韓文寶 梁震峰 蔣宏利 劉 靜

(河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，河北 遷安 064400)

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

劉玉潔教授治療冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄經(jīng)驗(yàn)

韓文寶 梁震峰 蔣宏利 劉 靜

(河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，河北 遷安 064400)

冠心??；冠狀動(dòng)脈再狹窄；支架；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉玉潔

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣一起統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈狹窄的主要手段之一，自從1986年Sigwart首次將其應(yīng)用于人類以來，支架植入術(shù)已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步并廣泛應(yīng)用于臨床。盡管和傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張相比，支架植入能明顯減少再狹窄的發(fā)生率，但并沒有完全消除狹窄，隨著支架的大量應(yīng)用，支架術(shù)后再狹窄問題受到了越來越多人的關(guān)注。劉玉潔教授為河北省第二、三批及全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆名中醫(yī)，全國200名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國家中醫(yī)藥管理局“十五”重點(diǎn)學(xué)科心血管科學(xué)科帶頭人。劉教授從醫(yī)數(shù)十年，遵《內(nèi)經(jīng)》，崇仲景，重傷寒，善用經(jīng)方治療心律失常、心絞痛、心力衰竭、圍絕經(jīng)期綜合征等各種疑難雜癥，在治療冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄方面也有獨(dú)到之處。我們有幸跟師隨診，體會(huì)頗多，茲將劉教授治療冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

冠心病屬中醫(yī)學(xué)胸痹范疇，有關(guān)其發(fā)病的原因及治療歷代醫(yī)籍論述頗多，胸痹的臨床表現(xiàn)描述最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五邪》“邪在心，則病心痛”，《素問·調(diào)經(jīng)論》“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”。漢·張仲景在《金匱要略》中正式提出胸痹的名稱，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，“胸痹不得臥，心痛徹背”(《金匱要略·胸痹心痛短氣篇脈證治》)，并將其病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證?！妒?jì)總錄·胸痹門》有“胸痹者，胸痹痛之類也……”的癥狀記載?！短交菝窈蛣┚址健肥占委煴静〉姆絼┥踟S，觀其制方，芳香、溫通、辛散之品常與益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽之品相互為用，標(biāo)本兼顧，豐富了胸痹的治療內(nèi)容?！栋Y因脈治·胸痛論》“岐骨之上作痛，乃為胸痛”，“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動(dòng)其心火，刑及肺金；或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中應(yīng)用血府逐瘀湯治療胸痹心痛。劉教授在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)認(rèn)為，支架術(shù)后再狹窄主要責(zé)之于痰和瘀，早期心氣虛弱，中期多陰血損傷，后期則陰陽氣血俱傷，以心氣受損為本，痰濕瘀血為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 辨證論治

2.1 氣虛血瘀型

主癥：心前區(qū)隱痛或刺痛，重者連及后背，伴有胸悶心悸，氣短乏力，夜寐欠安，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，或有瘀斑，脈沉細(xì)或沉澀。本病多于勞累發(fā)作，勞倦傷脾，脾虛轉(zhuǎn)輸時(shí)能，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)心脈，日久則氣陰兩虛，鼓動(dòng)無力，脈絡(luò)瘀阻所致。

治則：益氣化瘀通絡(luò)。

方藥：黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍藥、龍眼肉、山茱萸、黃精、丹參、雞血藤、三七粉、川楝子、延胡索。失眠多夢(mèng)者加酸棗仁、首烏藤、遠(yuǎn)志、石菖蒲；心煩者加用枳殼、梔子；陽虛氣郁、化熱傷陰者加用生脈散。

2.2 心血瘀阻型

主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜尤甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。多種病因均可導(dǎo)致血瘀，而血瘀必導(dǎo)致氣滯，氣滯血瘀又可造成經(jīng)脈阻塞不通而致。

治則：活血化瘀通絡(luò)。

方藥：當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、赤芍藥、柴胡、川芎、枳殼、川牛膝、丹參、血竭粉、甘草。心前區(qū)疼痛如刺者加川楝子、延胡索；血瘀氣滯、化熱傷陰者加麥門冬、生地黃；煩躁失眠者加炒酸棗仁、首烏藤；苔白膩者加瓜蔞、薤白。

2.3 痰阻心脈型

主癥：胸悶如窒而痛，其痛引左肩及背部，脘悶納呆，咳唾痰涎，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，脈弦滑。常因過食膏粱厚味，痰濁內(nèi)生，盤踞胸中，胸陽被擾，心陽受干，經(jīng)脈不通所致。

治則：祛痰通絡(luò)。

方藥：瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、砂仁、丹參、檀香、枳殼、蠶砂。頭昏重痛者加天麻、鉤藤；失眠者加合歡花、首烏藤；心冷者加干姜、附子；肺脾虛損導(dǎo)致元?dú)獠蛔阏呒佑帽Ｔ獪?/p>

3 臨證特點(diǎn)

3.1 調(diào)和氣血 本病病位在心，其與血脈密切相關(guān)。心氣是人的生命根本，心氣的推動(dòng)作用促使血液在脈管中正常的運(yùn)行。宗氣貫心脈以行氣血，走息道以行呼吸，氣的功能失常必然會(huì)影響到心臟的生理功能，心主血脈，又為血所養(yǎng)，血虛必然會(huì)導(dǎo)致心氣虛，正如《難經(jīng)·十四難》：“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)。”在治療心系疾病的過程中，劉教授注意調(diào)和氣血，臨證過程中多用人參、黃芪補(bǔ)心氣，當(dāng)歸、熟地黃、白芍藥等補(bǔ)心血，使氣有所依，血有所生。

3.2 養(yǎng)心安神 《素問》言：“得神者昌，失神者忘。”神在人體生命活動(dòng)中有非常重要的作用。心主神志，即心藏神，心主神志的生理功能正常，則精神振奮，神志清晰，思維敏捷，對(duì)外界反應(yīng)靈敏正常。如心主神志生理功能異常，一方面可以出現(xiàn)精神意識(shí)思維活動(dòng)的異常，如失眠、多夢(mèng)、神志不清、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡甚至昏迷、不醒人事；另一方面還可以影響其他臟腑，甚至危及生命。在臨床過程中，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者多易出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)等癥狀，因此劉教授在治療此病時(shí)多加酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、柏子仁等安神之品。

3.3 疏肝解郁 本病患者多病程日久，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津生痰。無論是氣滯或痰阻，均可致血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣虛瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為本病。正如明·徐用誠所言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也?！惫蕜⒔淌谠谶x方用藥過程中常用柴胡、白芍藥、郁金、合歡花等疏肝解郁理氣之品，每收奇效。

4 典型病例

付某，男，2012-10-01初診。主訴：胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作1年，加重1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)胸前區(qū)胸悶胸痛，伴氣短，汗出，無放射痛，無心悸，無喘息氣促，無惡心、嘔吐，持續(xù)不緩解。于我院診斷為急性下壁、右室后壁心肌梗死，經(jīng)溶栓、抗血小板聚集、抗血凝、降血脂等治療后癥狀緩解，后行冠脈造影術(shù)檢查，左冠狀動(dòng)脈主干(LM)(-)，前降支(LAD)近中段閉塞，左回旋支(LCX)遠(yuǎn)端80%～90%散在斑塊，右冠狀動(dòng)脈(RCA)近端70%狹窄。于LAD植入支架3枚，術(shù)后患者無胸悶、胸痛癥狀，規(guī)律口服冠心病二級(jí)預(yù)防藥物。1個(gè)月前勞累后出現(xiàn)胸悶、胸痛，持續(xù)約2～3min左右，含服硝酸甘油后緩解，無汗出，無放射痛，無惡心、嘔吐。現(xiàn)胸悶胸痛，氣短，夜寐欠安，精神欠佳，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈弦滑。心電圖提示竇性心律，V1～V5病理性Q波，T波倒置。血、尿、糞常規(guī)正常，鉀、鈉、氯、血糖、血脂均正常，拒絕再次行冠脈造影檢查。西醫(yī)診斷：冠心病支架術(shù)后。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，痰阻心脈證。治宜祛痰通絡(luò)。處方：瓜蔞10g，薤白10g，半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，砂仁6g，丹參30g，檀香3g，枳殼10g，川楝子6g，延胡索15g。日1劑，水煎取汁300mL，早、晚飯90min后溫服，共7劑。2012-10-08二診，胸悶、胸痛偶作，氣短，夜寐不安，精神欠佳納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈弦滑。上方加酸棗仁30g、首烏藤40g，養(yǎng)心安神。繼服7劑。2010-10-15三診，無胸悶胸痛，氣短明顯好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，夜寐安，二便調(diào)，納可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。予繼續(xù)予調(diào)和氣血、養(yǎng)心安神治療鞏固療效。隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

(本文編輯：石 康)

韓文寶(1972—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。從事心內(nèi)科臨床工作。

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2013-11-05)