陳欣然 嚴(yán)季瀾 李柳驥 胡 澤

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，北京 100029)

嚴(yán)季瀾教授治療克羅恩病驗(yàn)案1則

陳欣然 嚴(yán)季瀾△李柳驥1胡 澤2

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，北京 100029)

Crohn病;辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);嚴(yán)季瀾

嚴(yán)季瀾為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，國家級(jí)名老中醫(yī)孔光一教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作30余年，擅長治療心腦血管、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病。筆者有幸?guī)煆膰?yán)季瀾教授，發(fā)現(xiàn)其對(duì)克羅恩病的治療別具一格，療效甚好。茲將嚴(yán)季瀾教授治療克羅恩病辨證思維探討如下。

1 概 念

克羅恩病是一種病因未明的胃腸道慢性肉芽腫性疾患，多為節(jié)段性病變，好發(fā)于小腸末端及鄰近結(jié)腸，且可累及胃腸道多部位。如小腸病變常表現(xiàn)為間歇性腹痛，回腸末段病變常表現(xiàn)為腹瀉，結(jié)腸病變主要癥狀為便血[1]。臨床還可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝等腸外損害。1973年世界衛(wèi)生組織(WHO)將本病正式定名為克羅恩病。其病因至今尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳、感染、環(huán)境、免疫、飲食及精神心理因素等有關(guān)，且起病緩慢，病程較長，有終身復(fù)發(fā)傾向，是公認(rèn)的難治性疾病。本病在歐美多見，我國發(fā)病率不高[2]。中醫(yī)古代典籍中尚無某一病名與其完全對(duì)應(yīng)，但根據(jù)其證候表現(xiàn)可分屬于腹痛、泄瀉、積聚、腸癰、腸結(jié)、肛癰、肛瘺、血證、虛勞等范疇。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)不主張手術(shù)，認(rèn)為手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，而長期應(yīng)用西藥易產(chǎn)生依賴性，且毒副作用明顯。近年來，隨著診斷技術(shù)的提高，運(yùn)用中醫(yī)藥治療克羅恩病療效顯著，絕大部分患者可減少復(fù)發(fā)，延長緩解期，減輕激素不良反應(yīng)，減少激素用量或替代激素[3]。

嚴(yán)教授認(rèn)為，克羅恩病臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病程纏綿，病情變化多端，其病因病機(jī)非一證一候所能涵蓋，多屬虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜證候?，F(xiàn)將嚴(yán)教授臨床治愈克羅恩病1則整理如下，以供臨床治療參考。

2 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，25歲。2012-09-23初診。主訴:自覺右下腹硬如包塊，脹痛不適，拒按，喜溫，熱捂后或矢氣則舒，多腸鳴，伴有低熱、畏寒5d。近3個(gè)月消瘦明顯，神疲乏力，饑不欲食，納呆噯氣，偶或嘔吐，伴多發(fā)口瘡。大便質(zhì)黏臭穢，里急后重，小便黃，舌質(zhì)紅，舌尖多紅點(diǎn)，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。2012-03腸鏡檢查示:結(jié)腸克羅恩病。辨證:脾虛氣滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃。治則:健脾理氣，清熱化濕。予藿樸夏苓湯合芍藥湯加減。藥物組成:藿香10g，法半夏10g，茯苓15g，厚樸15g，白豆蔻6g，淡豆豉10g，白芍藥20g，黃連8 g，木香10g，炒檳榔15g，炒白術(shù)10g，延胡索15g，石菖蒲25g，焦神曲15g，蘆根15g，炙甘草10g。日1劑，水煎取汁250mL，早晚飯后分服，共4劑。并囑患者服藥期間忌食油膩、辛辣刺激性食物。2012-09-27二診，自訴服4劑藥后腹部包塊硬感較前略好轉(zhuǎn)，白天體溫保持正常，入夜后仍低熱(37.2℃)，食納見振，大便欠暢，質(zhì)黏臭穢，偶有血便夾黏液，小便黃，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈細(xì)弦。辨證:濕熱困脾，濕毒內(nèi)蘊(yùn)。治則:健脾化濕，清利濕熱。予藿樸夏苓湯合白頭翁湯加減。藥物組成:藿香10g，法半夏10g，茯苓15g，厚樸15g，白豆蔻6g，黃連10g，木香8 g，石菖蒲15g，焦神曲15g，白頭翁10g，秦皮10g，黃柏15g，蒼術(shù)6g，炒枳實(shí)15g，葛根15g，干姜6g。服用6劑后，空1 d不服藥，再服6劑，共12劑。2012-10-07三診，自覺腹中包塊變軟較舒適，偶或下午腹脹痛，或傍晚體溫略高(37 ℃)，食納略振，小便黃，大便前段成形但后段質(zhì)軟，口苦，偶發(fā)口瘡，舌苔黃有剝落，舌紅少津，脈細(xì)。辨證:濕毒內(nèi)蘊(yùn)，濕熱傷津。予前方去藿香，加蘆根15g、石斛10g、炒檳榔15g。共服12劑，服法同上。2012-10-21四診，低熱退，腹中舒，大便軟，納增，小便可，苔薄黃白，脈細(xì)弦。處方:前方去神曲、葛根、白頭翁，加白術(shù)6g、黨參10g。共服12劑，服法同上。2012-11-18五診，腹中舒，大便成形，納增，體質(zhì)量增加5kg，舌尖紅，舌苔薄黃膩、或剝落，脈細(xì)。辨證:脾胃氣虛，兼有濕熱傷津。前方去木香，易炒枳實(shí)為炒枳殼，加炒梔子6g。共服12劑，服法同上。調(diào)理月余，隨訪1年尚無復(fù)發(fā)。

3 討 論

嚴(yán)教授認(rèn)為，克羅恩病的成因與脾虛、濕盛最為密切。濕邪有內(nèi)外之分:外感之濕，實(shí)多虛少，祛邪外出為當(dāng)務(wù)之急，若貿(mào)然予以通導(dǎo)，恐傷正氣;脾胃內(nèi)傷，內(nèi)生痰濕之邪，虛實(shí)夾雜，若單純補(bǔ)益，則易閉門留寇。

本案為一病程較長的克羅恩病，初診時(shí)患者腹痛、泄瀉、低熱、消瘦，發(fā)病緩慢，病程較長，久之脾胃虛弱，氣血生化不足，故納呆消瘦，多屬虛證或虛實(shí)夾雜之證;腹痛喜溫，多屬虛寒證;腹痛拒按，按之痛甚者，又屬實(shí)證。病情復(fù)雜，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜。補(bǔ)虛唯恐助邪，瀉實(shí)又慮傷正。初診嚴(yán)教授診斷為脾虛氣滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃之證。首選藿樸夏苓湯加味以解表化濕，健脾利水，調(diào)暢氣機(jī)，疏中寓補(bǔ);合芍藥湯加減以清熱涼血，除濕導(dǎo)滯。方中藿香、淡豆豉芳化宣透以解表化濕，使陽不內(nèi)郁;厚樸、法半夏、白術(shù)共奏運(yùn)脾燥濕之能，使脾能運(yùn)化水濕，不為濕邪所困。檳榔既可散寒調(diào)氣，又可下氣利水于大便，茯苓健脾利濕于小便，二藥通過通利二便使水道通暢，則濕有去路。黃連苦寒，厚腸止瀉，清熱燥濕解毒。患者食欲不振，故加神曲健脾開胃，消積化食。腹痛拒按，故施以白芍藥斂陰和營，伍用炙甘草，共奏緩急止痛之用;兼見排便不暢，矢氣頻繁，所謂“不通則痛”、“調(diào)氣則后重自除”，氣郁濕熱必然影響腸腑通降，故結(jié)合木香、延胡索、枳實(shí)、檳榔等行氣之品，理氣導(dǎo)滯，通利大腸，使邪有出路，達(dá)到祛邪安正的目的。此即因勢利導(dǎo)，“通因通用”的原則。

二診患者訴腹中脹痛緩解，脾氣運(yùn)食納振，而濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道之證未除，故大便黃褐而臭，偶或夾有黏液，遂用藿樸夏苓湯合白頭翁湯加味投治，以奏清熱解毒化濕、涼血止痢、行氣化瘀之功。白頭翁苦寒，入血分，清胃腸濕熱及血分熱毒;秦皮苦寒而澀，與白頭翁合用，一斂一散，共奏清熱解毒、消壅導(dǎo)滯之功;黃連、黃柏清熱涼血燥濕，厚腸止瀉;干姜和胃降逆;蒼術(shù)燥濕醒脾，健脾益氣;入夜身熱甚故加葛根15g，與方中藿香共解表證之熱。三診表證已除，考慮到患者久病耗傷陰血，故去藿香，加蘆根、石斛、檳榔以清腸道濕熱，恢復(fù)脾胃之陰。四診時(shí)患者諸癥緩解，處以上方去神曲、葛根、白頭翁，加白術(shù)6g、黨參10g，以復(fù)脾胃運(yùn)化之權(quán)，諸藥合奏健脾祛濕、調(diào)補(bǔ)中焦之功。五診考慮到病癥均除，為維持緩解及預(yù)防復(fù)發(fā)，處方繼服但去木香之燥，易炒枳實(shí)為炒枳殼，理氣化瘀止痛，加炒梔子清熱利濕，以制濕郁化熱。效不更方，原方調(diào)理月余，諸癥基本消失。偶因飲食不潔誘發(fā)，守方調(diào)理即愈。

小結(jié)克羅恩病臨證情況多變，易漏診誤治，嚴(yán)教授治療該病強(qiáng)調(diào)整體觀念，結(jié)合全身及局部癥狀，準(zhǔn)確判斷病情，辨證施治，制訂適合患者的個(gè)體化治療方案。本案診療過程中，嚴(yán)教授從患者的實(shí)際情況出發(fā)，合溫、清、補(bǔ)、消四法于一方，補(bǔ)而不留邪，清而不傷正。諸藥相合，相輔相成，諸法詳備，藥證相應(yīng)，所立之方，似甚龐雜，仔細(xì)分析，均有法度，恰如其分，故諸癥悉除。體現(xiàn)了嚴(yán)教授注重實(shí)情、辨證周密、用藥精確、組方嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘L(fēng)格。

[1] 巫協(xié)寧，周怡和，朱國清，等.克羅恩病的治療策略[J].中華消化雜志，2005，25(5):296-298.

[2] 何家鳴，陳延.克羅恩病的中醫(yī)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40(4):141-144.

[3] 陳洪林，閆偉，查勤芳.克羅恩病中醫(yī)治療特色與優(yōu)勢[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15(2):16-17.

(本文編輯：李珊珊)

陳欣然(1987—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)臨床文獻(xiàn)研究。

R574.053.1

B

1002-2619(2014)07-0972-02

2013-09-11)

△ 通訊作者：北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)人文系，北京 100029

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)人文系，北京 100029

2 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸一科，河北 唐山 063000