楊立明 宋立鋒 李 煒

(河北省新樂市中醫(yī)院骨科，河北 新樂 050700)

小切口治療拇外翻136例臨床觀察

楊立明 宋立鋒 李 煒

(河北省新樂市中醫(yī)院骨科，河北 新樂 050700)

拇外翻；中醫(yī)骨傷科手術(shù)

拇外翻是骨科常見病、多發(fā)病，拇外翻常呈對(duì)稱性，好發(fā)于成年人，女性多于男性，手術(shù)治療是臨床的主要療法。我們從中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院學(xué)習(xí)小切口治療拇外翻后，自2005年至2010-10共治療拇外翻136例，治療體會(huì)及結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部136例均為河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院

骨科住院患者。本組136例，男24例，女112例；年齡最大58歲，最小29歲；合并拇囊炎136例，錘狀趾26例，胼胝者18例；左足80例，右足56例；通過站立位的正位X線片上二等分骨干畫出拇外翻角(HVA)及第1、2跖骨間夾角(IMA)，HVA 28°～48°，IMA 16°～22°。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)》[1]中拇外翻的診斷和標(biāo)準(zhǔn)，且均行X線片檢查診斷，包括站立位足的正位及側(cè)位片，非站立位的側(cè)斜位及籽骨軸位片。

1.3 手術(shù)方法 患者入手術(shù)室，取仰臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒，局部麻醉后，鋪無菌單，手術(shù)分部進(jìn)行?？v切口起自第1趾蹼背面近端2mm處，在第1、2跖骨頭間向近側(cè)延伸約2cm，松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，以拇趾不費(fèi)力扶正為標(biāo)準(zhǔn)，再于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)順皮紋切1～2cm弧形小切口，直達(dá)骨質(zhì)，用手外科骨膜剝離器剝離骨膜，用手外科骨鑿將骨贅鑿取并用止血鉗取出，再用小骨銼銼平第1跖骨頭不使其有棱角，用磨鉆(鉆頭為3～4.5mm)在第1跖骨頭基底部從內(nèi)向外做橫斷或楔形截骨，截?cái)嗪髮Ⅴ殴沁h(yuǎn)端由內(nèi)向外推移約一骨皮質(zhì)，截骨處無需做內(nèi)固定，并使截骨遠(yuǎn)端不向背側(cè)移位，同時(shí)整復(fù)脫位的跖趾關(guān)節(jié)，并理順拇伸肌腱。術(shù)中C形臂透視見拇趾形態(tài)正常后沖洗，清點(diǎn)紗布器械無誤后全層縫合1～2針。第1、2趾間放直徑約為2cm長的圓柱狀繃帶卷，無菌敷料包扎，將拇趾固定在內(nèi)翻5°～10°，通過踝關(guān)節(jié)的“8”字加壓包扎，使拇趾維持在內(nèi)翻位。術(shù)后穿硬底、前開口的矯形鞋。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療1 d，術(shù)后第2d可下地活動(dòng)，行足踝部功能鍛煉，6周左右達(dá)臨床愈合后去除外固定。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):HVA<20°，IMA<10°，疼痛消失，畸形矯正，足蹬地有力；良:HVA 20°～25°，IMA 10°～12°，疼痛、畸形癥狀有改善；差:HVA>25°，IMA>12°，疼痛、畸形改善不明顯[2]。

2 結(jié) 果

本組136例，隨訪12～27個(gè)月，隨訪96例，其中優(yōu)60例(62.5%)，良27例(28.1%)，差9例(9.4%)，優(yōu)良率90.6%。

3 討 論

正常情況下足拇趾存在HVA 15°，IMA 5°～9°，超過此范圍即為拇外翻，故據(jù)此可將拇外翻分為3種：輕度畸形(15°40°，IMA>18 °)[2]，其主要病因包括穿高跟尖頭鞋刺激、遺傳因素及各種炎癥刺激。臨床上被推薦用于拇外翻治療的手術(shù)有130多種，都主要包括去除骨贅、切除滑囊、切斷或移位肌腱、切除籽骨、部分或全部切除第1跖骨頭、切除第1趾骨近端等[3]。傳統(tǒng)手術(shù)方式切口大，一般須用鋼針和石膏予以內(nèi)、外固定，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，花費(fèi)高，而且復(fù)發(fā)率較高，合并癥較多，痛苦大。小切口治療拇外翻在美國等西方國家早已被許多手足外科醫(yī)師所推薦。中國中醫(yī)研究院骨傷科研究所主任醫(yī)師、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院矯形骨科主任及創(chuàng)傷二科主任溫建民教授等在總結(jié)國內(nèi)外治療拇外翻經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中西醫(yī)所長，從1984年開始率先采用小切口治療拇外翻，開創(chuàng)了小切口截骨與手法治療拇外翻的新方法，取得了良好效果[4]，2002年榮獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。我們有幸在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院學(xué)習(xí)并借鑒前輩的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用小切口治療拇外翻，截骨后不做內(nèi)固定僅用“8”字繃帶加壓包扎并能早期下地，打破了傳統(tǒng)截骨內(nèi)固定的手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，花費(fèi)低，亦深受廣大患者歡迎。

小切口手術(shù)應(yīng)用恰當(dāng)方能取得最佳效果，臨床中應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①術(shù)中要保留拇收肌止點(diǎn)，內(nèi)移籽骨聯(lián)合結(jié)構(gòu)，對(duì)維持前足橫弓穩(wěn)定起重要作用。對(duì)于拇外翻畸形嚴(yán)重患者，術(shù)中可只松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，使遠(yuǎn)端跖骨塊易于外移，以矯正畸形即可。②術(shù)中第2個(gè)切口操作時(shí)應(yīng)緊貼骨質(zhì)分離關(guān)節(jié)囊，但并不需要切除多余的拇囊，因?yàn)楹笃谀赐夥C正后拇囊會(huì)逐漸恢復(fù)正常，所以術(shù)中不必切除多余的拇囊，去除跖骨骨贅時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，不要傷及跖骨關(guān)節(jié)面，防止術(shù)后發(fā)生第1跖趾關(guān)節(jié)炎及半脫位。③輕中度拇外翻水平面截骨線與第1跖骨軸線夾角為10°～15°、矢狀面截骨線與第1跖骨軸線夾角為5°～10°為宜，重度拇外翻截骨角度前者為15°～20°，后者為10°～15°為宜，截骨要一氣呵成，避免加寬截骨線。二維截骨可使截骨端更穩(wěn)定，在把跖骨頭向外推移的過程中又使拇外翻患者拇趾不平衡的弓弦樣受力在肌肉力量的牽拉下盡量恢復(fù)到平衡的直線狀態(tài)。第一、二趾蹼間分趾墊的應(yīng)用、“8”字繃帶及粘膏外固定的彈性固定新方法均體現(xiàn)了筋束骨、筋骨并重理論，體現(xiàn)了動(dòng)靜結(jié)合的原則，有利于患者早日康復(fù)。④手術(shù)應(yīng)循序漸進(jìn)，學(xué)會(huì)用鉆，先熟悉掌握削磨骨贅，再做截骨；持鉆要穩(wěn)，避免鉆頭折斷。⑤整復(fù)時(shí)應(yīng)將截骨遠(yuǎn)端、拇長短伸屈肌、關(guān)節(jié)囊、外展拇肌等聯(lián)合結(jié)構(gòu)通過手法向外推移，糾正跖趾關(guān)節(jié)脫位和第1跖骨內(nèi)收畸形，并使籽骨盡量向內(nèi)側(cè)復(fù)位，糾正畸形，盡可能恢復(fù)前足橫弓的高度和籽骨的功能，可有效地預(yù)防轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生，整復(fù)手法要準(zhǔn)確，力量要適中，防止矯枉過正或不足。⑥對(duì)于中重度拇外翻局部軟組織緊張者，術(shù)前可先用活血化瘀中藥消腫止痛，并行足趾功能鍛煉，待局部軟組織較有彈性以后再手術(shù)，對(duì)重度拇外翻患者不必強(qiáng)行矯正到正常角度，關(guān)鍵是患者的癥狀改善即可。⑦要重視術(shù)后門診復(fù)查，包扎與固定非常重要，必須使拇趾保持在拇內(nèi)翻位，一般術(shù)后3～5d打開換藥，重新包扎固定，術(shù)后2周內(nèi)拍X線片，若拇趾形態(tài)異常還可手法矯正，并根據(jù)中醫(yī)“筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合”原則，開始早期功能鍛煉。走路要有正確的姿勢(shì)，全足著地，若拇趾不著地行走，易導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生。以后每周復(fù)查1次，調(diào)整趾間夾墊的大小。術(shù)后6周拍X線片骨折愈合后去除矯形鞋，術(shù)后規(guī)范的康復(fù)鍛煉，很大程度決定手術(shù)效果[5]。⑧嚴(yán)重糖尿病、急性感染性疾病、嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)融合癥、嚴(yán)重神經(jīng)損傷、腦血管意外等均是小切口療法的禁忌證。

本研究結(jié)果顯示，采用小切口治療拇外翻臨床療效顯著，優(yōu)點(diǎn)是不用腰麻，不用止血帶，切口小，不用內(nèi)固定，不打石膏，術(shù)后能早期下地，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作方便、費(fèi)用低、疼痛小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，適合基層推廣。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：902.

[2] 陸裙樸，胥少汀，葛寶豐，等．實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：1097-1098．

[3] 韓祖斌，李承球.拇外翻矯正的手術(shù)方法選擇[J].中華外科雜志，1993，31(11):692-694.

[4] 溫建民，張連仁，翁春華，等.小切口翻修術(shù)治療拇外翻術(shù)后復(fù)發(fā)畸形[J].中華骨科雜志，2001，21(3):143-144.

[5] 溫建民，孫衛(wèi)東．“骨離縫、筋出槽”對(duì)拇外翻診療的指導(dǎo)意義[J].中醫(yī)雜志，2007，48(10)：877-878．

(本文編輯：石 康)

楊立明(1974—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事骨科臨床工作。

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1002-2619(2014)07-1115-03

2013-12-31)