徐建華，李青文

(1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 寧波 315040;2.沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院)

肝腎聯(lián)合移植術(shù)用于治療終末期肝病合并腎功能衰竭已在全世界范圍內(nèi)取得良好的移植物生存及受者預(yù)后效果［1］。終末期肝腎疾病患者常因低蛋白血癥而出現(xiàn)大量胸、腹水，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力下降、疲乏無力及消瘦，臨床上改善這類患者的營養(yǎng)狀況和提高其血漿白蛋白濃度一直是困擾醫(yī)護(hù)人員的難題［2］。同時(shí)，肝腎聯(lián)合移植手術(shù)創(chuàng)傷及其引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后的排斥反應(yīng)等，給術(shù)后的護(hù)理工作帶來極大的挑戰(zhàn)。2012年11 月本院收治1例肝腎聯(lián)合移植術(shù)合并低蛋白血癥患者，經(jīng)對(duì)癥護(hù)理后轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女性，44 歲，個(gè)體戶，乙肝肝硬化8年，局灶增生性IgA 腎病4年，肝癌根治術(shù)后4年，復(fù)發(fā)1年，期間間斷行介入治療2 次，患者于2012年11 月3 日再次入院，11 月5 日在全麻下行同種異體肝腎聯(lián)合移植術(shù)，歷時(shí)12 h 39 min，手術(shù)過程順利，于19:00 時(shí)送至重癥監(jiān)護(hù)病房。患者術(shù)前血清白蛋白32.0 g/L，術(shù)后第2 天只有25.1 g/L，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，抗炎、改善微循環(huán)、護(hù)肝、抗排異、輸注人血白蛋白，和高蛋白飲食等綜合治療，11 月17 日的血清白蛋白44.5 g/L，術(shù)后25 d 康復(fù)出院，共住院27 d。出院后每月隨訪1 次，檢查患者的血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能，以及FK506 的血藥濃度。目前，患者健康狀況良好，移植肝和移植腎功能正常。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防感染 患者經(jīng)歷了12 h 39 min 的肝腎聯(lián)合移植手術(shù)，術(shù)中共出血2 000 ml，白蛋白最低至25.1 g/L，加上免疫抑制劑的使用，患者免疫力低下，極易發(fā)生感染［3］?；颊呤中g(shù)后送入單間層流病房，之前采用2 g/m3過氧乙酸自然熏蒸法消毒病室空氣［4］。在患者入室后，采用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒空氣，3 次/日，每次30 min。每班用500 mg/L 的含氯消毒液擦拭操作臺(tái)、床檔、墻面、地面、門把手等，每日更換患者的被服、毛巾、餐具等，并打包高壓滅菌。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室前需做好手衛(wèi)生，更換無菌隔離衣，換上病室專用拖鞋，佩戴帽子和口罩之后才能進(jìn)入。患者用3%NaHCO3漱口，3 次/日，使口腔處于堿性環(huán)境，抑制白色念珠菌的生長和繁殖，以降低口腔異味、牙齦出血、口腔潰瘍的發(fā)生率［5］，每日送檢咽拭子培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。

2.2 輸注人血白蛋白的護(hù)理 該患者患乙肝肝硬化8年，術(shù)前血清白蛋白32.0 g/L，術(shù)后最低至25.1 g/L，我院采取靜脈輸注人血白蛋白和食用高蛋白食物聯(lián)合補(bǔ)充蛋白質(zhì)的方法，達(dá)到改善患者低蛋白血癥的目的。在輸注人血白蛋白前先靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)劑及用葡萄糖作為溶劑的保肝藥，不僅能明顯改善患者的血漿白蛋白水平，對(duì)改善肝硬化患者總的營養(yǎng)狀況亦有顯著的臨床意義［6］。輸注白蛋白時(shí)，開始緩慢滴注，15 min 之后，根據(jù)患者的反應(yīng)情況，加快白蛋白的輸液速度，最快速度不能超過2 ml/min。據(jù)報(bào)道［7－8］每給予10 g白蛋白，1 h 后約有174 ml 液體或2～5 h 后約有300～500 ml 的液體進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)，極易產(chǎn)生左心衰。輸注白蛋白時(shí)，密切觀察患者的生命體征變化，記錄患者的尿量。在術(shù)后第2 天及第4 天，在輸注白蛋白后均給予20 mg 速尿做利尿處理。

2.3 飲食護(hù)理 患者在術(shù)后第3 天開始給予小劑量的5%葡萄糖氯化鈉20 ml/h 緩慢滴注，患者沒有發(fā)生腹瀉等不適，第4 天改為經(jīng)口進(jìn)食，給予我院自制的高熱高蛋白混合奶，鼓勵(lì)少量多餐，保證每日蛋白質(zhì)攝入量在100 g 以上，達(dá)到機(jī)體營養(yǎng)需要量，有利于提高血漿白蛋白和總蛋白濃度［9］。之后逐步過度到正常飲食，以低糖、低脂肪、高維生素和適量的優(yōu)質(zhì)蛋白(動(dòng)物蛋白)為原則。少食多餐，以細(xì)軟易消化、少纖維、少刺激的軟食或半流質(zhì)飲食為主，比如大米粥、韭菜豬肝湯等。

2.4 皮膚護(hù)理 該患者由于長期受疾病折磨，白蛋白偏低，并且經(jīng)歷了長達(dá)12 h 肝腎聯(lián)合移植手術(shù)，全身皮膚暗淡無光，干燥明顯。在手術(shù)時(shí)予以彈力繃帶捆綁雙下肢，增加回心血量，預(yù)防下肢靜脈血栓，同時(shí)在骶尾部、雙足跟及雙肘部使用泡沫貼以保護(hù)皮膚?；夭》亢笞⒁庾龊没颊叩谋Ｅぷ鳎瑓f(xié)助患者穿著寬松柔軟的棉質(zhì)服，每日早晚兩次用溫開水擦身，之后用大寶SOD 蜜涂抹四肢，保持皮膚濕潤。對(duì)皮膚壓紅處用塞夫潤輕輕涂抹，禁止用力按摩，若皮膚輕度發(fā)紅，這提示皮下組織已經(jīng)存在循環(huán)障礙，用力摩擦將會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步惡化［10］?；颊咴谧≡浩陂g，減少有創(chuàng)操作，盡量從動(dòng)脈置管中抽取化驗(yàn)標(biāo)本。避免長時(shí)間使用便盆，及時(shí)清理更換床單及病號(hào)服，保持肛周皮膚清潔干燥，預(yù)防失禁性皮炎和壓瘡的發(fā)生。

2.5 心理護(hù)理 該患者原本定于11 月4 日手術(shù)，由于供體原因，不得不暫停手術(shù)，給患者造成了給予希望之后又失望的悲傷心理。手術(shù)于11 月5日順利進(jìn)行，11 月6 日為術(shù)后第1 天，由于身體虛弱及傷口疼痛，患者的情緒比較低落，根據(jù)患者的情況，護(hù)理人員給予針對(duì)性的心理安慰，使患者明白心理因素對(duì)疾病康復(fù)的促進(jìn)作用，同時(shí)鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，提高康復(fù)的自信心。另外，通過智能手機(jī)與家屬視頻聊天，通過家屬的安慰和鼓勵(lì)增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。另外，鼓勵(lì)患者聽音樂、觀看電視劇等，緩解了患者住院期間的孤單與寂寞。

3 出院指導(dǎo)

3.1 藥物和飲食指導(dǎo) 按時(shí)按量服用抗排異藥，無擅自停藥和更改劑量。服藥期間，定期監(jiān)測(cè)血壓變化。要復(fù)查當(dāng)天先抽取血藥濃度標(biāo)本之后，才可以服藥。鼓勵(lì)患者少量多餐，以高維生素、低糖、低脂肪和適量的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，忌用提高免疫功能食物，如:白木耳、黑木耳、人參等;避免食用熏、腌、醬制品;多吃魚、奶制品、骨頭湯和新鮮的蔬菜、水果。

3.2 定期門診隨診 出院后每月復(fù)查一次，檢查患者的血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能，以及FK506 的血藥濃度等。

3.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 出院后可在家人陪同下進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng);活動(dòng)量以輕微出汗，不感覺勞累為宜;活動(dòng)時(shí)間開始以20～30 min 為宜，之后可以慢慢增加到45～60 min，盡量不要去人多的公共場(chǎng)所。

4 小結(jié)

肝腎聯(lián)合移植術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、時(shí)間長可導(dǎo)致機(jī)體生理、心理、生物化學(xué)及血液動(dòng)力學(xué)方面的改變，術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響患者的恢復(fù)和預(yù)后［11］。而肝腎移植術(shù)后患者低蛋白血癥嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，因此，人血白蛋白的有效輸注及合理的飲食干預(yù)，對(duì)提高患者血清白蛋白及機(jī)體的康復(fù)起到了至關(guān)重要的作用。

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