紀(jì) 軍，何勝虎，徐日新，陳 述，劉曉東

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 揚州，225001)

患者，男，69歲，因“胸骨后疼痛半年，加重1周”入院。其癥狀多于活動時發(fā)作，每次3～5 min，休息后緩解，近1周來癥狀加重，含服硝酸甘油后能緩解，發(fā)作時伴出汗，無黑目蒙、暈厥發(fā)作。既往有高血壓、糖尿病病史，有直腸腺瘤手術(shù)。入院時查體：神志清，精神好，血壓130/80 mmHg，心室率75次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，雙下肢不腫；超聲心動圖示: LV47 mm，EF56%。全胸片示兩肺紋理增多，肌鈣蛋白0.2 ng/mL，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病3級、2型糖尿病。入院后予氯吡格雷、阿司匹林常規(guī)劑量口服，于當(dāng)日下午行冠脈造影檢查，結(jié)果示無保護(hù)左主干病變，末端鈣化伴95%狹窄，前降支開口鈣化伴95%狹窄，中段肌橋，收縮期壓縮30%～40%，回旋支開口95%狹窄，右冠中段80%狹窄。SYNTAX評分36分，故建議首選外科搭橋，手術(shù)后患者安返病房。患者回病房后約半小時突發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)性加重，伴大汗，給予吸氧、硝酸甘油0.5 mg/h靜脈泵入、嗎啡等處理，約5 min左右，患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示血壓57/39 mmHg，竇性心律，心室率50次/min，急查心電圖示竇性心動過緩，avR、V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，考慮前降支開口急性閉塞可能，立即與家屬溝通，簽署知情同意書后送導(dǎo)管室，行臨時起搏器及IABP植入，復(fù)查冠脈造影，結(jié)果左主干、前降支、回旋支病變?nèi)缜?，無明顯變化，且遠(yuǎn)端血流TIMI3級，結(jié)合病情，于分叉病變處植入雙支架，采取culotte術(shù)式。患者術(shù)后心絞痛癥狀消失，心電監(jiān)護(hù)示：血壓100/70 mmHg，血氧飽和度99%，心室率70次/min，復(fù)查心電圖示提高的ST段回落，第2天復(fù)查肌鈣蛋白示18.3 ng/mL，繼續(xù)給予抗凝、抗血小板等治療，1周后患者出院。

討論：冠狀動脈分叉病變(BCL) 的發(fā)病率約為30%，占所有冠脈介入治療的15%～16%。分叉病變的介入治療具有手術(shù)成功率低及再狹窄率高的特點，術(shù)中因分支急性閉塞而發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生率也較高，所以中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012及2011年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南均將左主干病變及分叉病變列為介入治療的Ⅱb類適應(yīng)證，建議首選外科搭橋(CABG)手術(shù)(ⅠA類適應(yīng)氧化劑)。

對左主干及分叉病變患者進(jìn)行科學(xué)合理的危險評分，對確定患者采取何種手術(shù)方式(CABG還是PCI)及預(yù)測患者M(jìn)ACE事件的發(fā)生及其重要。目前比較常用的是SYNTAX評分系統(tǒng)。SYNTAX評分按照分?jǐn)?shù)的高低分為低危組(0～22分)，中危組(23～32分)，高危組(≥33分)。SYNTAX積分可以獨立預(yù)測MACE事件的風(fēng)險，是MACE事件的獨立預(yù)測因子。

本例患者入院后行冠脈造影提示為左主干末端累及前降支及回旋支開口的三分叉病變，SYNTAX評分36分，故建議患者行CABG術(shù)，治療方案選擇正確，但術(shù)后半小時患者病情突發(fā)變化，分析原因主要是對患者病情的評估及與預(yù)防措施不到位。首先，患者為不穩(wěn)定型心絞痛，入院后應(yīng)給予氯吡格雷及阿司匹林負(fù)荷量，以快速抑制血小板功能，本例患者術(shù)前未給予負(fù)荷量氯吡格雷及阿司匹林。其次，造影劑對冠脈內(nèi)膜的直接物理刺激可能會造成內(nèi)膜不穩(wěn)定小斑塊的脫落，導(dǎo)致血管急性閉塞，本例患者因為是左主干及前三叉病變，為充分暴露病變，采取了多體位、多角度的造影，造影劑用量偏大，可能是導(dǎo)致病情變化的原因之一。最后，患者造影結(jié)束明確為冠脈閉塞、急性血栓的高危患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)及時給予替羅非班、低分子肝素等充分抗凝、抗血小板治療，防止急性血栓形成，本例患者術(shù)后未給予充分抗凝治療，也是導(dǎo)致病情突發(fā)變化的原因之一。