高 翔，張 京，王克俊，朱俊強(qiáng)

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 普外科，江蘇 常州，213003)

胃腸道間質(zhì)瘤(GISTs)是一類有多向分化潛能的原始間質(zhì)干細(xì)胞及潛在惡性生物學(xué)行為的腫瘤[1]。GISTs對放療和化療均不敏感，手術(shù)切除是其首選的治療方法。由于GISTs很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)中無需大范圍清掃淋巴結(jié)，僅對瘤體局部切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡成為治療胃間質(zhì)瘤的主要方法，但腹腔鏡手術(shù)存在定位困難及切除范圍難以把握等缺點(diǎn)。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡(即雙鏡聯(lián)合) 有其獨(dú)特的優(yōu)勢。本科對2008年3月—2013年12月收治的20例胃間質(zhì)瘤患者行雙鏡聯(lián)合切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年3月—2013年12月常州市第二人民醫(yī)院普外科住院治療的20例胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)患者。其中男8例，女12例；年齡35～62歲，平均48.2歲；病程0.5～6個月，平均3.8 個月。胃間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。首發(fā)癥狀為嘔血3例(9.1%)，腹部不適或腹部腫塊8例(24.2%)，間隙性黑便10例(30.3%),無明顯癥狀者12例(36.4%)。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 腫瘤直徑小于5 cm; ② 單發(fā); ③ 術(shù)前經(jīng)CT等檢查無腹腔臟器轉(zhuǎn)移; ④ 腫瘤位于胃體部，距離幽門口或賁門口大于3 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前診斷方法：本組患者均行胃鏡檢查，手術(shù)前內(nèi)鏡病理活檢確診為胃間質(zhì)瘤6例，其他病理結(jié)果為黏膜慢性炎癥。20例患者均行上腹部增強(qiáng)CT檢查，均發(fā)現(xiàn)胃部疑似類圓形包塊，考慮為胃間質(zhì)瘤。

1.2.2 治療方法：本組患者均行手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定是否行甲磺酸伊馬替尼治療(對于惡性程度在中等以上的胃間質(zhì)瘤建議術(shù)后行甲磺酸伊馬替尼治療)。具體手術(shù)方式為腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)。患者仰臥位下全麻，呈“大”字形，氣腹維持在13 mmHg。穿刺孔( Trocar)安置: ① 觀察孔：臍下緣置入10 mm Trocar，進(jìn)30°腹腔鏡頭; ② 主操作孔：肋緣下3 cm左鎖骨中線處置入12 mm Trocar; ③ 輔助操作孔1：左腹直肌外緣平臍處置入5 mm Trocar; ④ 輔助操作孔2：劍突下5 cm、偏左側(cè)1 cm處置入5 mmTrocar; 從患者鼻腔插入胃鏡，并根據(jù)術(shù)前胃鏡資料對腫瘤進(jìn)行定位，胃鏡操作者和腹腔鏡術(shù)者在胃腔內(nèi)外相互配合，術(shù)者根據(jù)胃鏡定位，于腫瘤外漿膜面縫合一針牽引定位腫瘤。胃底部及胃體部腫瘤在胃鏡引導(dǎo)下，將腫瘤縫吊提起，再用切割縫合器行胃體楔形切除。對胃竇部靠近幽門管的腫瘤，可用超聲刀距腫瘤邊緣約1 cm處繞病灶環(huán)切1周，然后在腹腔鏡下手工縫合胃壁切口。再次放入胃鏡觀察胃壁閉合處有無出血，向腹腔內(nèi)注入無菌生理鹽水，將胃壁閉合處置于液面以下，待胃充氣膨脹后觀察有無氣泡漏出，若有氣泡漏出則說明胃壁閉合不全，需再次閉合或縫合。取上腹部正中切口取出腫瘤組織。

1.2.3 手術(shù)后處理：常規(guī)行胃腸減壓，預(yù)防性使用抗生素2～3 d，肛門排氣后，拔除胃管，并逐漸過度到正常飲食。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

20例標(biāo)本中，極低惡性程度8例，低度惡性程度9例，中等惡性程度3例。具體部位：胃前壁13例(65%)，胃小彎側(cè)2例(10%)，胃大彎側(cè)5例(25%)。漿膜下胃間質(zhì)瘤11例(55%)，均呈外生性生長，凸向腹腔；黏膜下胃間質(zhì)瘤9例(45%)，均呈內(nèi)生性生長，凸向胃腔；免疫組織化學(xué)分析結(jié)果顯示，CD117陽性17例(85%)，CD34陽性15例(75%)。

2.2 治療及隨訪結(jié)果

本組患者手術(shù)方式均為腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除胃間質(zhì)瘤。腹壁手術(shù)切口長約4～6 cm，平均5.3 cm; 術(shù)中出血量70～200 mL，平均出血量100.5 mL; 手術(shù)時間40～90 min，平均手術(shù)時間75 min; 住院時間5～9 d，平均住院時間6.8 d; 無死亡病例。本組患者通過信函、電話及門診定期復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，共隨訪患者19例，隨訪率為95%。隨訪時間3～24個月，平均為16.5個月。20例患者中，3例術(shù)后服用甲磺酸伊馬替尼(400 mg/d)治療3～12個月，隨訪期間無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。其余隨訪患者亦均未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

Mazur等[2]通過電鏡和免疫組織化學(xué)法于1983年發(fā)現(xiàn)并首先提出了GISTs這一概念。GISTs是起源于中胚層組織的間葉性腫瘤，不同于典型的平滑肌瘤和神經(jīng)源性腫瘤，可發(fā)生在食道至肛門的任何部位，60%～70%的GISTs發(fā)生于胃[3]。胃間質(zhì)瘤無明顯特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者在腫瘤明顯增大后才會出現(xiàn)上腹部不適、消化道出血、腹部包塊等癥狀。胃間質(zhì)瘤的診斷主要依靠上消化道鋇餐、胃鏡、超聲內(nèi)鏡、CT等檢查，特別是超聲內(nèi)鏡對胃間質(zhì)瘤的診斷價值更高，CD117和CD34陽性是診斷胃間質(zhì)瘤最有價值的依據(jù)[4]。

因胃間質(zhì)瘤對放、化療均不敏感，臨床治療主要以手術(shù)為主[5-8]。目前認(rèn)為擴(kuò)大手術(shù)范圍加淋巴結(jié)清掃等對預(yù)后并無影響，故局部完整的切除腫瘤是最有效的治療方法[9]。這就為微創(chuàng)手術(shù)治療的切入提供了條件。

已有文獻(xiàn)[10-14]報道，腹腔鏡下行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)是安全、可行的，且術(shù)后住院時間短，相比開腹手術(shù)有明顯優(yōu)勢。由于腹腔鏡具有缺乏“觸覺感知反饋”，對微小病灶定位困難等缺點(diǎn)。

雙鏡聯(lián)合行胃間質(zhì)瘤切除手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn): ① 術(shù)中定位準(zhǔn)確，有效彌補(bǔ)腹腔鏡難以探及微小病灶的不足; ② 術(shù)中使用腹腔鏡及胃鏡分別從胃壁兩側(cè)觀察胃壁切緣是否滿足要求，確保良好的切緣; ③ 術(shù)中用胃鏡及腹腔鏡檢查胃內(nèi)外創(chuàng)面有無出血，并能通過胃鏡檢查胃腔有無狹窄等，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生; ④ 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但是雙鏡聯(lián)合并不適合所有的胃間質(zhì)瘤，對于距離賁門或幽門較近的間質(zhì)瘤，則根據(jù)手術(shù)中探查情況決定，不宜勉強(qiáng)行胃楔形切除，可考慮行胃部分切除[15]。

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