谷軍

【摘要】目的 探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血圍手術(shù)期并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系及相應(yīng)的治療措施。方法 以患者出院后6個(gè)月的GOS評分為預(yù)后評價(jià)指標(biāo)，應(yīng)用Logistic回歸模型對125例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者與預(yù)后相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行分析。結(jié)果 手術(shù)治療（夾閉或栓塞）125例患者，圍手術(shù)期并發(fā)癥中的顱內(nèi)再次出血（P=0.000）、癥狀性腦血管痙攣（P=0.001）和腦積水（P=0.035）是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 顱內(nèi)再次出血、癥狀性腦血管痙攣和腦積水是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極防治，有助于改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；手術(shù)中并發(fā)癥；預(yù)后

【中圖分類號】R9145 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0088-01

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）的圍手術(shù)期并發(fā)癥可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和一般的內(nèi)科并發(fā)癥，總體發(fā)病率為30～70%[1]。通過分析aSAH圍手術(shù)期并發(fā)癥與其預(yù)后的關(guān)系，探討aSAH預(yù)后的獨(dú)立因素及相應(yīng)的治療措施，進(jìn)而提高臨床救治水平。

材料與方法

1、 臨床資料

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2008年5月至2011年5月間共收治的125例aSAH患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為SAH；（2）均經(jīng)過頭顱CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或/和腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷；（3）均經(jīng)手術(shù)治療（夾閉或栓塞），其中開顱夾閉99例、血管內(nèi)栓塞26例。所有125例患者中，男49例（39.2%），女76例（60.8%），男：女=1：1.6，年齡10～82歲，平均50.5±12.3歲。患者入院時(shí)Hunt-Hess分級為：I級：26例，II級：78例，III級：16例，IV級：4例，V級：1例。

2、 研究方法

回顧性收集125例aSAH患者的性別、年齡、動(dòng)脈瘤直徑、入院時(shí)Hunt-Hess分級、術(shù)前Hunt-Hess分級、術(shù)中動(dòng)脈瘤有無破裂以及圍手術(shù)期并發(fā)癥中的顱內(nèi)再次出血、癥狀性腦血管痙攣、腦積水、感染、認(rèn)知功能障礙等資料；同時(shí)以出院后6個(gè)月的GOS評分為預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，收集相應(yīng)的隨訪資料。

結(jié)果

1、 并發(fā)癥

本組共55例患者出現(xiàn)不同的并發(fā)癥（表1），發(fā)生率為44%，其中17例患者同時(shí)具有至少2種并發(fā)癥。在所有圍手術(shù)期并發(fā)癥中，癥狀性腦血管痙攣23例（18.4%），再次顱內(nèi)出血12例（9.6%）；腦積水13例（10.4%），各種感染共13例（10.4%），認(rèn)知功能障礙共17例（13.6%）。經(jīng)過積極治療后，其中30例（54.5%）預(yù)后良好，但仍有25例嚴(yán)重殘疾或死亡，預(yù)后不良率高達(dá)45.5%。

2、 統(tǒng)計(jì)分析

首先對患者性別、動(dòng)脈瘤直徑、入院時(shí)Hunt-Hess分級、術(shù)前Hunt-Hess分級、術(shù)中動(dòng)脈瘤有無破裂以及圍手術(shù)期并發(fā)癥中的顱內(nèi)再次出血、癥狀性腦血管痙攣、腦積水、感染、認(rèn)知功能障礙等與預(yù)后用卡方檢驗(yàn)做單因素分析，對患者年齡與預(yù)后用t檢驗(yàn)做單因素分析（P=0.956），以上結(jié)果中，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有7項(xiàng)：動(dòng)脈瘤直徑（P=0.014）、入院時(shí)Hunt-Hess分級（P=0.011）、術(shù)前Hunt-Hess分級（P=0.000）、癥狀性腦血管痙攣（P=0.000）、顱內(nèi)再次出血（P=0.000）、腦積水（P=0.006）和各類感染（P=0.038）（表2）。再對以上7項(xiàng)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，aSAH患者圍手術(shù)期并發(fā)癥中的癥狀性腦血管痙攣（P=0.001）、顱內(nèi)再次出血（P=0.000）以及腦積水（P=0.035）是aSAH預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

討論

1、 癥狀性腦血管痙攣

腦血管痙攣現(xiàn)在被認(rèn)為是aSAH最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40～70%，一部分可發(fā)展成為癥狀性血管痙攣，發(fā)生率為20～30%[2]。研究證明[3，4]，血液在蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)發(fā)生纖溶，各種血管活性物質(zhì)被釋放出來，引起血管痙攣。另外，蛛網(wǎng)膜下腔出血后氧合血紅蛋白對于動(dòng)脈管壁的平滑肌具有直接的致痙攣?zhàn)饔茫陨隙喾N因素共同作用最終導(dǎo)致腦缺血[5]。正常腦血流量（CBF）為50-55ml/（100g·min），當(dāng)CBF下降至20ml/（100g·min）以下時(shí)，可出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣[6]。

本組研究中，癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率為18.4%，多因素Logistic回歸分析中P=0.001，是aSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于癥狀性腦血管痙攣的有效治療措施，現(xiàn)仍存在爭議[1，7，8]。治療選擇主要為改善血流動(dòng)力學(xué)、鈣離子通道阻滯劑和血管內(nèi)治療，其它還有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、亞低溫和巴比妥昏迷等療法[9-13]。但是，目前僅有口服尼莫地平（60 mg，1次/4小時(shí)）治療aSAH得到公認(rèn)[10]。此外，蛛網(wǎng)膜下腔的積血是引發(fā)腦血管痙攣的主要因素，所以，早期行腰大池持續(xù)引流術(shù)[14]，以及術(shù)中開放側(cè)裂池釋放血性腦脊液、沖洗蛛網(wǎng)膜下腔、動(dòng)脈敷用罌粟堿和行腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)均可以明顯緩解腦血管痙攣[15]。本組研究中，所有開顱夾閉術(shù)患者均術(shù)中開放側(cè)裂池釋放血性腦脊液以及常規(guī)早期使用尼莫地平治療，發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的23例患者中，有11例后期癥狀有明顯改善，出院后6個(gè)月的GOS評分達(dá)到4-5分，好轉(zhuǎn)率為47.8%。我們推薦及早釋放血性腦脊液以及正規(guī)使用尼莫地平防治腦血管痙攣。

2、顱內(nèi)再次出血

顱內(nèi)再次出血有動(dòng)脈瘤再次破裂出血和術(shù)后出血兩種情況。動(dòng)脈瘤再次破裂出血與患者血壓控制不穩(wěn)定、情緒激動(dòng)、用力排便等因素有關(guān)，術(shù)后出血原因主要包括：術(shù)區(qū)血管牽拉或血管梗塞，術(shù)后麻醉蘇醒過程中血壓波動(dòng)。

本組研究中，顱內(nèi)再次出血共有12例，發(fā)生率為9.6%，其中7例為動(dòng)脈瘤再次破裂出血，5例為開顱夾閉中過度牽拉血管導(dǎo)致術(shù)后再出血，所有顱內(nèi)再次出血患者中10例預(yù)后不良，殘死率為83%。多因素Logistic回歸分析P=0.000，亦顯示顱內(nèi)再次出血是aSAH預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

術(shù)前防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，應(yīng)當(dāng)注意休息，保持鎮(zhèn)靜，適當(dāng)控制血壓，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。降壓藥物推薦選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類[1]?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示可能并發(fā)顱內(nèi)血腫時(shí)需行頭顱CT檢查。對于有占位效應(yīng)的血腫必須盡早清除，必要時(shí)擴(kuò)大骨窗減壓，術(shù)后加強(qiáng)脫水和腦保護(hù)治療[15，16]。

3、 腦積水

aSAH后腦積水是腦動(dòng)脈瘤破裂后常見的并發(fā)癥之一，平均發(fā)病率為20%（5～50%）。本組研究中，發(fā)生腦積水13例，占10.4%，共有5例行腦室外引流術(shù)，其中3例預(yù)后良好，2例為重殘。多因素Logistic回歸分析P=0.035，顯示腦積水也是aSAH預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

神經(jīng)元的死亡發(fā)生在腦積水晚期，早期進(jìn)行腦脊液分流術(shù)能有效逆轉(zhuǎn)腦積水所致的病理改變[17]。輕度的腦積水應(yīng)先行藥物治療，酌情選用甘露醇、速尿等脫水劑，若保守治療無效或腦積水進(jìn)行性加重可考慮手術(shù)治療。嚴(yán)重的腦積水首選手術(shù)治療，可以行腦室外引流術(shù)，但是否增加動(dòng)脈瘤破裂再出血的風(fēng)險(xiǎn)存在爭議[18]。本組共有5例腦積水患者行腦室外引流術(shù)，均未發(fā)生動(dòng)脈瘤再次破裂出血，而且其中3例患者預(yù)后良好。

4、 感染

aSAH后最常見的感染包括肺炎（20%）、尿路感染（13%）、顱內(nèi)感染（5%）。本組研究中，各種感染共13例（10.4%），其中肺部感染7例（7.1%），有3例因并發(fā)嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致預(yù)后不佳；顱內(nèi)感染5例（5.1%），有1例因感染難以控制而預(yù)后較差；尿路感染2例（2.0%）。多因素Logistic回歸分析P=0.866，不是aSAH預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

感染多可以通過痰、尿或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素而得到控制。另外，對于意識障礙、長期臥床的患者應(yīng)特別注意預(yù)防感染，加強(qiáng)翻身、叩背和吸痰，促進(jìn)痰液的排出，同時(shí)盡早予以營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)患者抵抗力，改善預(yù)后。

5、 認(rèn)知功能障礙

本組17例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為13.6%，包括記憶力下降、失語、胡言亂語、定向障礙、晝夜顛倒、煩躁、癡呆綜合癥等，巨大動(dòng)脈瘤壓迫腦組織、術(shù)中牽拉血管以及腦組織等均可能造成這些神經(jīng)功能障礙。單因素分析中，P=0.514，不是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

這些神經(jīng)功能障礙基本能在癥狀出現(xiàn)后早期高壓氧康復(fù)治療、后期的神經(jīng)營養(yǎng)（如彌可保等）、抗精神癥狀藥物（如SSRIs類等）治療及功能鍛煉中逐步恢復(fù)。

aSAH是一種常見的腦血管性疾病，本組研究顯示，顱內(nèi)再次出血、癥狀性腦血管痙攣以及腦積水是aSAH預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要采取積極的防治措施，如早期使用鈣離子通道阻滯劑、開顱夾閉術(shù)中釋放血性腦脊液、及時(shí)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)等，以改善患者疾病轉(zhuǎn)歸。雖然感染和認(rèn)知功能障礙均非預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，但是仍需積極防治，比如注意無菌操作、早期合理使用抗生素、加強(qiáng)長期臥床患者的護(hù)理以及營養(yǎng)支持等，對于有癥狀的患者早期行高壓氧康復(fù)治療和功能鍛煉是有積極意義的。

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