賈樹娟 李秀賢 于珊珊 謝明

[摘要]本文旨在結(jié)合藥事管理學(xué)的方法，更好的發(fā)展中臨床藥學(xué)，科學(xué)的運(yùn)用有大毒中藥，能更合理更安全地對(duì)患者進(jìn)行藥物治療。方法：收集某三甲醫(yī)院有大毒中藥管理和合理應(yīng)用評(píng)價(jià)辦法更新前后的門診使用情況和臨床不良反應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)。結(jié)果：經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)監(jiān)督和HIS點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)相結(jié)合管理后，同期不良反應(yīng)數(shù)據(jù)有明顯下降。結(jié)論：在合理的方法學(xué)指導(dǎo)下，可以更好地利用有毒中藥來(lái)進(jìn)行臨床治療，并能有效的降低臨床不良反應(yīng)和建立中藥臨床預(yù)警機(jī)制。

[關(guān)鍵詞]有毒中藥；處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)；ADR；PDCA循環(huán)；臨床應(yīng)用；使用規(guī)范；診間系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)]R285[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1005-6432（2014）6-0133-02

藥品在醫(yī)院的管理和應(yīng)用，是醫(yī)院藥事管理的重要內(nèi)容之一，也是國(guó)家藥品監(jiān)管的重要內(nèi)容之一。藥事管理是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，以為患者服務(wù)為中心，以臨床為基礎(chǔ)，以制度規(guī)范為手段，以質(zhì)量管理為重中之重，以促進(jìn)臨床科學(xué)、合理地使用藥品為目的，結(jié)合藥品使用、藥學(xué)研究、藥學(xué)服務(wù)的管理工作。

中草藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用中的重要組成部分，組方的臨床應(yīng)用，也是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓所在。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展跟中醫(yī)藥理論的深化和科學(xué)化，我們發(fā)現(xiàn)中草藥并不是安全無(wú)副作用的，之所以在臨床上中草藥的不良反應(yīng)表現(xiàn)不甚為明顯，是因?yàn)橐韵聝煞N原因：第一，優(yōu)秀的臨床組方中的藥物毒性得到了其他藥物的克制，起到了減毒增效的作用；第二是被臨床的疾病癥狀所掩蓋。毒性反應(yīng)會(huì)造成臟腑組織損傷，從而引發(fā)功能障礙，使機(jī)體發(fā)生病理變化，甚至死亡。[1]如今中藥安全性問(wèn)題備受矚目，那么如何安全的應(yīng)用毒性中藥，變毒為藥，積極的發(fā)揮治療作用就需要臨床ADR監(jiān)測(cè)的預(yù)警機(jī)制來(lái)保駕護(hù)航，就成為了藥事管理學(xué)首要解決的任務(wù)。有毒中藥在合理運(yùn)用的前提下是不會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)的。但是不合理的應(yīng)用，例如劑量過(guò)大，配伍組方不合理，飲片的炮制不當(dāng)，中藥品種混淆等等，都會(huì)造成有毒中藥的不良反應(yīng)發(fā)生。本文對(duì)抽樣醫(yī)院門診的有大毒飲片使用和管理前后的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行分析和對(duì)比，為臨床有大毒中藥的應(yīng)用和不良反應(yīng)的預(yù)警提供參考。

1資料與方法

11一般資料

對(duì)2011年包含有大毒中藥門診處方發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)和2012年該醫(yī)院進(jìn)行有大毒中藥管理方法改革后的門診處方數(shù)量（輕微不良反應(yīng)由患者復(fù)診口述醫(yī)生進(jìn)行記錄和標(biāo)注，嚴(yán)重不良反應(yīng)由不良反應(yīng)上報(bào)記錄確定的門診處方）。

12判斷標(biāo)準(zhǔn)

均符合國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心制定的《ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》 第29條規(guī)定的ADR判定標(biāo)準(zhǔn)。符合HIS點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和限制用量標(biāo)準(zhǔn)。符合2010版藥典規(guī)定的有毒中藥毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和科屬。藥典2010年版一部已于2010年7月1日開始執(zhí)行，此版藥典新增的內(nèi)容較多，其所記載的有毒中藥，按其毒性大小，分為有大毒、有毒、有小毒三個(gè)層次。[2]

13分析方法

對(duì)無(wú)聯(lián)合用藥、無(wú)合并癥、給藥途徑影響的有大毒中藥發(fā)生的不良反應(yīng)概率進(jìn)行分析。對(duì)經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)管理和診間系統(tǒng)管理后，有大毒中藥的不良反應(yīng)發(fā)生率的降低進(jìn)行探討。

2結(jié)果

21病例概況

（1）在2010年的飲片處方中，發(fā)生不良反應(yīng)的飲片處方經(jīng)不良反應(yīng)上報(bào)10例，由患者復(fù)診記錄記載的輕微不良反應(yīng)46例。

（2）在2010年的飲片處方中，發(fā)生不良反應(yīng)的飲片處方經(jīng)不良反應(yīng)上報(bào)7例，由患者復(fù)診記錄記載的輕微不良反應(yīng)27例。

22同期不良反應(yīng)發(fā)生的處方量比較

（1）2011年該醫(yī)院的中藥飲片處方總量為3876張，含有有毒中藥的處方數(shù)為374張，發(fā)生不良反應(yīng)，包括輕微不良反應(yīng)的處方數(shù)56張。

（2）2012年該醫(yī)院的中藥飲片處方總量為4598張，含有有毒中藥的處方數(shù)為502張，發(fā)生不良反應(yīng)，包括輕微不良反應(yīng)的處方數(shù)34張。

3討論

PDCA循環(huán)示意圖

PDCA循環(huán)，又叫戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)用的科學(xué)程序。PDCA是英語(yǔ)單詞Plan（計(jì)劃）、Do執(zhí)行）、Check（檢查）和Act（處理）的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。在藥事管理學(xué)的應(yīng)用中，在P環(huán)節(jié)該醫(yī)院運(yùn)用權(quán)威的HIS診間系統(tǒng)，有效地控制有毒中藥的用量，防止臨床出現(xiàn)超量和配伍錯(cuò)誤。同時(shí)對(duì)中藥飲片的進(jìn)貨渠道和質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。在D環(huán)節(jié)中嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)，防止偽品、混淆品、不符合炮制標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲品進(jìn)入醫(yī)院流通環(huán)節(jié)，嚴(yán)格要求藥局調(diào)劑質(zhì)量，不多調(diào)、錯(cuò)調(diào)，對(duì)于診間系統(tǒng)的有毒中藥計(jì)量限制嚴(yán)格執(zhí)行。在C環(huán)節(jié)，不斷更新系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，保障系統(tǒng)數(shù)據(jù)的時(shí)效性，并且對(duì)藥局調(diào)劑雙符合制度嚴(yán)格把關(guān)，符合每張?zhí)幏?；定期檢查有毒飲片的質(zhì)量情況，出現(xiàn)發(fā)霉、蟲蛀等現(xiàn)象及時(shí)停用處理。在A環(huán)節(jié)，果斷處理發(fā)生的問(wèn)題，若無(wú)問(wèn)題發(fā)生進(jìn)入下一循環(huán)。通過(guò)不良反應(yīng)發(fā)生的比例降低情況來(lái)看，PDCA循環(huán)和診間系統(tǒng)連用的管理方法后，在飲片處方增加和有大毒飲片用量增加的前提下，該醫(yī)院有大毒中藥飲片的應(yīng)用安全性明顯提高了，在保障療效的前提下更為安全做出了進(jìn)一步控制，切實(shí)的為患者的用藥安全起到了保駕護(hù)航的作用。為了更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥事服務(wù)，建議該醫(yī)院在上述管理的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床中藥學(xué)的開展，相互佐證，在門診和住院雙管齊下的開展優(yōu)質(zhì)的藥事服務(wù)。臨床中藥學(xué)的主要目的就是指導(dǎo)臨床合理用藥，減少臨床不良反應(yīng)的發(fā)生，防止醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，減少病人的痛苦，縮短住院時(shí)間，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于有大毒的中藥，我們更應(yīng)該在臨床醫(yī)學(xué)跟診斷學(xué)的知識(shí)基礎(chǔ)之上，綜合合理的應(yīng)用，掌握各種有大毒中藥的臨床域計(jì)量，控制好有效成分的含量，變毒為寶，更好地為廣大患者服務(wù)。在此同時(shí)，我們也能做好有毒中藥的臨床藥學(xué)警戒工作，預(yù)防中毒事件的發(fā)生，降低臨床醫(yī)療事故的發(fā)生率。

針對(duì)有毒中藥臨床應(yīng)用筆者提出如下建議：

一是規(guī)范有毒重要的加工炮制. 有毒中藥經(jīng)過(guò)炮制能減毒增效，所以規(guī)范的炮制是安全用藥的關(guān)鍵。例如馬錢子的炮制，馬錢子含有毒成分木鱉堿和馬錢子堿，通過(guò)砂燙高溫處理后，上述成分即被破壞或揮發(fā)，使之含量降低至安全范圍內(nèi)。[3]

二是嚴(yán)格執(zhí)行正確的煎服方法。正確的煎服方法有毒中藥的煎服方法很有講究，很多經(jīng)過(guò)先煎、久煎其毒性成分揮發(fā)或分解，而有效成分依然保留。如附子在較長(zhǎng)時(shí)間的浸泡和煎煮過(guò)程中，劇毒的烏頭堿容易被水解成毒性較小乃至微毒的苯甲酸烏頭胺和烏頭胺。附子久煎后能降低毒性，而對(duì)其藥理作用并無(wú)影響，所以一般入湯劑應(yīng)先煎30～60min。[4]

三是嚴(yán)格限制有毒中藥劑量。有毒中藥安全范圍窄，常用量小，易中毒。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)等因素，從劑量、給藥時(shí)間上嚴(yán)格控制總劑量。在無(wú)醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，不可隨意超量使用。若需長(zhǎng)期用藥，必須注意避免蓄積性，中病即止，防止蓄積中毒。

四是合理地進(jìn)行配伍。通過(guò)合理配伍可以降低或消除毒性，如半夏多配伍生姜以制其毒，甘遂、大戟、芫花常配甘溫的大棗降低毒性。若配伍不合理也可能增加不良反應(yīng)，如應(yīng)用黎蘆時(shí)加入細(xì)辛或木香則增加毒性。[5]

五是臨床辨證應(yīng)準(zhǔn)確. “良醫(yī)用藥雖峻猛亦可活人，庸醫(yī)用藥雖溫補(bǔ)亦可殺人。”如吳茱英適用于里寒證，若用于熱證或陰虛火旺之證則能助火傷陰。體弱多病者，不宜投作用強(qiáng)烈的有毒之品，經(jīng)期婦女不宜用攻下破血之峻烈之品。

六是選擇適當(dāng)?shù)弥兴巹┬汀ＥR床上可視病情的輕重緩急，改湯劑為丸、散劑，以緩和某些毒性反應(yīng)，達(dá)到去毒減毒的目的。

七是合理得當(dāng)?shù)膽?yīng)用，力求“以毒攻毒”。 有毒中藥藥性峻猛強(qiáng)烈，功專效捷，力挽沉病，攻克頑疾，運(yùn)用得當(dāng)，可獲奇效。

參考文獻(xiàn)：

[1]張廷模臨床中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：63.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì)中華人民共和國(guó)藥典2010年版（一部）.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010

[3]葉定江中藥炮制學(xué)[M].上海：上海科技出版社，2008：76

[4]高學(xué)敏中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：238，384

[5]韋艷玲試論有毒中藥的合理使用[J].臨床合理用藥，2012，5（1C）：35-36

[作者簡(jiǎn)介]許多（1986—），男，遼寧沈陽(yáng)人，碩士，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，藥師。研究方向：中藥藥事管理。