楊曉會(huì)

[摘要]隨著新醫(yī)改的不斷深入以及新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度的實(shí)施，醫(yī)院成本控制已經(jīng)成為醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，成本管理成為財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)難點(diǎn)。本文調(diào)研了醫(yī)院在成本管理中存在的一系列瓶頸問題，總結(jié)分析出醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的現(xiàn)實(shí)意義。其次，從完善醫(yī)院成本管理入手，根據(jù)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求，借鑒企業(yè)成本會(huì)計(jì)和管理會(huì)計(jì)的理論，運(yùn)用一系列研究方法，探討管理人員如何運(yùn)用科學(xué)、先進(jìn)的成本控制方法和手段，達(dá)到降低醫(yī)院成本費(fèi)用的目的。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；成本控制；績(jī)效考評(píng)

[中圖分類號(hào)]F234[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1005-6432（2014）49-0162-02

公立醫(yī)院的收入來源由三部分組成，政府的財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療人員勞務(wù)技術(shù)服務(wù)收入及藥品和耗材的進(jìn)銷差價(jià)收入。目前，政府的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，財(cái)政撥款對(duì)醫(yī)院來說是杯水車薪；醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)營最大的沖擊是逐步取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式受到空前的挑戰(zhàn)。但醫(yī)療人員勞務(wù)技術(shù)服務(wù)價(jià)格又受醫(yī)保、政府定價(jià)等醫(yī)院不可控因素的影響，收入增長(zhǎng)有限，不足以彌補(bǔ)取消藥品加成后對(duì)醫(yī)院造成的損失。同時(shí)，政策成本、質(zhì)量管理成本日益加大；公立醫(yī)院還要承擔(dān)重大的社會(huì)責(zé)任。醫(yī)院要想在維持正常的業(yè)務(wù)活動(dòng)的同時(shí)發(fā)展壯大，就必須改變?cè)械慕?jīng)濟(jì)運(yùn)行模式，以適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展需要。其中，成本控制成為醫(yī)院經(jīng)營管理的首要任務(wù)。

1醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀

大多數(shù)醫(yī)院在開展成本核算，降低醫(yī)療成本費(fèi)用方面取得了一定的成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)。從目前的現(xiàn)狀來看，醫(yī)院成本控制還存在諸多不足之處。

（1）醫(yī)院成本管控制度建設(shè)有待完善。醫(yī)院財(cái)務(wù)制度是事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度的組成部分，2010年前的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度沒有成本核算和管理的內(nèi)容，醫(yī)院內(nèi)部也就缺少成本管理方面的動(dòng)力。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》雖然提出了成本管理和控制的要求，但對(duì)于如何對(duì)成本和費(fèi)用進(jìn)行控制沒做具體闡述。醫(yī)院成本管理制度建設(shè)亟待加強(qiáng)。

（2）醫(yī)院的成本核算和成本管理剛剛起步。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》引入了成本管理和控制的概念，但多數(shù)醫(yī)院的管理人員包括財(cái)務(wù)人員沒有成熟的成本管理經(jīng)驗(yàn)，欠缺適合醫(yī)院的成本管理的方法和手段以及措施，更談不上形成完整成熟的管理體系。

（3）醫(yī)院成本管理意識(shí)薄弱，成本控制的動(dòng)力缺乏，成本控制的效果不理想。目前，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)大多靠規(guī)模發(fā)展來實(shí)現(xiàn)，靠增加病人次均費(fèi)用來實(shí)現(xiàn)，片面追求業(yè)務(wù)收入而忽視成本核算和成本控制的管理理念及管理方式，是目前大多數(shù)公立醫(yī)院存在的共性問題。同時(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)成本控制的正確認(rèn)識(shí)很重要，片面認(rèn)為成本控制只是醫(yī)院財(cái)務(wù)的工作，會(huì)導(dǎo)致其他管理科室的配合不力，最終成本控制難以全面落實(shí)。實(shí)際上，管好醫(yī)院成本是醫(yī)院管理的重要任務(wù)，不僅是財(cái)務(wù)部門的工作，還是所有管理人員甚至每個(gè)職工的任務(wù)。

（4）政府部門對(duì)藥品、耗材定價(jià)機(jī)制不完善，管控缺失。市場(chǎng)環(huán)境影響，藥品成本、醫(yī)用耗材促成了醫(yī)療成本居高不下，產(chǎn)供銷各個(gè)環(huán)節(jié)的利益鏈條受種種因素影響想要打破困難重重。

（5）醫(yī)療活動(dòng)的復(fù)雜性、多樣性以及醫(yī)療技術(shù)的日新月異，使得疾病的標(biāo)準(zhǔn)成本很難預(yù)測(cè)，一些企業(yè)先進(jìn)的成本管理方法和措施很難在醫(yī)院推廣和應(yīng)用，成本管理比任何企業(yè)成本管控都難。

2醫(yī)院實(shí)施成本控制的意義

醫(yī)院成本管理的目的是規(guī)范和監(jiān)督成本形成的過程，降低成本水平，增加盈利，保障醫(yī)院健康發(fā)展。醫(yī)院成本控制是加強(qiáng)成本管理的重要手段，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的核心內(nèi)容，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中占有舉足輕重的地位。成本控制過程就是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，并加以預(yù)防和更正的過程。只有在強(qiáng)化成本核算的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)院成本控制管理，形成基于績(jī)效的成本控制經(jīng)營管理模式，才能給醫(yī)院帶來更大的發(fā)展空間。

2.1實(shí)施成本控制能有效改進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)營管理

成本控制是通過執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)差異以達(dá)到目的過程。醫(yī)院運(yùn)行過程中的消耗也就是成本要以標(biāo)準(zhǔn)成本為中心，通過管理行為使之達(dá)到或低于標(biāo)準(zhǔn)成本，目的就是降低成本。成本降低的結(jié)果是當(dāng)其他要素維持不變時(shí)，盈利就會(huì)增加，經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)意味著競(jìng)爭(zhēng)力和抗風(fēng)險(xiǎn)力的提升。一個(gè)醫(yī)院成本控制的水平關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。

2.2加強(qiáng)成本控制，增強(qiáng)成本信息的有效性和準(zhǔn)確性

成本控制貫穿于醫(yī)院成本形成的全過程，監(jiān)督醫(yī)院運(yùn)行的方方面面。這些工作的開展都需要真實(shí)、翔實(shí)的原始信息資料為支撐，這就要求各類信息數(shù)據(jù)記錄完整，相應(yīng)的成本數(shù)據(jù)必須客觀、實(shí)際并且準(zhǔn)確、及時(shí)。這就促使醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立醫(yī)院數(shù)字化管理的各類工作制度，確保成本核算和管理工作的及時(shí)、準(zhǔn)確、合理、科學(xué)。

2.3成本控制能改善醫(yī)院服務(wù)流程，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力

公立醫(yī)院改革的目的就是逐步解決群眾看病難看病貴的社會(huì)問題。但當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的逐年增高成為社會(huì)普遍性問題。一方面，人均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過大多數(shù)群眾的承受能力；另一方面，政府對(duì)醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依靠業(yè)務(wù)收入維持收支平衡和事業(yè)發(fā)展。在政府不增加投入的情況下，醫(yī)院方面就必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低運(yùn)行成本，控制成本費(fèi)用，以最低的物資消耗和人力消耗實(shí)現(xiàn)較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，為群眾提高安全、高效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。所以，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制不僅僅是提高醫(yī)院管理水平的需要，還是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的需要。

2.4加強(qiáng)成本控制，健全績(jī)效考評(píng)制度

成本管理績(jī)效考評(píng)制度是成本控制發(fā)揮作用的主要因素，醫(yī)院根據(jù)具體情況建立成本控制考核體系，篩選考評(píng)指標(biāo)，定期組織人員進(jìn)行考評(píng)，客觀評(píng)鑒成本控制業(yè)績(jī)，并與績(jī)效掛鉤，進(jìn)行獎(jiǎng)罰。同時(shí)發(fā)現(xiàn)成本管理中存在的問題和控制過程中存在的缺陷，采取措施加以改進(jìn)。

3醫(yī)院實(shí)施成本控制的建議

3.1利用新技術(shù)提高工作效率

醫(yī)學(xué)科技日新月異，新醫(yī)療技術(shù)的推廣應(yīng)用，提高了診療治療的專業(yè)水平，同時(shí)也提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率，降低了能源消耗，減少了人力成本。

3.2資源整合

目前，雖然醫(yī)院采取了很多方法，但還是很難做到醫(yī)院資源的合理配置與科室間的有效整合。醫(yī)院資源配置不合理不僅造成了資源的浪費(fèi)，還增加了病人負(fù)擔(dān)。要解決這一矛盾，首先，實(shí)現(xiàn)同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源共享，減少病人的重復(fù)檢查治療；其次醫(yī)院內(nèi)部的檢查、檢驗(yàn)、治療設(shè)備整合，避免醫(yī)療設(shè)備的重復(fù)購置，提高資產(chǎn)的利用效率，減少投入費(fèi)用與運(yùn)轉(zhuǎn)成本；再次是專業(yè)技術(shù)資源整合，醫(yī)院分科越來越細(xì)，專業(yè)化程度越高，醫(yī)療技術(shù)資源的整合越來越重要。疾病本身就是一個(gè)涉及各學(xué)科的系統(tǒng)問題，病人一次看病看好幾個(gè)?？漆t(yī)生的現(xiàn)象普遍存在。所以合理統(tǒng)籌醫(yī)療人力資源和技術(shù)資源，也是控制醫(yī)院成本的有效途徑。

3.3降低物流、倉儲(chǔ)成本

利用信息技術(shù)，科學(xué)合理地計(jì)算藥品、醫(yī)用耗材的經(jīng)濟(jì)采購批量，加速物資的周轉(zhuǎn)，使采購費(fèi)用、物流費(fèi)用、倉儲(chǔ)費(fèi)用之和降到最低。

3.4強(qiáng)化醫(yī)療設(shè)備的管理

加強(qiáng)設(shè)備購置更新以及新技術(shù)和新項(xiàng)目引進(jìn)的可行性研究。醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院創(chuàng)新的武器，配置醫(yī)用設(shè)備應(yīng)適合醫(yī)院實(shí)際、符合設(shè)備配置規(guī)劃原則，充分兼顧技術(shù)的先進(jìn)性、適宜性和可及性，保證醫(yī)療資源利用最大化，提高設(shè)備使用率。對(duì)病源少、產(chǎn)出低、效益差的儀器設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格的購置控制，或采用租借或共享的方式。同時(shí)科學(xué)合理地選擇設(shè)備維保方式，增加設(shè)備使用壽命。保證投入有效益，業(yè)務(wù)有發(fā)展，技術(shù)有提高。

3.5健全招標(biāo)體系，規(guī)范招標(biāo)管理

健全招標(biāo)采購制度是醫(yī)院遵循市場(chǎng)運(yùn)作規(guī)律，規(guī)范醫(yī)院物資供應(yīng)途徑及程序，保證采購物資質(zhì)量和節(jié)約采購成本的有效舉措。目前，公立醫(yī)院的藥品采購必須通過政府設(shè)置的采購平臺(tái)掛網(wǎng)招標(biāo)，但對(duì)于采購量大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，網(wǎng)上招標(biāo)價(jià)格比市場(chǎng)上大批量采購價(jià)格要略高，還有一定比例的利潤空間，需要醫(yī)院規(guī)范藥品的招標(biāo)管理，保證藥品采購質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。在醫(yī)用耗材、后勤物資、醫(yī)療設(shè)備的購置供給環(huán)節(jié)上更需要醫(yī)院引入市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，物資質(zhì)量和采購價(jià)格由市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)控，提高物資采購工作效率，降低采購成本。過程中要堅(jiān)持公正、公平、公開的原則，以維護(hù)醫(yī)院利益為基點(diǎn)，以保障醫(yī)院物資正常供給為中心，按章辦事，規(guī)范操作。建立健全一套行之有效的招投標(biāo)管理制度是保證和控制采購成本的基礎(chǔ)。

3.6制定并實(shí)施定額管理

定額的管理是成本管理的重要手段，是醫(yī)院進(jìn)行成本核算、控制與管理重要制度，是醫(yī)院增收節(jié)支提高經(jīng)濟(jì)效益的基礎(chǔ)。例如：對(duì)員工薪酬實(shí)行總額制，即員工薪酬占業(yè)務(wù)收支的比例不得突破規(guī)定的比例。

3.7建立健全內(nèi)部控制體系，增加審計(jì)監(jiān)督

建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度和崗位責(zé)任制。合理設(shè)置崗位，加強(qiáng)制約和監(jiān)督，明確相關(guān)部門和崗位的職責(zé)、權(quán)限，確保費(fèi)用支出的申請(qǐng)與審批、審批與執(zhí)行、執(zhí)行與審核、審核與付款結(jié)算等不相容職務(wù)相互分離；健全支出的申請(qǐng)、審批、審核、支付等過程管理制度，明確費(fèi)用支出審批權(quán)限、責(zé)任和相關(guān)控制措施。同時(shí)加強(qiáng)支出的審核控制，并強(qiáng)化重點(diǎn)支出項(xiàng)目審計(jì)監(jiān)督，堵塞潛在的漏洞。

3.8提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低決定了醫(yī)院的未來發(fā)展，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基點(diǎn)和生命線。在當(dāng)今醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的形勢(shì)下，醫(yī)院要靠高質(zhì)量的服務(wù)，高超的技術(shù)吸引患者，靠現(xiàn)代化管理提高效益。但是，受各種因素的影響，醫(yī)院面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及投入質(zhì)量成本越來越高，因醫(yī)患糾紛引發(fā)的醫(yī)療訴訟、醫(yī)療賠償時(shí)常發(fā)生，醫(yī)院用于支付購買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)以及實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療事故賠償日益攀高。所以，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，是降低質(zhì)量成本避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的唯一途徑。

3.9篩選成本控制考評(píng)指標(biāo)，建立基于績(jī)效的成本管控考核體系

績(jī)效管理作為一項(xiàng)管理手段，與成本控制相結(jié)合，利用績(jī)效分配杠桿，充分調(diào)動(dòng)全體員工的積極性和責(zé)任心，發(fā)揮職工的主觀能動(dòng)性，參與醫(yī)院內(nèi)部成本管理，優(yōu)化資源配置，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，能起到事半功倍的作用。醫(yī)院將成本控制、績(jī)效管理與運(yùn)營分析有機(jī)結(jié)合，在績(jī)效管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行成本控制，使兩者相輔相成。具體做法是將成本控制有關(guān)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的訂立與考核有效配合到績(jī)效考評(píng)中，是科室業(yè)績(jī)考評(píng)的重要組成部分，是推進(jìn)內(nèi)部分配制度改革的重要舉措。能達(dá)到提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，節(jié)能降耗的目的，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院低成本運(yùn)營，保持可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力，適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)有序發(fā)展。

3.10利用信息化系統(tǒng)的預(yù)警平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)事前、事中的成本管理控制

科學(xué)設(shè)置核算單元成本預(yù)警控制指標(biāo)，根據(jù)成本的不同性質(zhì)和內(nèi)容設(shè)置警戒線，實(shí)時(shí)監(jiān)控科室成本情況。預(yù)警系統(tǒng)自動(dòng)、及時(shí)提醒科室成本支出中的異常情況，便于科室能夠根據(jù)預(yù)警提示，及時(shí)查找問題，糾正偏差；管理部門及時(shí)了解情況，對(duì)相關(guān)科室成本控制情況進(jìn)行檢查與督導(dǎo)，及時(shí)分析科室成本管理中存在的問題，對(duì)不利的情況實(shí)時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

以上控制方法應(yīng)用，需要管理人員準(zhǔn)確判斷與成本費(fèi)用相關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)活動(dòng)的特點(diǎn)、管控工作流程，并考慮成本與效益等方面，劃分不同的責(zé)任中心，包含臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助、行政后勤等，把醫(yī)院辦公費(fèi)用、安全保潔費(fèi)用、能源消耗，設(shè)備維護(hù)成本、藥品及醫(yī)用耗材、醫(yī)保超支費(fèi)用、醫(yī)療賠付費(fèi)用等區(qū)分不同情況，應(yīng)用不同的方法和手段，達(dá)到優(yōu)化成本管控的流程，從多層次、多角度控制成本項(xiàng)目的目的。

參考文獻(xiàn)：

程薇，吳曼，等.醫(yī)院成本管理[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2012.