陳斌　童素蓮　馮曉莉等

摘要：為規(guī)范抗生素在無(wú)菌手術(shù)操作中的使用，加強(qiáng)抗生素使用的管理，針對(duì)當(dāng)前抗生素使用存在的一些不合理問(wèn)題，特此制定抗生素臨床管理制度。通過(guò)建立抗生素使用的3級(jí)管理制度、預(yù)防性使用抗生素制度以及抗生素使用的評(píng)價(jià)制度，為抗生素使用的管理提供了制度保證。同時(shí)，明確了相關(guān)部門(mén)的管理職責(zé)，提出了管理措施和抗生素使用的評(píng)價(jià)方法，從而對(duì)無(wú)菌手術(shù)中抗生素的使用達(dá)到相對(duì)完善的管理。

關(guān)鍵詞：管理對(duì)策 ；抗生素使用；無(wú)菌手術(shù)

抗生素是臨床應(yīng)用很廣泛很重要的一種藥物，特別是在無(wú)菌手術(shù)中起的抗感染作用是相當(dāng)重要的。如果濫用，不僅造成浪費(fèi)，還會(huì)引起許多藥源性疾病[1]。如何合理規(guī)范的使用抗生素，各醫(yī)院都有自己的管理方法。我院多年來(lái)，對(duì)外科圍手術(shù)期患者中，存在預(yù)防性使用抗生素不合理及在臨床應(yīng)用過(guò)程中選用抗生素不合理等問(wèn)題。為此制定了抗生素臨床管理制度，以規(guī)范無(wú)菌手術(shù)操作及臨床抗生素的使用。

1制定制度

1.1抗生素使用的分級(jí)管理制度 成立了醫(yī)院抗生素應(yīng)用管理工作組，貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定抗生素相關(guān)技術(shù)性工作、管理制度，并狠抓落實(shí)；對(duì)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物宣傳教育組建。成立了抗生素臨床應(yīng)用專(zhuān)家組，在抗菌藥物管理工作小組的領(lǐng)導(dǎo)下，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作；負(fù)責(zé)抗生素應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)和提供技術(shù)支持；負(fù)責(zé)醫(yī)院特殊使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用會(huì)診審批。成立了科級(jí)抗菌藥物管理專(zhuān)家，貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章以及本院的抗菌藥物管理制度；按照本院抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件、以及細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)本科室臨床抗菌藥物的合理使用； 對(duì)本科室特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用實(shí)施審核；對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范實(shí)施二級(jí)培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行合理使用抗菌藥物宣傳教育。

1.2預(yù)防性使用抗生素的制度 在預(yù)防性應(yīng)用前，需要充分考慮感染發(fā)生的可能性，預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、抗生素的選擇、藥物的不良反應(yīng)、藥物的價(jià)格以及患者的易感性等多種因素[2]。①加強(qiáng)指導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)院臨床科室工作人員及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)防使用抗生素的相關(guān)知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)預(yù)防用藥的重要性、危險(xiǎn)性、專(zhuān)業(yè)性。②督促藥房相關(guān)工作人員針對(duì)臨床醫(yī)生醫(yī)囑或處方使用預(yù)防抗生素有一個(gè)嚴(yán)格的把關(guān)，需有抗生素使用申請(qǐng)書(shū)，寫(xiě)明疾病名稱(chēng)，用藥原因等詳細(xì)醫(yī)療過(guò)程。③多注意觀察患者疾病發(fā)展情況及關(guān)注個(gè)體差異，以確保患者用藥的安全性。④制定科室獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于合理使用抗生素者進(jìn)行表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)。反之，罰款，批評(píng)。（反之，開(kāi)展批評(píng)并實(shí)施相關(guān)補(bǔ)救措施）

1.3抗生素使用的監(jiān)管評(píng)價(jià)制度 臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。醫(yī)院小組與專(zhuān)家小組對(duì)醫(yī)院需使用抗生素強(qiáng)度高的重點(diǎn)、專(zhuān)科、手術(shù)外科臨床科室進(jìn)行監(jiān)督管理；定期抽查醫(yī)院科室抗生素使用合理性等情況；然后根據(jù)兩個(gè)小組抽查的藥物是否合理使用、預(yù)防使用抗生素時(shí)間長(zhǎng)短、聯(lián)合使用抗生素是否存在指征、抗生素是否選用適宜、是否使用抗生素等結(jié)果，進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計(jì)，將存在的問(wèn)題反饋給相應(yīng)科主任或相應(yīng)臨床組，同時(shí)報(bào)告給相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、院感分管科長(zhǎng)，并對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的提出處罰意見(jiàn)反饋給當(dāng)事醫(yī)生，讓其對(duì)今后抗生素使用多加注意就此改正。同時(shí)，要開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥的預(yù)警機(jī)制，并制定應(yīng)對(duì)措施。最后根據(jù)數(shù)據(jù)匯總結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，隨時(shí)監(jiān)督管理各相關(guān)科室組織實(shí)施；通過(guò)專(zhuān)家小組給予的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)支持，提高我院抗生素使用的合理性，規(guī)范性。

2管理措施

預(yù)防性用藥適用于尚未感染，而極有可能發(fā)生感染并造成嚴(yán)重后果的患者。因此，臨床醫(yī)生在用藥前對(duì)患者必須進(jìn)行綜合考慮，如患者的年齡、身體狀況、伴隨疾??；創(chuàng)傷或感染程度；手術(shù)的種類(lèi)、方式、持續(xù)時(shí)間等[3]。同時(shí)注重手術(shù)室、住院病房等醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生，減少或防止院內(nèi)感染發(fā)生，以提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)，縮短患者住院天數(shù)。

2.1抗生素使用權(quán)限分級(jí)管理 醫(yī)院根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性[4]、價(jià)格等因素，實(shí)行抗生素分級(jí)管理，將抗生素分為3級(jí)，即：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。各級(jí)臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。并根據(jù)醫(yī)生的考核級(jí)別確定使用抗生素的級(jí)別權(quán)限。醫(yī)師經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格后，方可獲非限制使用級(jí)抗生素使用的處方權(quán)；具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在獲得非限制使用級(jí)抗菌藥物使用的處方權(quán)的基礎(chǔ)上可授予限制使用級(jí)抗生素處方權(quán)；具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在獲得限制使用級(jí)抗生素使用的處方權(quán)的基礎(chǔ)上，通過(guò)抗生素管理工作小組考核合格可授予特殊使用級(jí)抗生素處方權(quán)。

2.2特殊使用級(jí)抗生素臨床應(yīng)用規(guī)定 臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗生素應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，確需使用的事先須填寫(xiě)特殊使用級(jí)抗生素使用會(huì)診單，經(jīng)抗生素管理工作小組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊使用級(jí)抗生素不得在門(mén)診使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗生素，處方量應(yīng)當(dāng)限于1 d用量，越級(jí)使用抗生素應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24 h內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗生素的必要手續(xù)。

2.3推行醫(yī)務(wù)工作人員間對(duì)預(yù)防抗生素使用的相互監(jiān)督 尤其監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員對(duì)無(wú)菌手術(shù)預(yù)防使用抗生素的重視。預(yù)防使用抗生素應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30 min～24 h內(nèi)；I類(lèi)切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗生素，如確需使用，用藥時(shí)間原則上不得超過(guò)24 h，并在病程記錄中詳細(xì)記錄用藥理由。

2.4醫(yī)師在臨床使用或更改抗菌藥物時(shí)必須在病歷中記錄使用和更改的理由，抗菌藥物使用前須有樣必采，對(duì)接受限制使用級(jí)及以上抗菌藥物治療的患者，必須根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果選擇用藥。

3評(píng)價(jià)方法

3.1抗生素管理工作小組負(fù)責(zé)全院的抗生素臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析各專(zhuān)業(yè)科室抗生素使用情況，評(píng)估藥物使用的適宜性，并對(duì)使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)不合理使用及時(shí)采取有效的干預(yù)。

3.2醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和報(bào)告制度。對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況，進(jìn)行排名并予以公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)使用抗菌藥物者處以經(jīng)濟(jì)處罰，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)，并參照相關(guān)規(guī)定予以處理。

3.3醫(yī)院組織臨床藥師和相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，評(píng)優(yōu)評(píng)先等依據(jù)。

3.4醫(yī)院每月對(duì)I類(lèi)手術(shù)切口尤其是甲狀腺腫塊手術(shù)、乳腺腫塊手術(shù)、無(wú)置入物疝修補(bǔ)術(shù)[5]、體表或軟組織腫塊切除術(shù)、介入診療、外周血管手術(shù)、骨科置入物取出術(shù)、重間術(shù)、眼袋去除術(shù)、多指切除術(shù)等在無(wú)特殊情況下不容許預(yù)防使用抗菌藥。

4管理職能

貫徹執(zhí)行抗生素管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度。制定本院抗生素目錄和臨床應(yīng)用相關(guān)資料供臨床參考。藥劑科負(fù)責(zé)抗生素的分級(jí)維護(hù)、處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)以及臨床指導(dǎo)和全院抗菌藥物分級(jí)維護(hù)。質(zhì)管科將相關(guān)的規(guī)定與電子病歷、臨床路、抗菌藥使用相結(jié)合，對(duì)醫(yī)療小組進(jìn)行考核。醫(yī)務(wù)科主持協(xié)調(diào)抗菌藥物管理工作小組日常工作，召集專(zhuān)家小組工作會(huì)議，定期公示抗菌藥物管理專(zhuān)欄信息，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床使用相關(guān)培訓(xùn)、考試，抗菌藥物分級(jí)管理權(quán)限、專(zhuān)家資格審核管理。院感科負(fù)責(zé)全院細(xì)菌耐藥情況的監(jiān)測(cè)，分析、評(píng)估并發(fā)布相關(guān)信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，根據(jù)醫(yī)院細(xì)菌分布及耐藥監(jiān)測(cè)情況，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用提出干預(yù)和改進(jìn)措施，對(duì)全院抗菌藥物實(shí)施監(jiān)控，對(duì)用藥情況按相關(guān)規(guī)定提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)各子系統(tǒng)以及管理所需的相關(guān)程序的開(kāi)發(fā)、研制，每月提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為抗菌藥物管理提供依據(jù)。護(hù)理部落實(shí)預(yù)防使用抗生素于手術(shù)切開(kāi)皮膚前30 min～2 h間實(shí)施。

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編輯/肖慧