陳漢東

【摘要】 隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和邊緣學(xué)科及科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展變化，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的作用日益突顯出來(lái)，臨床檢驗(yàn)工作在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的作用越來(lái)越重要，它對(duì)疾病的診斷、治療及預(yù)后的判斷都有十分重要的意義。而臨床檢驗(yàn)工作中的質(zhì)量要求又是檢驗(yàn)工作的核心，是直接反映臨床檢驗(yàn)工作的重要指標(biāo)之一。

【關(guān)鍵詞】 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；臨床檢驗(yàn)；質(zhì)量控制

【中圖分類號(hào)】R37

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1671 - 0061（ 2014） 12 - 00035 - 03

臨床檢驗(yàn)是將病人的血液、體液、分泌物、排泄物和脫落物等標(biāo)本，通過(guò)目視觀察、物理、化學(xué)、儀器或分子生物學(xué)方法檢測(cè)，并強(qiáng)調(diào)對(duì)檢驗(yàn)全過(guò)程（分析前、分析中、分析后）采取嚴(yán)密質(zhì)量管理措施以確保檢驗(yàn)質(zhì)量；從而為臨床、為病人提供有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)資料。臨床檢驗(yàn)是一門多學(xué)科互相滲透、交叉融合的綜合性應(yīng)用學(xué)科，涉及化學(xué)、物理學(xué)、生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和多門臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科。

一、臨床檢驗(yàn)前階段

1.嚴(yán)格做好查對(duì)制度，采血試管的標(biāo)簽上要填寫清楚患者室科、姓名、住院號(hào)、床號(hào)，與申請(qǐng)單一致。根據(jù)不同檢驗(yàn)項(xiàng)目，將標(biāo)本注入不同的試管內(nèi)。

2.血液標(biāo)本采集時(shí)的注意事項(xiàng)：靜脈采血應(yīng)取坐位，使用止血帶的時(shí)間不得超過(guò)1min，穿刺成功立即松開(kāi)止血帶，血液抽出后要沿著管壁慢慢注入到抗凝管或干凈試管中。按檢驗(yàn)項(xiàng)目加入特別規(guī)定的抗凝劑，如凝血酶原時(shí)間測(cè)定應(yīng)加入3.8%枸櫞酸鈉，血常規(guī)標(biāo)本中加入乙二胺四乙酸二鈉抗凝。血液標(biāo)本中抗凝劑比例要適當(dāng)，如血沉標(biāo)本按1：4抗凝。標(biāo)本采集后放置時(shí)間不要超過(guò)2h；采集標(biāo)本時(shí)要檢查醫(yī)囑用藥情況，如靜脈用葡萄糖、氯化鉀或口服藥物等。

3.尿液標(biāo)本留取時(shí)的注意事項(xiàng)：護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)住院患者正確留取尿液，容器應(yīng)清潔干燥，避免經(jīng)血、白帶、精液、糞便等混入；標(biāo)本應(yīng)新鮮，以晨尿?yàn)橐耍绶胖脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，尿酮體中的乙酰乙酸易揮發(fā)，還應(yīng)避光。尿培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)清潔外陰，無(wú)菌操作，留取中段尿或無(wú)菌穿刺膀胱留取尿液。

4.大便標(biāo)本采集標(biāo)本要求新鮮取有膿血或黏液部分，盡快送檢，做潛血試驗(yàn)，應(yīng)告訴患者3d內(nèi)素食。禁服含鐵藥物和禁食含鐵蔬菜等避免鼻血、牙齦出血、經(jīng)血的影響；做細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)用無(wú)菌操作收集。

5.體液及分泌物標(biāo)本留取時(shí)的質(zhì)量控制：腦脊液標(biāo)本采集后要立即送檢，一般不能超過(guò)1h，因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)胞易破壞或沉淀、糖分解、細(xì)胞溶解。痰標(biāo)本收集時(shí)間應(yīng)向患者說(shuō)明檢驗(yàn)?zāi)康暮褪占瘶?biāo)本方法，痰液的一般檢查應(yīng)收集新鮮痰留取標(biāo)本前用清水漱口3次之后用力咳出?？忍递^困難者可用霧化蒸氣吸入以利痰液咳出。幼兒可用手指輕叩胸骨柄上方以誘發(fā)咳痰。

由于工作性質(zhì)的不同，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)工作影響因素不甚了解，在主觀上沒(méi)有引起重視，這是檢驗(yàn)質(zhì)量中最薄弱的環(huán)節(jié)。為了加強(qiáng)檢驗(yàn)質(zhì)量控制，筆者認(rèn)為應(yīng)定期與臨床科室聯(lián)系舉辦業(yè)務(wù)講座，通過(guò)講座使醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)技術(shù)有更深的了解。如各項(xiàng)指標(biāo)的誤差范圍、誤差來(lái)源、標(biāo)本的正確采集等，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化質(zhì)量管理，重視檢驗(yàn)質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室外部各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，達(dá)到預(yù)防和控制檢驗(yàn)誤差的目的。

二、臨床檢驗(yàn)過(guò)程

1.維護(hù)儀器：良好儀器是確保檢驗(yàn)的關(guān)鍵，所以必須經(jīng)強(qiáng)化儀器的維護(hù)。檢驗(yàn)儀器維護(hù)要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng)，使儀器始終處于良好的工作狀態(tài)。檢驗(yàn)儀器在更換部件時(shí)一定要做好書(shū)面保養(yǎng)記錄，從而有利于儀器發(fā)生故障時(shí)方便查詢。

2.準(zhǔn)備試劑：檢驗(yàn)項(xiàng)目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說(shuō)明書(shū)來(lái)配制。暫時(shí)不用的試劑必須迅速放回冰箱中，以防止試劑揮發(fā)；對(duì)平時(shí)不經(jīng)常使用的試劑，要觀察其穩(wěn)定性；對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的試劑，要及時(shí)更換。

3.分析過(guò)程中質(zhì)量控制：臨床檢驗(yàn)作為一項(xiàng)以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的工作，一定要建立和完善客觀全面的質(zhì)量管理體系，從而使檢驗(yàn)分析的全過(guò)程都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗(yàn)結(jié)果客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。一是要確保儀器應(yīng)處于正常工作狀態(tài)，做好室內(nèi)、時(shí)間質(zhì)控，一旦出現(xiàn)失控情況，必須要有失控的調(diào)查記錄及改正措施。二是規(guī)范保存原始記錄，要重視原始數(shù)據(jù)的法律效力，各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果原始記錄是檢驗(yàn)工作的重要組成部分，不僅是檢驗(yàn)結(jié)果的記載，也是最直接反映檢測(cè)過(guò)程的數(shù)據(jù)資料。三是所有檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)操作程序，此操作程序應(yīng)該具備可操作性以及規(guī)范性、有效性

4.認(rèn)真審核測(cè)定結(jié)果：目前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)越來(lái)越系統(tǒng)化，越來(lái)越自動(dòng)化，所以檢驗(yàn)人員之間的配合也越來(lái)越多。無(wú)論是患者信息的錄入、標(biāo)本編號(hào)到分離、審核儀器操作檢驗(yàn)結(jié)果、發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單以及結(jié)果信息反饋等各個(gè)環(huán)節(jié)都是一套環(huán)一套，上述各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯(cuò)誤，這就要求檢驗(yàn)人員必須要認(rèn)真分析和核對(duì)檢測(cè)結(jié)果，以便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和錯(cuò)誤，并及時(shí)改正。在此基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化檢驗(yàn)結(jié)果的分析比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時(shí)還要深入臨床一線，了解患者病情以及標(biāo)本采集的具體情況，從而真正保證檢測(cè)結(jié)果的合理、準(zhǔn)確和有效。

5.建立報(bào)告單簽收制度：建立健全嚴(yán)格的報(bào)告單簽收制度，所有的檢驗(yàn)報(bào)告單都應(yīng)該由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一送達(dá)。檢驗(yàn)科也要根據(jù)自身的實(shí)際情況，對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單的室內(nèi)保存時(shí)間、保存方法作出明確具體的規(guī)定，以便復(fù)查和核對(duì)。

6.做好結(jié)果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷不相符合的情況，檢驗(yàn)人員應(yīng)及時(shí)和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，找準(zhǔn)癥結(jié)，摸清情況。隨著醫(yī)療知識(shí)的普及，很多患者都希望知道自己病情和原因，所以會(huì)經(jīng)常性讓檢驗(yàn)人員對(duì)自己的檢驗(yàn)結(jié)果作出有關(guān)解釋，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)病情進(jìn)行客觀全面地分析，這就要求檢驗(yàn)人員在工作實(shí)踐中，不斷提升業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識(shí)。

三、臨床檢驗(yàn)后

臨床檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性直接影響醫(yī)療質(zhì)量。因此要保證檢驗(yàn)結(jié)果可靠，必須實(shí)行全面的質(zhì)量控制，即醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量保證。

檢驗(yàn)后階段又稱分析后期，指的是檢驗(yàn)后所有過(guò)程，包括對(duì)結(jié)果的審核、規(guī)范格式和解釋、授權(quán)發(fā)布、結(jié)果報(bào)告、結(jié)果傳遞、檢驗(yàn)后標(biāo)本的保存。根據(jù)我國(guó)生物安全的管理要求，還包括實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物的處理。

1.加強(qiáng)檢驗(yàn)結(jié)果審核，保證檢驗(yàn)結(jié)果的有效性

檢驗(yàn)結(jié)果核查的基本內(nèi)容主要包括目前條碼系統(tǒng)不是很完善，不要過(guò)分的依賴。該批檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放前，應(yīng)評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果與患者有關(guān)信息的符合性。當(dāng)出現(xiàn)疑問(wèn)時(shí)，檢查檢測(cè)系統(tǒng)是否完整有效，儀器是否正常，人員有無(wú)更換。經(jīng)審核后，決定發(fā)放結(jié)果，操作者與核查者雙簽字。

另外，實(shí)驗(yàn)室選用的項(xiàng)目及檢驗(yàn)方法時(shí)，應(yīng)考慮技術(shù)是否成熟；方法是否可靠；臨床應(yīng)用價(jià)值是否正確。檢驗(yàn)項(xiàng)目有針對(duì)性，防止“過(guò)度檢查”“漏檢”的同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室有責(zé)任建議或幫助選擇。選擇適當(dāng)?shù)目刂破?，定期校?duì)。選擇適合本實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。

2.重視檢驗(yàn)后標(biāo)本的儲(chǔ)存

檢驗(yàn)后標(biāo)本儲(chǔ)存的目的是為了必要的復(fù)查。臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)檢驗(yàn)后標(biāo)本儲(chǔ)存時(shí)間和方法作出規(guī)定，常規(guī)標(biāo)本4c保存一周，特殊的標(biāo)本3月-6月冷凍保存。廢棄物按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》進(jìn)行就地高壓無(wú)害處理。

3.注意投訴調(diào)查與反饋

反饋檢驗(yàn)結(jié)果在臨床上的應(yīng)用信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)無(wú)法解釋的異常實(shí)驗(yàn)結(jié)果，即量值溯源的問(wèn)題。質(zhì)評(píng)人員通過(guò)定期的深入臨床，收集并審閱相關(guān)資料，查找與臨床不符或可疑的檢驗(yàn)結(jié)果，并聽(tīng)取臨床對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果可靠性的評(píng)價(jià)，解釋醫(yī)生疑問(wèn)，將臨床對(duì)實(shí)驗(yàn)建議及時(shí)反饋檢驗(yàn)科內(nèi)部，制定應(yīng)對(duì)策略，提出糾正措施。通過(guò)外部質(zhì)量評(píng)審來(lái)改進(jìn)內(nèi)部質(zhì)量體系，同時(shí)加強(qiáng)了檢驗(yàn)質(zhì)量綜合管理。

為了確保檢驗(yàn)后階段的質(zhì)量控制順利進(jìn)行，根據(jù)需要，審核簽發(fā)8小時(shí)之內(nèi)的病房報(bào)告單，包括生化、免疫、PCR、臨檢（細(xì)菌）除外。根據(jù)生物安全管理的需要，化驗(yàn)單在清潔區(qū)打印，減輕了各專業(yè)組的工作強(qiáng)度。分析后質(zhì)評(píng)崗位的設(shè)置是檢驗(yàn)科主動(dòng)跟蹤自身結(jié)果數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要舉措，不僅有助于聯(lián)系臨床，溝通相互信息，緩解和解決與臨床的一些不必要的誤會(huì)和矛盾，更有助于在質(zhì)評(píng)中發(fā)現(xiàn)并解決自身質(zhì)量問(wèn)題，為臨床患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這是目前符合我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的有效補(bǔ)充，否則檢驗(yàn)只能停留于各種項(xiàng)目的操作，游離于臨床醫(yī)學(xué)之外。

四、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要解決的問(wèn)題

標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化

1.管理。在全球一體化的背景下，中國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)必須加速前進(jìn)的步伐。申子瑜主任說(shuō)，最重要的是加強(qiáng)管理和發(fā)展技術(shù)，管理要實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家為此制定了相關(guān)法律和指導(dǎo)原則。我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法目前正加緊制定。

2.從檢驗(yàn)角度講，我國(guó)臨床檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性溯源長(zhǎng)期以來(lái)一直未能得到解決，使用同類試劑出現(xiàn)不同的檢驗(yàn)結(jié)果也就可以理解了。這也是各醫(yī)院化驗(yàn)結(jié)果互不認(rèn)可的重要原因之一?，F(xiàn)在國(guó)際上很強(qiáng)調(diào)量值溯源，為試劑和檢驗(yàn)結(jié)果制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是未來(lái)的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。

3.員分工問(wèn)題。我國(guó)檢驗(yàn)人員的工作職能沒(méi)有明確劃分，技術(shù)員、本科生、碩士生和博士生從事同樣的工作，沒(méi)有體現(xiàn)出不同的價(jià)值，更不利于學(xué)科的發(fā)展。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)有嚴(yán)格的分工，有人專做實(shí)驗(yàn)，有人專做質(zhì)量控制，有人專寫報(bào)告與臨床醫(yī)生溝通等，這是值得我們借鑒的。

4.獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室也是一個(gè)重要的發(fā)展趨勢(shì)。目前我國(guó)不同層次l檢驗(yàn)地帶網(wǎng)l的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)不在一個(gè)層面上。除少數(shù)大醫(yī)院設(shè)備等硬件上可與國(guó)外相比，大部分縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院不但設(shè)施很差，人員素質(zhì)等軟件差距就更大了。建立獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室不失為一條節(jié)省資金、保證質(zhì)量的途徑，有利于國(guó)家現(xiàn)有醫(yī)療資源的補(bǔ)充。

5.技術(shù)。目前檢驗(yàn)設(shè)備正向大型化和小型化兩個(gè)方向發(fā)展，一方面自動(dòng)化、高通量大設(shè)備不斷更新，另一方面床邊化驗(yàn)設(shè)備和快捷診斷試劑也快速發(fā)展。自動(dòng)化和分子生物學(xué)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展的兩個(gè)亮點(diǎn)，為臨床個(gè)體化診斷和個(gè)性化治療奠定了基礎(chǔ)。

五、結(jié)語(yǔ)

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)對(duì)臨床科室的服務(wù)將是我們工作中的重要環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果離不開(kāi)臨床科室的支持與理解，而加強(qiáng)與臨床的溝通與交流對(duì)話，主動(dòng)與臨床聯(lián)系是必不可少的步驟。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使檢驗(yàn)科的工作定位和觀念發(fā)生了變化，要求實(shí)驗(yàn)室的工作更加密切地結(jié)合臨床，不斷地與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和信息溝通，把有限的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)變?yōu)楦咝У脑\斷信息，更多，更直接地參與臨床的診斷和治療。

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