卓加玉

【摘要】目的：通過觀察肝爽顆粒治療非酒精性脂肪肝病的臨床療效對(duì)其有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而為其中醫(yī)治療非酒精性脂肪肝病提供一定的依據(jù)。方法：根據(jù)隨機(jī)、對(duì)照原則，將符合觀察標(biāo)準(zhǔn)60例患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行治療。治療組予以口服肝爽顆粒，每次3g，一天3次，加阿托伐他汀鈣片，10mg/次，一天1次，三個(gè)月為一個(gè)療程。對(duì)照組為純西藥治療，即口服阿托伐他汀鈣片，10mg/次，一天1次，三個(gè)月為一個(gè)療程。治療過程中，觀察患者主要癥狀、肝功能、血脂、肝臟彩超變化。結(jié)果：治療組癥狀明顯改善，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組臨床療效總有效率達(dá)86.67%，對(duì)照組總有效率達(dá)66.67%，兩組比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療組TC、TG、HDL-C、LDL-C與對(duì)照組比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P > 0.05）。治療組ALT、AST、GGT、肝臟彩超改善情況較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：肝爽顆粒治療非酒精性脂肪肝病具有較好療效，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】非酒精性脂肪肝?。桓嗡w粒；阿托伐他汀鈣片；療效觀察

【中圖分類號(hào)】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0018-01

非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease NAFLD）是以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積為病理特征，但無過量飲酒史的臨床綜合征，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要類型。本病平均累及世界人口的10%-24%，在肥胖人群中的發(fā)生率高達(dá)57%-74%，明顯超過乙型肝炎、丙型肝炎及酒精性肝病的發(fā)病率，已成為最常見的肝病。本病過去在西方國家較為常見，但近年來，中國及亞太地區(qū)的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，已與西方國家相接近。男女患病率相同，以40-50歲最多見，而且有低齡化趨勢(shì)。筆者采用肝爽顆粒治療非酒精性脂肪肝病患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1臨床資料

1.1 一般資料 2011年2月-2013年2月住院及門診患者，共收集60例。隨機(jī)分為兩組，治療者及對(duì)照組各30例。治療組中，男18例，女12例，年齡35-65歲，平均46.90±8.10；單純性脂肪肝10例、脂肪性肝炎12例、脂肪性肝硬化8例。對(duì)照組中，男20例，女10例，年齡36-68歲，平均45.67±7.17；單純性脂肪肝11例、脂肪性肝炎10例、脂肪性肝硬化9例。兩組在年齡、性別和病情選擇比較差異無顯著性意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年《非酒精性脂肪肝病診療指南》制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

明確非酒精性脂肪肝病的診斷需符合以下1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)任何一項(xiàng)即可：

（1） 無飲酒史和飲酒折合乙醇量男性小于140g/周（女性<70g/周）；

（2） 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；

（3） 除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可有肝區(qū)隱痛、乏力倦怠、消化不良、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；

（4） 有代謝綜合征的患者，出現(xiàn)不明原因的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和（或）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GGT）持續(xù)增高

（5） 肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（6） 肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.2 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)

（1） 非酒精性單純性脂肪肝：凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3項(xiàng)或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷：① 具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)；② 肝生物化學(xué)檢查基本正常；③ 影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；④ 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2） 非酒精性脂肪性肝炎：凡具備下列第1-3項(xiàng)或第1和第2項(xiàng)者即可診斷：① 具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)；② 肝生物化學(xué)檢查基本正常；③ 影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；④ 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（3） 非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)性肝纖維化或肝硬化：凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3項(xiàng)或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷：① 具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)；② 有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史；③ 影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；④ 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。

1.2.1.3 影像學(xué)診斷

規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：① 肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（明亮肝），回聲強(qiáng)于腎臟；② 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③ 肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。CT診斷脂肪肝依據(jù)為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT值比小于1.0。其中，肝/脾CT值比小于1.0大于0.7者為輕度，小于等于0.7大于0.5者為中度，小于等于0.5者為診斷重度脂肪肝。

1.2.1.4 組織學(xué)診斷

分為單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis NASH）、NASH相關(guān)性肝纖維化或肝硬化三種診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]的辯證標(biāo)準(zhǔn)。

2治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療：治療組及對(duì)照組采用相同的基礎(chǔ)治療：戒除不良習(xí)慣、合理膳食、合理運(yùn)動(dòng)、心理健康。

2.2 治療組；在基礎(chǔ)治療上，口服肝爽顆粒（保定步長天浩制藥有限公司生產(chǎn)），3g/次，一天3次，西藥予以口服阿托伐他汀鈣片，10mg/次，一天1次，三個(gè)月為一個(gè)療程。

2.3 對(duì)照組：純西藥治療，即口服阿托伐他汀鈣片，10mg/次，一天1次，三個(gè)月為一個(gè)療程。

3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 總療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照2010年《中華肝臟病雜志》關(guān)于非酒精性脂肪肝病診療指南擬定，分為治愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級(jí)。

（1） 治愈：臨床癥狀及體征全部消失，肝功能、血脂恢復(fù)正常，肝臟B超示脂肪性變?nèi)肯恕?/p>

（2） 顯效：臨床癥狀及體征較治療前明顯改善或消失，ALT、AST等恢復(fù)正常，TC下降≥20%，TG下降≥40%。

（3） 有效：臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，ALT、AST等較治療前明顯下降，，TC下降10%-20%，TG下降20%-40%。

（4） 無效：臨床癥狀及體征無改善，ALT、AST、TC、TG等無明顯下降。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)非酒精性脂肪肝病的認(rèn)識(shí)

Day CP[2]1998年提出的“二次打擊”學(xué)說：初次打擊為胰島素抵抗[3-4]。第二次打擊是氧化代謝產(chǎn)物的反應(yīng)性增多，以致脂質(zhì)過氧化，伴細(xì)胞因子和線粒體解偶聯(lián)蛋白、Fas配體被誘導(dǎo)活化，最終使肝細(xì)胞脂肪變性、壞死，直至發(fā)生壞死性肝纖維化[5]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，與正常對(duì)照組相比，NAFLD患者血清胰島素及胰島素抵抗指數(shù)明顯增高，說明該病患者有明顯IR，但不同程度的NAFLD患者之間無明顯差異，由此可見，IR可能只是NAFLD的原發(fā)性改變，并不是繼發(fā)性改變。IR之所以能引起NAFLD，主要原因就是脂肪過多與高胰島素血癥。

3.3 中醫(yī)對(duì)非酒精性脂肪肝病的病名認(rèn)識(shí)

祖國醫(yī)學(xué)中尚無統(tǒng)一規(guī)范病名，但與其臨床表現(xiàn)類似的描 述很早就有，《素問-藏氣法時(shí)篇》中曰：“肝病者兩脅下痛引少腹”；《金匱要略-五臟風(fēng)寒積聚篇》中曰：“積者，臟病也，終不移”。根據(jù)臨床表現(xiàn)來看，諸醫(yī)家將該病歸屬于“脅痛”、“積聚”、“肝著”、“痰濁”等范圍。

6.3 中醫(yī)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《古今醫(yī)鑒》說：“脅痛者，若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度，冷熱失調(diào)，或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛”?！稖?zé)峤?jīng)緯》中說：“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚矣”?！毒霸廊珪氛f：“脾氣微虛，不能制濕，或不能運(yùn)化而痰者，其證必食減、神倦，或兼痞悶等癥”等。中醫(yī)認(rèn)為此病病因多由情志失調(diào)、飲食不節(jié)、起居失常、病久體虛導(dǎo)致。肝失疏泄、脾失健運(yùn)為基礎(chǔ)。脂肪肝病位在肝，肝體陰而用陽，主疏泄，喜條達(dá)，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝。肝氣協(xié)助脾氣散精，從而“淫氣于筋”。

6.4 中醫(yī)證候分型

（1） 肝郁氣滯證：脅肋脹痛，走串不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。

（2） 肝膽濕熱證： 脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

（3） 瘀血阻絡(luò)：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。

（4） 肝絡(luò)失養(yǎng)： 脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)肯?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。

6.5 中醫(yī)治療

肝爽顆粒主要由黨參、柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、枳殼、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹參、桃紅、鱉甲組成，具有疏肝健脾、清熱散瘀、保肝護(hù)肝、軟堅(jiān)散結(jié)，用于脂肪肝、肝硬化、肝功能損害。方中黨參、柴胡、白術(shù)、茯苓具較強(qiáng)疏肝健脾作用；蒲公英、虎杖、當(dāng)歸、丹參、桃紅具較強(qiáng)清熱散瘀作用；白芍、當(dāng)歸、黨參具有保肝護(hù)肝作用，保護(hù)肝細(xì)胞、穩(wěn)定轉(zhuǎn)氨酶、恢復(fù)肝功能療效顯著；夏枯草、丹參、桃紅、鱉甲、枳殼具有軟堅(jiān)散結(jié)作用，能逆轉(zhuǎn)肝纖維化。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用肝爽顆粒能改善肝功能，而且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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