龔海峰　徐細(xì)明　陳燕　王平

【摘要】目的 分析血液病患兒并侵襲性肺部真菌感染（IPFI）的臨床特征，探討其診斷與防治策略。 方法 對2009年6月-2012年6月武漢協(xié)和醫(yī)院兒童血液病房并IPFI的63例患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析。觀察IPFI患兒臨床表現(xiàn)特征、實驗室檢查、影像學(xué)特點及治療效果。 結(jié)果 63例合并IPFI惡性血液病患兒中，基礎(chǔ)病以急性淋巴細(xì)胞白血病為主，占74.6%，多發(fā)生于誘導(dǎo)化療階段（65.1%）。多數(shù)病例伴有粒細(xì)胞缺乏。肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣?？拐婢?lián)合用藥治療優(yōu)于單藥治療（p<0.05）；G-CSF治療對感染控制無顯著影響（p>0.05），但是能顯著縮短感染時間（p<0.05）。結(jié)論：（1）免疫功能低下、粒細(xì)胞缺乏是兒童血液病并發(fā)IPFI的高危因素。肺部CT聯(lián)合真菌抗原檢測，有利于早期診斷，提高經(jīng)驗性治療策略的實施；（2）抗真菌治療經(jīng)驗性聯(lián)合用藥療效可能優(yōu)于單藥治療；應(yīng)用G-CSF等支持療法能有效縮短抗真菌感染時間。

【關(guān)鍵詞】血液病患兒；侵襲性肺部真菌感染；臨床分析

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0041-01

隨著診斷水平與治療技術(shù)的不斷提高，兒童惡性血液病的遠(yuǎn)期治療療效得到顯著提高。但化療后由于免疫功能低下，患兒往往易發(fā)生感染，且呼吸道感染多見，其中真菌感染的病例逐漸增多[1]。但目前侵襲性真菌感染（Invasive fungal infection ，IFI）的診斷手段無法滿足臨床需求，導(dǎo)致臨床診斷和治療的延誤，會增加患兒的死亡率[2]。因此利用現(xiàn)有常用手段如何有效防治侵襲性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IPFI）成為兒童血液病領(lǐng)域研究的熱點。本文擬通過回顧性分析武漢協(xié)和醫(yī)院小兒血液病房近3年合并IPFI的血液病患兒的臨床資料，總結(jié)及早診斷與治療經(jīng)驗，以期為兒童IPFI診治提供參考與借鑒，提高患兒的生存率。

1資料與方法

1.1一般資料 收集武漢協(xié)和醫(yī)院小兒血液科2009年06月-2012年06月收治的惡性血液病患兒中發(fā)生肺部真菌感染病例63例，年齡1歲2個月-12歲，平均年齡6.3歲，其中男性患兒39例，女性患兒24例。

1.2診斷與治療 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南（2009版），診斷分為擬診、臨床診斷、確診三個層面[3]。治療采用單藥或聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療。

1.3療效判定 參照文獻(xiàn)[4]抗真菌治療2周內(nèi)符合以下條件者為治療有效：（1）臨床癥狀及體征明顯減輕或消失（包括體溫、痰量、鼻腔分泌物、肺部啰音）；（2）異常影像學(xué)減輕或消失；（3）真菌檢測陽性者轉(zhuǎn)陰。否則視為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進(jìn)行t檢驗和卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基礎(chǔ)疾病分布 63例合并IPFI惡性血液病患兒中，急性淋巴細(xì)胞白血病患兒47例（74.6 %）、急性非淋巴細(xì)胞白血病患兒8例（12.7%）、再生障礙性貧血6例（9.5%）、淋巴瘤2例（3.2%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 IPFI早期臨床癥狀 早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱55例（87.3%）、咳嗽43例（68.25%）、氣促10例（15.9%）；其中合并皮膚真菌感染3例、合并消化道真菌感染5例、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染2例。

2.2.2 IPFI發(fā)生時間 63例發(fā)生IPFI患兒中，起病于化療方案開始前者3例（4.8%）、誘導(dǎo)化療階段者41例（65.1%）。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 中性粒細(xì)胞計數(shù)及CRP 63例患兒中，中性粒細(xì)胞減少51例（81%）、中性粒細(xì)胞缺乏41例（65.1%）、中性粒細(xì)胞升高5例（7.9%）；CRP升高病例43例（68.3%）。

2.3.2 微生物學(xué)檢查 血液標(biāo)本曲霉半乳甘露聚糖（GM）實驗（ELISA）陽性38例（60.3%）；微生物培養(yǎng)或鏡檢念珠菌11例、曲霉病9例、孢子菌3例、隱球菌2例。

2.4 肺部影像學(xué)檢查 胸部CT表現(xiàn)為間質(zhì)改變8例、斑片狀或大片狀實變影17例、云絮狀改變及結(jié)節(jié)影13 例、胸腔積液5 例、空洞形成3例、液氣胸2例。胸部CT表現(xiàn)多于臨床癥狀出現(xiàn)第1-7天出現(xiàn)，平均3.2天。

2.5治療效果 63例IPIF惡性血液病患兒中，擬診19例（30.1%）、臨床診斷42例（66.7%）、確診病例2例（3.2%）。治療采用抗真菌單藥治療55例，有效率為50.9%（28/55例次）；聯(lián)合兩種抗真菌藥物伊曲康唑+兩性霉素B /伏立康唑+卡泊芬凈治療46例，有效率為71.7%（33/46例次），抗真菌聯(lián)合治療療效優(yōu)于單藥治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.54，p<0.05）。

2.6粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF） 對IPFI控制療效的影響 選取38例次中性粒細(xì)胞缺乏合并IPFI患兒，按是否使用G-CSF分為兩組，對感染控制有效率及控制天數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示，G-CSF雖然對感染控制有效率無顯著影響（p>0.05）、但能顯著縮短感染時間（p<0.05）。（見表1）

3討論：

兒童惡性血液病患兒由于免疫功能低下，為控制繼發(fā)感染往往采用強(qiáng)效廣譜抗生素，以及應(yīng)用周圍靜脈保留置管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管PICC等因素成為IPFI的高危人群[3]。特別是在強(qiáng)化療后中性粒細(xì)胞減少或缺乏階段和再障的免疫抑制治療過程中，若出現(xiàn)感染跡象、抗生素控制效果不理想時，應(yīng)高度懷疑IFI，即可擬診并行抗真菌治療。本組63例IPFI患兒中，起病于化療方案開始前者僅3例（4.8%），誘導(dǎo)化療階段者41例（65.1%）；中性粒細(xì)胞減少51例（81%）、中性粒細(xì)胞缺乏41例（65.1%）。

雖然真菌感染確診的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)證據(jù)，但由于受到傳統(tǒng)觀念和醫(yī)療手段的限制，據(jù)此診斷真菌感染的病例較少。我們采用痰培養(yǎng)或鏡檢、GM實驗結(jié)合患兒癥狀及肺部影像學(xué)檢查確認(rèn)IPFI高?；純翰⑦M(jìn)行分層診斷。63例IPFI惡性血液病患兒中，擬診19例（30.1%）、臨床診斷42例（66.7%）、確診病例2例（3.2%）。

痰涂片鏡檢簡便迅速，但在兒童中陽性率很低，即使發(fā)現(xiàn)真菌，也需要區(qū)分究竟是寄殖抑或感染，常需要借助于菌種鑒定。從無菌體腔獲取的標(biāo)本，如胸腔積液或經(jīng)皮肺穿剌取材，就具有確診意義。本組病例中，痰培養(yǎng)或鏡檢念珠菌11例、曲霉病9例、孢子菌3例、隱球菌2例。且有6 例無法判斷是否為寄植菌。

血液學(xué)檢查是臨床最常用的檢測手段，目前主要包括GM試驗和G實驗（β-1，3-D葡聚糖）。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道GM實驗對診斷侵襲性曲霉病的特異性可達(dá)85%，并可在臨床癥狀和典型影像學(xué)表現(xiàn)之前呈陽性。有文獻(xiàn)報道GM實驗可在其他檢測方法提示曲霉菌感染之前的6-14 d獲得陽性結(jié)果[5，6]。此外，GM定量檢測值也可作為療效判斷的觀察指標(biāo)之一。在本組病例中GM陽性率達(dá)60.3%，且大多出現(xiàn)在第3天左右。另一種是G實驗，文獻(xiàn)報道其敏感性超過80%[7]。但臨床可導(dǎo)致G試驗假陽性的因素較多，如溶血、細(xì)菌內(nèi)毒素污染和使用某些化療藥物等，故其特異性值得進(jìn)一步研究。其它分子生物學(xué)檢測技術(shù)包括真菌酶切圖譜檢測、PCR、基因芯片等，尚未在臨床廣泛應(yīng)用。

影像學(xué)對血液病患兒IPFI有重要的診斷價值，可表現(xiàn)為炎性浸潤性實變、間質(zhì)改變、云絮狀改變及結(jié)節(jié)影、空洞、胸腔積液等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為影像學(xué)改變對曲霉菌肺炎具有診斷意義 [8，9]，尤其當(dāng)肺部CT檢查同時顯示特征性的暈輪和含氣新月征時[10]。在本研究所示病例中，胸部CT表現(xiàn)多于臨床癥狀出現(xiàn)第1-7天出現(xiàn)，平均3.2天。胸部CT表現(xiàn)為間質(zhì)改變8例、斑片狀或大片狀實變影17例、云絮狀改變及結(jié)節(jié)影13 例、胸腔積液5 例、空洞形成3例、液氣胸2例。 但以上病例所示病變并不典型，這可能與患兒同時合并細(xì)菌感染或先發(fā)治療較早有關(guān)。

抗真菌治療策略包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗性治療、搶先治療和確診治療。預(yù)防性治療是針對無癥狀的高?；純憾?，如接受高強(qiáng)度免疫抑制治療的骨髓移植患兒。經(jīng)驗性治療是針對具有IFI宿主因素的患者出現(xiàn)不明原因首次發(fā)熱為5天，經(jīng)驗性的超廣譜抗生素治療無效，或起先有效但3 -7d后再次發(fā)熱為3天，或難治性發(fā)熱，且缺乏微生物學(xué)證據(jù)者。對預(yù)防性治療及經(jīng)驗性治療，目前臨床通常首選伊曲康唑[11]。搶先治療主要是以生物標(biāo)記物陽性為主要依據(jù)的抗真菌治療，推薦藥物為伊曲康唑、二性霉素B、伏立康唑，如療效不佳時可及時更改為棘白菌素類卡泊芬凈或聯(lián)合用藥。臨床值得更加重視的是，經(jīng)驗治療及搶先治療可以達(dá)到相對特異的“靶向治療”，減少治療的費用和毒副反應(yīng)。經(jīng)驗性治療需覆蓋首要病原菌并避免交叉耐藥。由于確診患者一般具有明確的病原體資料，因此可以根據(jù)感染真菌的種類、患兒病情、耐受性等具體情況，綜合考慮進(jìn)行合理的藥物選擇。抗真菌治療的時間長短，因病情而異，一般需6-8周以上，至臨床癥候消失，影像學(xué)示病變基本吸收。

我們的資料顯示抗真菌聯(lián)合治療療效優(yōu)于單藥治療。目前對于聯(lián)合治療存在許多爭議，由于聯(lián)合治療多基于體外和動物試驗，且缺乏藥代動力學(xué)資料和強(qiáng)有力的臨床資料，因此對于聯(lián)合治療尚存在許多爭議，包括藥物組合的不確定、療程的不確定以及適應(yīng)指征的不確定等[2]。當(dāng)一種抗真菌藥物不能有效控制病情或病情繼續(xù)進(jìn)展時，應(yīng)及時果斷地更換高一層次的抗真菌藥，我們認(rèn)為必要時可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。

對于血液腫瘤患兒，給予免疫支持治療是控制感染的有效手段。G-CSF短時間內(nèi)可提升白細(xì)胞，促粒細(xì)胞增殖，利于趨化作用及吞噬細(xì)菌，控制感染。我們研究顯示，G-CSF雖然對控制IPFI有效率無顯著影響，但是能顯著縮短感染時間。另外，大劑量丙種球蛋白靜脈輸注、少量多次輸注新鮮血漿、糾正嚴(yán)重貧血、提升血小板水平對于控制感染也有一定效果。

總之，存在患兒宿主危險因素的前提下，要對病情進(jìn)行綜合分析，充分利用肺部CT、GM實驗、G實驗及早對IPFI分層診斷較以痰涂片鏡檢、真菌培養(yǎng)等手段尋找病原學(xué)證據(jù)為依據(jù)診斷IPFI優(yōu)勢明顯，且以此作參考及早、先發(fā)治療可提高血液病患兒生存率。針對目前臨床上血液病患兒IPFI感染率高，但往往無特異性臨床癥狀、診斷手段有限導(dǎo)致診治時機(jī)延誤的問題，對高度疑診真菌感染的患兒，結(jié)合我們的診治經(jīng)驗，我們提出“邊治療邊診斷”的經(jīng)驗性治療新思維，且需注意抗真菌治療策略要因人而異，因時而異。

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