溫紅旭等

【摘要】目的：評(píng)價(jià)食道靜脈曲張?zhí)自蜇炗不委煹寞熜Ш桶踩?。方法：?duì)蘭州市第二人民醫(yī)院2006年1月到2011年1月間80例肝硬化合并靜脈曲張患者中單純食道靜脈曲張及合并胃底靜脈曲張的食道靜脈曲張出血患者先行食管靜脈曲張?zhí)自委煟?周后行殘存食管靜脈曲張硬化及胃底靜脈曲張栓塞治療；對(duì)合并胃底靜脈曲張但食道靜脈曲張未出血者，先行胃底靜脈曲張栓塞治療，同時(shí)行食管靜脈曲張?zhí)自委煟?周后行殘存食管胃底靜脈曲張硬化、栓塞治療。隨訪(fǎng)3個(gè)月、半年、一年復(fù)查胃鏡，對(duì)發(fā)現(xiàn)有殘留血管和新生靜脈曲張患者再次行硬化和栓塞治療。結(jié)果：35例急性食道靜脈曲張出血患者止血成功率為97.1%；79例存活患者中食道靜脈曲張3個(gè)月總消失率為65.8%，半年消失率為83.5%，一年消失率為89.9%；一年內(nèi)再出血率為7.6%；總并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%；食道靜脈曲張一年再生率為16.2%。結(jié)論：內(nèi)鏡下先套扎后硬化治療食道靜脈曲張不僅可以控制急性出血，還可以預(yù)防再出血，且并發(fā)癥少，是治療食道靜脈曲張出血及預(yù)防出血簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】食道靜脈曲張；套扎序貫硬化；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R575.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0089-01

食道靜脈曲張是肝硬化門(mén)脈高壓癥嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。若破裂出血，則病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，病死率高達(dá)25%-50%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療技術(shù)已逐漸成熟，內(nèi)鏡下硬化療法（endoscopic variceal sclerotherapy， EVS）和內(nèi)鏡下套扎療法（endoscopic variceal ligation，EVL）是治療食管靜脈曲張的主要方法。但單純套扎治療還是硬化治療，或者二者聯(lián)合，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有所側(cè)重[1]。我院在2006年1月到2011年1月間對(duì)80例食道靜脈曲張患者采取內(nèi)鏡下套扎序貫硬化（endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy，EVLS）療法進(jìn)行非同步套扎-硬化序貫治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1材料與方法

1.1材料：按《中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》[2]判定80例患者進(jìn)入該項(xiàng)研究。其中：男性52例，女性28例，男女比為1.86：1；年齡最大85歲，最小21歲，年齡中位數(shù)為56歲；42例急性出血（食道靜脈曲張急性出血35例，胃底靜脈曲張急性出血7例），20例近期出血，18例未出血；43例單純食管靜脈曲張，9例食管靜脈曲張合并賁門(mén)靜脈曲張，28例食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張。

1.2方法：采用奧林巴斯260電子胃鏡，套扎器選擇COOK六連發(fā)套扎器，注射硬化劑選用23G或25G、針長(zhǎng)為4mm奧林巴斯注射針（NM—200L—0425或NM—200L—0423），硬化劑為德國(guó)生產(chǎn)1%乙氧硬化醇、5%魚(yú)肝油酸鈉和聚桂醇。

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備與胃鏡檢查前準(zhǔn)備基本相同。并發(fā)休克患者首先糾正低血容量，采取輸血、輸冰凍血漿及補(bǔ)液，使生命體征穩(wěn)定，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24h用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽。

1.2.2急性出血患者均采取48h內(nèi)行內(nèi)鏡下檢查及治療。發(fā)現(xiàn)靜脈曲張破口在食道者，首先對(duì)食管破口下方靜脈曲張行套扎術(shù)，控制出血，并用冰鹽水沖洗食道，保持鏡下視野清楚，然后從賁門(mén)口開(kāi)始螺旋形上升，對(duì)其他食管靜脈曲張進(jìn)行套扎，每條靜脈曲張?zhí)自?-2處。2周后復(fù)查胃鏡，對(duì)殘存食管靜脈曲張盡可能行血管內(nèi)硬化劑注射，視其程度每點(diǎn)注射3-5ml，嚴(yán)重者可適當(dāng)增加至10ml，根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)情況不同選用不同的硬化劑；對(duì)胃底靜脈曲張者行血管內(nèi)組織粘合劑栓塞治療，采用“三明治”法，每點(diǎn)1-3ml，根據(jù)靜脈曲張粗細(xì)，1cm注射1ml。3個(gè)月，半年、一年復(fù)查胃鏡，對(duì)發(fā)現(xiàn)有殘留血管和新生靜脈曲張患者再次行硬化、栓塞治療。

1.2.3對(duì)破口在賁門(mén)或胃底靜脈曲張患者，在距破口0.5cm內(nèi)或近靜脈曲張最遠(yuǎn)端選擇注射點(diǎn)，先行靜脈曲張組織粘合劑注射。注射針前端觸探靜脈曲張，確定注射點(diǎn)，快速推入組織粘合劑，每點(diǎn)1—3ml，根據(jù)靜脈曲張粗細(xì)，1cm注射1ml，注射完畢用注射針外套管輕觸靜脈曲張，如未變硬則再次注射。然后對(duì)食管靜脈曲張進(jìn)行套扎治療，2周后對(duì)殘存靜脈曲張進(jìn)行硬化、栓塞治療。3個(gè)月，半年、一年復(fù)查胃鏡，對(duì)發(fā)現(xiàn)有殘留血管和新生靜脈曲張患者再次行硬化和栓塞治療。

1.2.4對(duì)近期出血及未出血患者均采取擇期治療。單純食道靜脈曲張患者行套扎治療，合并胃底靜脈曲張或賁門(mén)部靜脈曲張患者先行栓塞治療，同時(shí)行食道靜脈曲張?zhí)自委煟?周后復(fù)查胃鏡并對(duì)殘存的靜脈曲張進(jìn)行硬化、栓塞治療。3個(gè)月，半年、一年復(fù)查胃鏡，對(duì)發(fā)現(xiàn)有殘留血管和新生靜脈曲張患者再次行硬化和栓塞治療。

2結(jié)果

2.1止血成功率：42例急性靜脈曲張破裂出血40例止血成功率為95.2%（40/42），其中急性食道靜脈曲張出血35例止血成功率為97.1%（34/35），1例食道靜脈曲張?zhí)自?3h因套扎圈脫落突然再次大出血死亡，另1例胃底靜脈曲張栓塞后仍有便血，持續(xù)給予生長(zhǎng)抑素治療2天后停止出血。

2.2食道靜脈曲張消失率：79例患者治療后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，食道靜脈曲張消失率為65.8%（52/79）；半年復(fù)查胃鏡，食道靜脈曲張消失率為83.5%（66/79）；一年復(fù)查胃鏡，食道靜脈曲張消失率為89.9%（71/79）。

2.3并發(fā)癥：發(fā)生套扎后橡膠圈脫落出血1例，食管輕度狹窄3例，胸腔積液1例，未見(jiàn)食道穿孔、食管深大潰瘍及嚴(yán)重食道狹窄，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%（5/79）。

2.4食道靜脈曲張?jiān)俪鲅剩阂荒陜?nèi)再出血率為7.6%（6/79）。食道靜脈曲張?jiān)俪鲅?例，2例為食道靜脈曲張未消失引起，1例為食道靜脈曲張?jiān)偕?；胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅?例，2例為排膠出血，1例為胃底靜脈曲張未消失引起。

2.5食道靜脈曲張復(fù)發(fā)率：三次復(fù)查的71例食道靜脈曲張消失患者自末次檢查確定食管靜脈曲張消失日起隨訪(fǎng)一年，68人隨訪(fǎng)，3人失訪(fǎng)，食道靜脈曲張復(fù)發(fā)率為16.2%（11/68）。

3討論

EVS治療主要是將硬化劑行靜脈曲張旁或靜脈曲張內(nèi)注射，起到壓迫和激發(fā)血栓形成阻塞血管的作用。但往往初次注射的血管粗大，血流速度快，硬化劑會(huì)隨血流造成異位栓塞；在為了達(dá)到完全阻塞血管的目的注射劑量大于10ml的情況下，可能形成食道深大潰瘍及穿孔；治療過(guò)程中多次注射可出現(xiàn)食道狹窄甚至重度狹窄，迫使我們需要行擴(kuò)張治療，既增加患者痛苦又增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。類(lèi)似研究中還有行EVS治療后出現(xiàn)出血、菌血癥等并發(fā)癥[3]。EVL治療因具有操作簡(jiǎn)便，安全且容易掌握的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療和預(yù)防肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血的首選且有效的方法。但研究顯示EVL雖然急性止血效果好，但偶有結(jié)扎圈脫落引起大出血的可能，且靜脈曲張復(fù)發(fā)率較高，有研究顯示可高達(dá)21.3%-92%[4]。

本研究采用EVLS治療，結(jié)果顯示具有較高的止血率及靜脈曲張消失率，分別達(dá)到97.1%和89.9%。靜脈曲張復(fù)發(fā)率為16.2%，低于國(guó)內(nèi)外ELV治療的結(jié)果[5]?？偛l(fā)癥發(fā)生率僅6.3%，無(wú)食道深大潰瘍及食道穿孔發(fā)生。首次治療采用EVL治療有止血效果好、靜脈曲張消失快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但靜脈曲張交通支較多，EVL治療雖對(duì)粘膜層靜脈曲張效果較好，但對(duì)交通支無(wú)明顯阻斷作用，所以易復(fù)發(fā)靜脈曲張。若EVL后再行EVS治療則可以減少硬化劑順血流向食管上方流動(dòng)的量，并能隨血流有效阻塞交通支，使其閉塞，減少?gòu)?fù)發(fā)率。同時(shí)由于EVL治療后靜脈曲張明顯減少、中斷，可以減少硬化劑的注射量，降低硬化劑的副作用，使食管狹窄、食道穿孔、異位栓塞、胸腔積液等并發(fā)癥的的發(fā)生率明顯下降。[6]

綜上所述，采用內(nèi)鏡下非同步套扎-硬化序貫療法不僅可以有效控制食道靜脈曲張急性出血，還可以預(yù)防再出血，降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥，是治療食道靜脈曲張出血及預(yù)防出血簡(jiǎn)便、安全、有效的方法，值得臨床借鑒和推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]勞有益，陳哲，等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張31例臨床觀察[J].臨床合理用藥，2012，5（6A）：56-57.

[2]田小蘭，吳克利.肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)科治療進(jìn)展[J].國(guó)際消化病雜志，2007，27（2）：105-107.

[3]Lo GH，Lai KH，Cheng JS，et al. A prospective，randomized trial of sclerotherapy versus ligation in themanagement of bleeding esophageal varices[J].Hepatology，1995，22（2）：466-71.

[4]朱萱，梅瑞平，等.內(nèi)鏡序貫治療食管靜脈曲張出血的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（7）702-705.

[5]李麗，鄧樹(shù)忠.胃鏡下套扎治療食道靜脈曲張臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（9）：58.

[6]吳莉莉，覃剛，等.內(nèi)鏡下肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（14）：2176-2177.