吳紫燕

【摘要】目的：探討急性腦卒中患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素并提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。方法：本文通過(guò)查詢近年來(lái)的相關(guān)文章，綜合分析、總結(jié)急性腦卒中患者合并肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素及可采取的相關(guān)護(hù)理措施。結(jié)論：急性性腦卒中合并肺部感染可能為多因素綜合所致，采取有效護(hù)理措施，可有效降低其發(fā)生率并改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】急性腦卒中；并發(fā)癥；肺部感染；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0196-01

急性腦卒中是全球范圍內(nèi)流行最廣的心腦血管疾病之一[1]，由于腦卒發(fā)生后患者多需長(zhǎng)期臥床，而長(zhǎng)期臥床患者常并發(fā)肺部感染乃至墜積性肺炎，因此肺部感染為急性腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性腦卒中患者約1/3并發(fā)肺部感染，死于肺部炎性反應(yīng)者約占腦卒中死亡病例的34%[2]。肺部感染嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，且?？烧T發(fā)多器官功能衰竭，是造成重癥腦卒中患者死亡的高危因素之一，它在住院患者的發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不同，從5.6%-22%[2-3]，而神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥患者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率甚至高達(dá)47.3%[3]。從目前的相關(guān)研究和報(bào)道結(jié)果分析來(lái)看[4]，老年急性腦卒中的發(fā)病概率呈緩慢升高的趨勢(shì)。本文通過(guò)查詢近年的文獻(xiàn)，分析其并發(fā)的原因，探討臨床護(hù)理措施對(duì)其預(yù)防及療效。

1腦卒中發(fā)生肺部感染的重要影響因素

1.1長(zhǎng)期臥床

急性腦卒中患者發(fā)病急，變化快，常伴意識(shí)及/或活動(dòng)障礙，多數(shù)患者需長(zhǎng)期臥床。長(zhǎng)期臥床致免疫功能下降，肺順應(yīng)性降低和肺泡周圍彈力纖維受到損傷，造成排痰困難，同時(shí)患者常發(fā)生中樞神經(jīng)功能紊亂，早期易發(fā)墜積性肺炎。另外卒中造成腦水腫致高顱內(nèi)壓，引發(fā)腦--肺綜合征，也是并發(fā)肺部感染的重要原因之一。

1.2基礎(chǔ)疾病

患者多伴有基礎(chǔ)疾病，如：心血管、呼吸系統(tǒng)疾患等，導(dǎo)致臨床癥狀表現(xiàn)多樣且不典型，對(duì)微生物侵襲的抵抗力下降，又易被原發(fā)病掩蓋，這給肺部感染的預(yù)防帶來(lái)巨大的困難。

1.3免疫功能異常及防御功能下降

1.3.1免疫功能異常

發(fā)生卒中后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，導(dǎo)致患者交感神經(jīng)出現(xiàn)了過(guò)度興奮。一次外周免疫反應(yīng)在一定程度上被抑制了，且此時(shí)機(jī)體多已進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)[5]，導(dǎo)致總體免疫功能水平下降或過(guò)激。最終導(dǎo)致患者機(jī)體整體抗菌防御能力的下降，易發(fā)感染。

1.3.2機(jī)體防御功能下降

患者多伴有肺功能減退，卒中后丘腦下部受損而致保護(hù)性咳嗽及吞咽反射遲鈍或消失[3]，加上膈肌也可能功能減弱乃至癱瘓，氣管、支氣管纖毛活動(dòng)減弱，使鼻咽部的分泌物更易被被誤吸入肺，將鼻咽部寄生菌帶入引起吸入性肺炎。

另外，如由于長(zhǎng)期臥床引發(fā)胃食管反流，則進(jìn)一步增加引發(fā)感染的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度。

1.4環(huán)境因素及固有的醫(yī)療條件缺陷

1.4.1病房空氣質(zhì)量欠佳

在現(xiàn)有國(guó)情及衛(wèi)生資源條件情況下，病房資源有限；又患者常為老年患者，新陳代謝慢，心肺功能退化后末梢循環(huán)不好均致體溫下降怕冷，造成不能開(kāi)窗使病房空氣不流通；目前我國(guó)尚未普及無(wú)陪護(hù)，家屬的流動(dòng)性大，探視人數(shù)多等因素都會(huì)使病房的空氣質(zhì)量下降。

1.4.2醫(yī)院獲得性感染

由于卒中患者住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，住院期間發(fā)生醫(yī)院獲得性感染幾率也相應(yīng)增加。

1.5不良嗜好及醫(yī)源性因素

1.5.1不良嗜好

患者如有有吸煙的不良嗜好則會(huì)導(dǎo)致氣管的正常生理保護(hù)功能減弱或消失。

1.5.2醫(yī)源性因素

有免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、脫水劑和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用的既往史，致免疫功能下降；長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素史的患者，則可并發(fā)二重感染；臨床侵入性操作：如氣管切開(kāi)、氣管插管及呼吸機(jī)的使用等均可損害氣管粘膜造成患者免疫功能減弱；甚至亦有不當(dāng)操作乃至誤操作造成醫(yī)源性損傷，如：留置胃腸減壓時(shí)，胃管誤入氣管造成氣道粘膜損害等。這些因素最終均導(dǎo)致患者免疫功能減退，甚至痰液粘稠，積存于氣道和肺泡內(nèi)，可大大增加肺部感染的幾率。

2護(hù)理干預(yù)措施

2.1 住院環(huán)境管理

定時(shí)整理床單元，濕式清掃，減少有害微生物飛揚(yáng)；控制室內(nèi)溫度、相對(duì)濕度；限制探視人員和次數(shù)，并予室內(nèi)紫外線消毒1-2次/d。

2.2 心理護(hù)理

心理護(hù)理現(xiàn)已經(jīng)成為整體護(hù)理中重要的一部分。通過(guò)對(duì)患者耐心、系統(tǒng)地講解，使患者充分了解自身疾病的特點(diǎn)，消除恐懼感，增強(qiáng)信心，提高治療和護(hù)理的依從性。

2.3密切觀察病情變化合理準(zhǔn)確地評(píng)估患者的狀況：

觀察咳嗽、咯痰、血氧飽和度等體征變化，尤其是體溫。發(fā)熱既是感染的預(yù)警，又加重患者的氧耗并加劇腦水腫。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予降溫，為早期診斷和及時(shí)處理做好準(zhǔn)備及預(yù)警。但需排除中樞性發(fā)熱。因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常的發(fā)熱稱中樞性發(fā)熱，以出血性卒中最為多見(jiàn)。中樞性發(fā)熱是由于病變周圍腦組織水腫直接影響體溫調(diào)節(jié)中樞，及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的血小板釋放5一羥色胺等物質(zhì)刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致，中樞性發(fā)熱的特點(diǎn)如下：①突然高熱，體溫可直線上升達(dá)4O～41℃ ②軀體溫度高，肢體溫度次之。③雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不發(fā)抖。④無(wú)顏面及軀體皮膚潮紅。⑤無(wú)感染依據(jù)，一般不伴白細(xì)胞增高，或總數(shù)高，分類無(wú)變化。⑥使用抗生素及解熱藥無(wú)效，用氯丙嗪和物理降溫有效。熟悉這些特點(diǎn)對(duì)臨床區(qū)分是中樞性發(fā)熱還是感染性發(fā)熱有較大幫助。

2.4 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，避免誤吸

2.4.1 盡早插胃管鼻飼：

對(duì)于昏迷或吞咽障礙的患者，盡早插胃管鼻飼，避免誤吸發(fā)生；每次鼻飼前做好操作前的評(píng)估，先翻身、拍背、吸痰，操作須嚴(yán)格規(guī)范，動(dòng)作輕柔，且須證實(shí)胃管在胃內(nèi)，無(wú)胃潴留后，再開(kāi)始進(jìn)行。并予增加頻率及減少每次的喂食量；速度慢，每次量不超過(guò)200ml，相鄰兩次間間隔時(shí)間不少于2h，以避免喂食過(guò)快、過(guò)飽所致嘔吐引起誤吸。

2.4.2加強(qiáng)翻身、扣背：

對(duì)于意識(shí)障礙較輕，有自主意識(shí)的患者，翻身扣背1次/2h。對(duì)昏迷、癱瘓的腦卒中患者，須保持呼吸道通暢，給予側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身拍背，并及時(shí)清除口腔、咽喉部分泌物，在病情許可下，鼓勵(lì)主動(dòng)咳痰、功能鍛煉及盡早下床活動(dòng)，預(yù)防墜積性肺炎。

2.4.3合理的氣道濕化：

合理的氣道濕化，可以稀釋痰液，使痰液容易排出并保持呼吸道通暢，同時(shí)保持氣道濕潤(rùn)，可有效預(yù)防肺部感染的作用[6]。目前，臨床多用氧驅(qū)霧化吸入法，利用氧氣氣流作用將藥液形成氣霧狀，使藥液變成微小顆粒，隨著氧氣霧化吸入，均勻分布到氣道表面，從而達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液作用，保證了霧化吸入過(guò)程中氧氣的充足供應(yīng)，刺激性小、柔和、持久，舒適度較好。但其效果易受影響，卒中昏迷患者不能進(jìn)行深度呼吸，霧化顆粒不能有效地彌散，造成深部痰液不能得到有效濕化，使深部痰液變得更加黏稠，反而增加了深部感染的機(jī)會(huì)。有報(bào)道[6]指出，如采用口咽部濕化法，與霧化吸入相比，可更有效，且藥量充分，局部藥物濃度高，可充分濕化痰液，更有利于痰液的稀釋排出和保持呼吸道通暢。

2.4.4功能鍛煉：

對(duì)可配合的患者，予指導(dǎo)加強(qiáng)呼吸肌功能的訓(xùn)練，改變淺快呼吸為深而慢的有效呼吸，定時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼氣訓(xùn)練，提高心肺功能，則可有效減少肺部感染的發(fā)生。

2.5體位護(hù)理

保持呼吸道通暢且應(yīng)符合良肢位的擺放原則，病人取床頭抬高3O°-45°，面部朝向患側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)、臀部下墊軟枕，胭窩處墊一小枕或毛巾卷，上肢肘關(guān)節(jié)伸展置于枕頭上，手心向上，手指伸展。同時(shí)備吸引器于床旁，及時(shí)消除氣道的嘔吐物及分泌物以減少誤吸。

2.6飲食護(hù)理：

2.6.1補(bǔ)充水分：

補(bǔ)充充足的水分，可增加纖毛活動(dòng)，促進(jìn)痰液排出，在患者狀態(tài)許可下飲水量>1500mL/天。

2.6.2飲食指導(dǎo)：

飲食以優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，避免不易消化、高膽固醇及高脂肪類食物，但對(duì)并發(fā)肺部感染的病人，禁止喝牛奶等乳類飲料，以免妨礙痰液的排出。

2.7藥物護(hù)理

部分患者在住院中常會(huì)出現(xiàn)藥物多服、漏服等情況發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。對(duì)使用容易出現(xiàn)血藥濃度過(guò)高或代謝緩慢的藥物的患者，應(yīng)注意觀察其用藥后的反應(yīng)。

2.8其它

2.8.1嚴(yán)格操作的流程：

嚴(yán)格規(guī)范臨床操作，最大可能的減少醫(yī)源性損害性因素。

2.8.2加強(qiáng)出科檢查

科間轉(zhuǎn)送或者外出檢查也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范的科間轉(zhuǎn)送及外出檢查的護(hù)送流程，并做好保暖，防風(fēng)避免或減少在人群密集區(qū)的停留，減少交叉感染幾率。

3討論

急性腦卒中是多種危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期綜合作用導(dǎo)致的臨床事件，并引起神經(jīng)功能障礙?；颊哂捎谂P床時(shí)間久、住院時(shí)間長(zhǎng)、年齡偏大等原因，易并發(fā)感染，而在所有感染中，肺部感染最常見(jiàn)，且最嚴(yán)重[7]。同時(shí)本病患者因機(jī)械通氣、意識(shí)障礙、嘔吐等發(fā)生率較高，從而增加吸入性肺炎及墜積性肺炎的發(fā)生率。一旦發(fā)生，如未及時(shí)有效處理，將致病情加重，甚至引起呼吸衰竭，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。綜上所述，肺部感染嚴(yán)重影響著腦卒中的預(yù)后，但患者如能在入院后得到積極有效地預(yù)防和治療肺部感染[8]，則能有效降低患者的病死率并提高生存質(zhì)量，作為合格的神經(jīng)內(nèi)科的專科護(hù)士，在臨床工作中完全可以通過(guò)護(hù)理工作對(duì)患者的感染等并發(fā)癥通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警。對(duì)患者早期的功能恢復(fù)及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。通過(guò)綜合護(hù)理措施預(yù)防腦卒中后肺部感染效果確切，在提高患者生存率和生存質(zhì)量等方面具有非常重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]袁越.腦卒中患者院內(nèi)感染原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（5）：117—117.

[2]、Annette Ingeman，MHSc；Grethe Andersen，MD，DrMedSci；Hei-di H.Hundborg，MSc，PhD；Marie L.Svendsen，MHSc；Soren P.Johnsen，MD，Phd：Processes of Care and Medical Complicationsin Patients With Stroke[J].Stroke，2011，42：167-172.

[3]I.L.Katzan，MD，M S；N.V.Dawson，MD；C，L.Thomas，M S；M.E.Votruba，PhD；R.D.Cebul，MD；The cost of pneumonia after acute stroke[J].Neurology，2007，68：1938—1943.

[4]門中華.急性腦卒中合并肺部感染相關(guān)因素及對(duì)預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012，22（10）：2053—2055

[5]楊期東.神經(jīng)病學(xué) [M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：108-109

[6]閆坤麗，吉莉，顧志娥. 口咽部濕化法與霧化吸入法控制腦卒中昏迷患者肺部感染的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào).2013，20（4）：58-59

[7]謝娟，陸一鳴，龍成，等.臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測(cè)早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎的前瞻性研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23.24—27.

[8]張清顏.早期護(hù)理干預(yù)預(yù)防腦卒中患者肺部感染的效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用。2012，6（22）：105-106