萬映，南瑞霞，張建輝，關瑩

（海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570102）

經陰道三維超聲冠狀切面在縱膈子宮診斷中的應用

萬映，南瑞霞，張建輝，關瑩

（海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，海南 海口 570102）

目的分析縱膈子宮三維超聲冠狀切面的聲像圖特征，評價三維超聲冠狀切面在縱隔子宮診斷及治療中的臨床價值。方法對經陰道二維超聲顯示為縱膈子宮的56例患者行陰道三維超聲檢查，獲得滿意的冠狀切面圖像，直觀顯示子宮外形、宮腔及宮頸管形態(tài)，對宮底部凹陷深度、兩側分開的子宮內膜夾角以及隔膜長度進行測量，并與宮腔鏡或宮、腹腔鏡聯合的診斷結果進行比較。結果56例經陰道三維超聲診斷，其中完全性縱隔子宮10例，不完全性縱隔子宮33例，弓形子宮9例，雙角子宮3例，正常子宮合并宮腔粘連帶1例。三維超聲與宮腔鏡或宮、腹腔鏡聯合的診斷符合率為100%，二維超聲診斷符合率只有77%。結論三維超聲冠狀切面成像可以直觀顯示子宮的外形及宮腔形態(tài)，并可顯示隔膜的長度、宮底部凹陷的深度及兩側子宮內膜夾角，在鑒別診斷弓形子宮、雙角子宮方面明顯優(yōu)于二維超聲，在縱膈子宮診斷及治療中具有重要的臨床參考價值，可作為縱膈子宮的首選檢查方法。

三維超聲；縱隔子宮；冠狀切面

縱隔子宮是先天性子宮畸形中最常見的類型，約占35%[1]，臨床上分為完全性和不完全性縱隔子宮，與女性不孕不育、習慣性流產、早產、胎位不正和胎盤位置異常密切相關。目前常規(guī)陰道二維超聲是縱膈子宮畸形使用較多的一種方法，但由于無法獲取冠狀面，不能很好顯示子宮外形及宮腔形態(tài)，對縱隔子宮的診斷及分型常有漏診或誤診，而三維超聲重建技術可獲得子宮的冠狀切面，可以很好地補充這一不足。本研究通過對56例二維超聲診斷為縱膈子宮的患者行三維超聲檢查，分析其冠狀切面圖像特征，進一步評價三維超聲冠狀切面在縱膈子宮診斷及治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年9月至2013年10月在我院就診經陰道二維超聲檢查顯示為縱膈子宮畸形的56例患者，同時行經陰道三維超聲檢查，并經宮腔鏡或宮、腹腔鏡聯合最終證實其診斷。56例患者年齡19～38歲，平均28歲，其中原發(fā)不孕9例，習慣性流產18例，無明顯不良生育史29例。

1.2 儀器與方法采用GE Voluson 730 Expert、GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，經陰道三維容積探頭，頻率為5～9 MHz。于月經前3～5 d行陰道三維超聲檢查。所有患者排空膀胱后取膀胱截石位，行經陰道縱切面和橫切面超聲檢查，全面觀察子宮的大小、形態(tài)、宮腔及雙側附件情況，在清晰顯示子宮矢狀切面后切換至三維模式，設定合適的容積框，大小至能夠包含宮頸至宮底的全長，并使宮頸、宮體、宮底盡量在同一直線上，啟動三維成像模式，獲取三維容積數據后，調整X、Y、Z軸獲取滿意的冠狀切面圖像，對過度屈曲的子宮，采用任意曲線(Omni view)的polyline方式使宮腔及宮頸完全顯示。三維超聲冠狀切面清晰顯示子宮外形和宮腔及宮頸管形態(tài)。測量兩宮角內膜連線中點至縱膈末端的長度，為隔膜的長度[2]。

1.3 超聲診斷標準經陰道二維超聲診斷縱膈子宮類型的標準：子宮形態(tài)基本正常，或橫徑較寬，橫切面可見兩個內膜回聲。自宮底向宮頸掃查，如兩個內膜逐漸匯合，匯合平面在宮頸內口以上，為不全縱膈子宮，內膜不匯合至宮頸內口或外口，為完全縱膈子宮。經陰道三維超聲冠狀切面診斷子宮畸形的標準依據美國生殖協會先天性子宮畸形分類標準[3]：(1)縱隔子宮：宮底外形微凸或有＜1 cm的凹陷，宮腔中部有分隔，分隔從宮底部向宮頸延伸，兩內膜夾角＜90°，分隔止于宮頸內口以上的部位為不全縱膈子宮，分隔達宮頸內口或外口為完全縱膈子宮。(2)弓狀子宮：宮底外形微凸或有＜1 cm的凹陷，宮底中央部肌層增厚呈弧形向宮腔內突起，兩內膜夾角＞90°，單宮頸管，無分隔。(3)雙角子宮：宮底部有明顯的＞1 cm的凹陷，形成分開的兩個子宮角，呈羊角樣，于子宮中下段至宮頸內口處匯合，單宮頸管，無分隔。(4)正常子宮：宮底外形微凸或有＜1 cm的凹陷，宮腔呈倒置三角形，單宮頸管，無分隔。

2 結果

2.1 經陰道三維超聲冠狀切面聲像圖所有患者均獲得滿意的冠狀切面聲像圖，其分布特征：(1)縱膈子宮(圖1)：宮底外形微凸20例，宮底輕微凹陷23例，凹陷深度均＜1 cm，兩宮內膜夾角均＜90°，均可見低回聲分隔，3例達宮頸內口，7例達宮頸外口；(2)雙角子宮(圖2)：3例宮底明顯凹陷并子宮兩側各見一角狀，凹陷深度均＞1 cm，分別為1.9 cm、2.1 cm、2.5 cm；(3)弓形子宮(圖3)：宮底外形微凸4例，宮底輕微凹陷5例，兩宮內膜夾角均＞90°，子宮內膜凹陷深度0.5～1.0 cm；(4)正子宮伴宮腔粘連帶：宮底外形微凸，粘連帶位于宮腔中上段，連于子宮前后壁。

圖1 完全縱膈子宮冠狀切面

圖2 雙角子宮冠狀切面

圖3 弓形子宮冠狀切面

2.2 二維超聲、三維超聲及宮腔鏡或宮、腹腔鏡檢查結果比較本研究中經陰道三維超聲冠狀切面診斷縱膈子宮與宮腔鏡或宮、腹腔鏡聯合診斷結果完全符合，敏感性和特異性均為100%。而二維超聲診斷符合率只有77%，誤診13例中雙角子宮誤診為完全縱膈子宮1例；其他均誤診為不全縱膈子宮，其中9例為弓形子宮、2例為雙角子宮、1例為正常子宮合并宮腔粘連帶，見表1。

表1 經陰道二維超聲、三維超聲及宮腔鏡或宮、腹腔鏡的結果比較(n=56，例)

3 討論

縱隔子宮可引起反復流產、不孕、早產、胎兒先露等不良妊娠及產科并發(fā)癥的發(fā)生，有文獻報道縱膈子宮或其他子宮畸形患者經宮腔鏡成形術后生育率明顯提高[4]，并且縱膈子宮與弓形子宮、雙角子宮、正常子宮伴宮腔粘連帶患者的妊娠結局和臨床處理方式不同[5]，因而正確診斷縱膈子宮，明確縱膈子宮的類型及縱膈的長度及厚度，對臨床選擇合適的治療方式以及評估患者預后非常重要。

目前診斷縱膈子宮的檢查方法中HSG、宮腔鏡、腹腔鏡為侵入性檢查，增加患者的痛苦，不能作為常規(guī)的檢查方法。經陰道二維超聲因其無創(chuàng)、敏感、操作簡便已得到廣泛應用，但由于無法顯示子宮的冠狀切面，不能很好提供子宮外形、宮腔、宮頸管形態(tài)等信息，同時無法對縱膈長度、宮底凹陷深度等進行測量，對縱膈的判斷往往依賴操作醫(yī)師個人診斷經驗，可重復性較差，與弓形子宮、部分雙角子宮等較難鑒別，容易造成誤診。本組資料顯示二維超聲診斷縱膈子宮的符合率只有77%，而三維超聲的冠狀切面可以彌補二維超聲的不足，對縱膈的長度、厚度、宮底凹陷和子宮內膜凹陷的深度進行精準的測量，能提供一定的量化標準以及更為全面、客觀、可靠地診斷信息，從而準確診斷縱膈子宮并鑒別其他子宮畸形。本組診斷符合率達100%，明顯優(yōu)于二維超聲。

本研究經陰道二維超聲13例誤診病例中弓形子宮9例，占69%，雙角子宮3例，占23%，正常子宮合并宮腔粘連帶1例，占4%。這可能是因為弓形子宮在宮底部橫切面時也是兩個分開的子宮內膜，由于二維超聲不能顯示子宮冠狀切面，無法測量兩宮角夾角及內膜凹陷深度，只能結合橫切面及縱切面來推測宮腔的形態(tài)，與縱膈較短的不全縱膈子宮不易鑒別。而雙角子宮宮底部凹陷較淺時，通過橫切面掃查與宮底有凹陷的縱隔子宮也難鑒別。正常子宮合并宮腔粘連帶的病例，則是由于在橫切面時把粘連帶看成分隔，沒有立體直觀的認識造成誤診。

本研究顯示所有患者經陰道三維超聲均獲得滿意的冠狀切面圖像，主要是基于：(1)清晰的二維圖像基礎；(2)選擇適宜的時期，月經前3～5 d子宮內膜較厚，高回聲的子宮內膜與低回聲的子宮肌層形成鮮明對照，有利于判斷子宮形態(tài)[6]；(3)對個別極度屈曲的子宮，采用任意曲線成像(Omni view)的Polyline方式獲得，這種方式可以準確的沿著子宮內膜顯示與之平行且不受子宮曲度影響的冠狀切面[7]。

總之，經陰道三維超聲冠狀切面成像較二維超聲提供更直觀、全面的診斷信息，能準確診斷和鑒別診斷縱膈子宮，具有極高的特異性和敏感性，并且具備操作簡便、無創(chuàng)等特點，在縱膈子宮診斷和治療中具有重要的臨床參考價值，可作為縱膈子宮診斷首選的檢查方法。

[1] Crimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, et al. Clinical implicationsof uterine malformations and hysteuoscopic treatment result [J].Hum Reprod Update, 2001, 7(2)∶ 161-174

[2] Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, et al. Clinical implicationsof uterine malformations and hysteroscopic treatment results [J].Hum Reprod Update, 2001, 7(2)∶ 161-174.

[3] The American Fertility Society. The American fertility society classificationsof adnexal adhesions, dislal tubal ligation, tubal pregnancies,mullerian anomalies and intrauterine adhesions [J]. Fertilityand Sterility, 1998, 49(6)：944-955.

[4]Kupesi S,Kurjak A,Skenderovic S,et al.Screning for uterine abnormalities by three-dimensional ultrasound improves perinatal outcome[J].J Perinal Med,2001,30(1)∶9-17.

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[6]涂艷萍,馬小燕,劉勇,等.中隔子宮的三維超聲診斷分析[J/ CD].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版,2012,9(10)∶881-886.

[7]韓東剛,余珊珊,鄭轉梅,等.三維超聲冠狀切面成像與二維超聲對先天性雙子宮畸形診斷的比較研究[J].醫(yī)學影像雜志,2011,21 (4)∶572-575.

Application of three-dimensional transvaginal sonography in diagnosis of mediastinal uterus.

WAN Ying,NAN Rui-xia,ZHANG Jian-hui,GUAN Ying.Department of Ultrasound,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of three-dimensional transvaginal sonography in diagnosis of mediastinal uterus.MethodsFifty-six patients with mediastinal uterus diagnosed by 2D ultrasound were examined by by three-dimensional transvaginal sonography to obtain coronal section of uterus,which showed uterine and cervical morphology.The depth of the bottom of the uterus,the angle on separate sides of endometrial,and the length of the diaphragm was measured,and were compared with the results from hysteroscopy or laparoscopy combined with hysteroscopy.ResultsThere was 10 case of complete mediastinal uteru,33 case of incomplete uterine mediastinum,9 cases of arcuate uterus,three cases of uterine horns,and one case of normal uterus combined with intrauterine adhesions.The diagnosis results from three dimensional ultrasound were 100%consistant with the diagnosis from hysteroscopy or laparoscopy combined hysteroscopy,while the accurate rate with two dimensional ultrasound was only 77%.ConclusionThree-dimensional ultrasound imaging can visualize coronal section of uterine shape and morphology of the uterus,and can display the length of the diaphragm,the depth and the angle between the bottom sides of the palace of endometrial depression.Compared with two dimensional ultrasound,it has advantages in the differential diagnosis of arcuate uterus and uterine horns aspects and is worth of clinical application in diagnosis of uterine mediastinum.

Three dimensional ultrasound;Mediastinum uterine;Coronal section

R445

A

1003—6350（2014）19—2856—03

2014-01-02)

萬映。E-mail：zhaobi865@sina.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1124