阿德力.托呼加

【摘要】目的痔是消化外科常見病,Ⅲ、Ⅳ期脫垂性內(nèi)痔的治療既往多采取外剝內(nèi)扎術(shù),術(shù)后肛門部位疼痛時間長,創(chuàng)面愈合慢,肛門失禁以及肛管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高。與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)相比該手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是:①由于不切除肛墊,術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響;②由于肛門部皮膚及痔核不予切除,肛管及肛門部皮膚沒有創(chuàng)面,術(shù)后沒有傳統(tǒng)手術(shù)后常見的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥,術(shù)后患者能夠很快恢復(fù)正常的生活。因?yàn)闆]有哪一種疼痛比肛門部的疼痛更多樣化和更具主觀性,患者對減輕疼痛的期望值就顯得十分重要。本文以下探討吻合器痔環(huán)狀切除術(shù)(ＰＰＨ)治療重度痔的價(jià)值和手術(shù)技巧。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；痔瘡套扎術(shù)；臨床應(yīng)用；觀察

【中圖分類號】R574.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0066-01

1.一般資料：用ＰＰＨ治療重度內(nèi)痔患者40例,分析手術(shù)效果,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：手術(shù)時間15～25ｍｉｎ,平均20ｍｉｎ,退出吻合器時吻合口有出血需用縫線結(jié)扎止血的有7例,占16.3%。術(shù)后感覺疼痛者有9例,占22.5% 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 。術(shù)后2ｄ病人均能下床活動,病人觀察2～5ｄ出院。術(shù)中吻合器拔出后,大部分患者脫出的內(nèi)痔、粘膜及皮贅立即回縮到肛管內(nèi),2～14ｄ痔塊基本完全萎縮。全組病人無一例發(fā)生大便失禁,肛門狹窄感染或肛周膿腫形成。隨訪1個月至1年無復(fù)發(fā)和其它不良現(xiàn)象發(fā)生。結(jié)論ＰＰＨ治療重度痔具有安全、有效、手術(shù)時間短、住院時間少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

2方法 手術(shù)方法術(shù)前1ｄ服瀉藥并清潔灌腸。硬膜外麻或腰麻,取截石位。會陰部皮膚及直腸腔內(nèi)消毒、擴(kuò)肛。用四把組織鉗夾住肛管環(huán),向外牽拉,使肛門張開和痔瘡?fù)夥?放入肛管擴(kuò)張器并縫線固定,取出內(nèi)芯。插入縫扎器,距齒線上4ｃｍ處將直腸粘膜進(jìn)行荷包縫合一圈,痔瘡脫垂嚴(yán)重者可作雙荷包縫合,兩荷包線相距1ｃｍ,退出縫扎器。旋開吻合器至最大位置,導(dǎo)入直腸內(nèi)并使其釘砧頭置入致荷包線的近端,將荷包縫合線在吻合器的中心桿上收緊并打結(jié)。在帶線器的幫助下,將荷包線及牽引線的尾端從吻合器對稱的兩個側(cè)孔中拉出。將兩側(cè)拉出的縫線互相打結(jié)收緊或用施夾鉗固定收緊,將脫垂并擬切除的粘膜組織盡量多的拉入吻合器頭部的空腔中。向外牽拉并收緊吻合器,打開保險(xiǎn)開關(guān)擊發(fā)吻合器,并使吻合器在關(guān)閉狀態(tài)下靜止20ｓ,以作壓迫止血。輕輕反旋吻合器3/4圈,松開吻合器頭并從肛管中移出。檢查吻合口是否有活動性出血,如果需要,應(yīng)局部加縫若干針,以防吻合口的出血。檢查切除下來的粘膜的寬度和完整性,評估手術(shù)效果。

3結(jié)果

所有患者吻合均一次成功,吻合器切除的直腸下端腸壁粘膜為環(huán)形,上下徑約1.5～2.5ｃｍ,術(shù)后大體及病理學(xué)檢查顯示切除組織主要為粘膜及粘膜下層的腸壁,切除腸壁的深度在荷包結(jié)扎部位較其它部位深,部分患者可在該部位見到少許肌層組織。退出吻合器時吻合口有活動出血,需用縫線結(jié)扎止血。術(shù)后2ｄ病人均能下床活動,進(jìn)入正常飲食,首次大便為帶有陳舊性血性大便,以后轉(zhuǎn)為正常。術(shù)后常規(guī)輸液1～2ｄ。術(shù)中吻合器拔出后,大部分患者脫出的內(nèi)痔、粘膜及皮贅立即回縮到肛管內(nèi),但脫垂嚴(yán)重的患者,吻合后當(dāng)時仍可有部分的內(nèi)痔、粘膜及皮贅保留在肛管外,術(shù)后第2天至2周可完全回縮至肛管內(nèi)。病人觀察2～5ｄ出院。無一例發(fā)生大便失禁,肛門狹窄感染或肛周膿腫形成。近期效果比較確切,遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。我們施行手術(shù)40例,最長隨訪1年,術(shù)后內(nèi)痔不再脫垂,出血停止,無1例復(fù)發(fā)。

4討論

在基層醫(yī)院對于內(nèi)痔治療的傳統(tǒng)方法,包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術(shù)切除等,均是針對痔本身進(jìn)行治療,旨在使痔核縮小或消失。ＰＰＨ手術(shù)在治療理念上與傳統(tǒng)方法完全不同,雖然中文由于沒有確切的簡潔合適的名稱,目前多稱其為“吻合器環(huán)形痔切除術(shù)”,但其根本的手術(shù)要點(diǎn)卻恰恰是避免進(jìn)行痔核的損傷,從而一方面避免損傷肛周皮膚引起術(shù)后疼痛,另一方面保留了肛墊的完整性,避免術(shù)后出現(xiàn)精細(xì)控便障礙。ＰＰＨ手術(shù)方法的機(jī)理是在脫垂內(nèi)痔上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下段腸壁的粘膜和粘膜下層組織,并在切除的同時對遠(yuǎn)近端粘膜進(jìn)行吻合,使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉,不再脫垂。同時由于位于粘膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷,術(shù)后痔血供減少,趨于縮小。因此,我們認(rèn)為該手術(shù)的確切名稱應(yīng)為“直腸下端環(huán)形粘膜及粘膜下層切除、肛墊懸吊術(shù)”、或“痔上粘膜及粘膜下層環(huán)形切除吻合術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)及應(yīng)注意的問題:①荷包縫合線應(yīng)在齒狀線以上約4ｃｍ處,吻合口在齒線上2ｃｍ為宜,位置過低使吻合部位涉及肛墊,由于肛墊內(nèi)血管較多,術(shù)后容易出血;位置過高,手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱,手術(shù)效果不明顯,甚至無效。②荷包縫合的深度應(yīng)在粘膜下層,縫合過淺在牽拉時容易引起粘膜的撕裂;過深容易損傷腸壁肌層。③縫線結(jié)扎不宜過緊,否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心稈上影響牽拉線向下牽拉。④腸壁環(huán)形切除的上下寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數(shù)量以及兩個荷包線之間的距離有關(guān),向下牽拉的程度愈大,進(jìn)入吻合器的內(nèi)空隙的腸壁愈多,切除的寬度也愈寬。腸壁切除的寬度應(yīng)根據(jù)內(nèi)痔脫垂或粘膜脫垂的嚴(yán)重程度決定,脫垂嚴(yán)重的患者相應(yīng)的切除寬度要寬一些,可以做2個荷包,向吻合器內(nèi)牽拉的深一些。對于脫垂不對稱的患者可在脫垂較嚴(yán)重的一側(cè)加一個半荷包牽拉,使該部位的切除更多一些。⑤女性患者牽拉線應(yīng)避免位于直腸前壁,同時在關(guān)閉吻合器及吻合器擊發(fā)前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi),防止陰道后壁被一并切除,引起術(shù)后直腸陰道瘺。⑥建議吻合器擊發(fā)后保持關(guān)閉狀態(tài)20～30ｓ,加強(qiáng)止血,我們認(rèn)為由于吻合器釘合厚度上的設(shè)計(jì)缺陷,吻合器關(guān)閉20ｓ只能減少滲血,對3個母痔位置的搏動性出血作用不大,甚至可造成暫不出血的假象,致使術(shù)后大出血休克。吻合器拔出后仔細(xì)檢查吻合口部位有無出血,發(fā)現(xiàn)搏動性出血加以縫扎止血尤為重要。術(shù)后肛門內(nèi)填塞油紗,減少吻合口出血,便于觀察有無大出血情況?？傊?利用ＰＰＨ通過直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)切除治療嚴(yán)重脫垂性內(nèi)痔、混合痔和直腸部分脫垂是一種新的手術(shù)方式,從目前治療的近期效果看該手術(shù)方式較傳統(tǒng)的手術(shù)方式有很多優(yōu)點(diǎn),但由于無論是在國外或是國內(nèi)開展的時間都不長,其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪觀察。