王泰紅

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠；保守治療；觀察；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.019 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2423-01

正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。以輸卵管妊娠最多見，約占94%-97%。異位妊娠一旦破裂可引起內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)危機(jī)患者生命，是一種常見的婦科急腹癥。其發(fā)生率近年上升趨勢(shì)明顯，尤其是改革開放以來(lái)，思想觀念開放，未婚同居者增多，年輕未婚女士患病人數(shù)增多，其治療方法有手術(shù)治療和保守治療兩種。因?yàn)楸Ｊ刂委煼椒ê?jiǎn)單，方便，損傷小，同時(shí)能保留輸卵管的完整性，特別適合年輕又有生育要求婦女的治療。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)診療檢查技術(shù)得到很大提高，使異位妊娠的早期診斷成為可能，為保守治療提供了條件。2007年5月——2012年10月，淄博市中心醫(yī)院高青院區(qū)對(duì)27例異位妊娠患者實(shí)施藥物保守治療，取得了很好的效果，護(hù)理體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組27例異位妊娠患者年齡17-39歲，平均24.5歲，停經(jīng)34-55天。住院時(shí)間8-14天，最長(zhǎng)23天。27例異位妊娠中保守治療成功23例，失敗2例，1例因保守治療期間突然急性腹疼，孕囊破裂大出血而急診手術(shù)，1例因自動(dòng)放棄保守治療而選擇腹腔鏡下穿刺輸卵管的妊娠囊，注入藥物。所有病例均需符合以下條件：①異位妊娠包塊直徑<3CM；②異位妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③無(wú)明顯內(nèi)出血；④血β-HCG<2000IU/L。⑤肝、腎功能正常，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板正常。

異位妊娠用藥物保守治療越早越好，而早期異位妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，必須借助陰道B型超聲檢查和血液β-HCG測(cè)定這兩種重要方法確診。陰道B型超聲較腹部B型超聲檢查準(zhǔn)確率高。異位妊娠的聲像特點(diǎn)①：子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)若查出胚芽及原始血管搏動(dòng)，可確診異位妊娠；②B型超聲顯像一般要到停經(jīng)7周時(shí)，方能查到胚芽與原始血管搏動(dòng)，而在停經(jīng)5-6周時(shí)宮內(nèi)妊娠顯示的妊娠囊可能與異位妊娠時(shí)在宮內(nèi)出現(xiàn)的假妊娠囊發(fā)生混淆；③輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，則宮旁回聲區(qū)缺乏輸卵管妊娠的聲像特征，而直腸子宮陷凹處有積液暗區(qū)像，對(duì)診斷異位妊娠很有價(jià)值。

1.2 主要藥物及作用機(jī)理

1.2.1 甲氨蝶呤 是一種抗代謝類化療藥物，其作用機(jī)理為能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增長(zhǎng)，破壞絨毛，使胚胎組織壞死，脫落，吸收而免于手術(shù)。

1.2.2 米非司酮 是指甾體激素受體拮抗劑，其作用機(jī)理為抗孕酮和抗皮質(zhì)激素作用，是一種抗生育類藥物。

1.3 藥物服用方法 一般采用全身用藥，米非司酮片300豪克一次性口服，服藥前，后一定要禁食2小時(shí)；甲氨蝶呤20豪克稀釋于0.9%生理鹽水20豪升中緩慢靜脈注射，5天為一個(gè)療程。

用藥保守治療并不是100%的成功率，故應(yīng)在用藥治療期間應(yīng)用B型超聲和β-HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物的毒副反應(yīng)。若用藥后14天，β-HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為有效。若病情無(wú)改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即搶救，進(jìn)行手術(shù)治療。

2 病情觀察及護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征變化及腹痛情況 患者在保守治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，要實(shí)施特級(jí)護(hù)理.把潛在的破裂、流產(chǎn)可能性告訴家屬，讓家屬了解可出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況，取得合作。留陪人，24小時(shí)和患者在一起，保守治療早期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，要意識(shí)到絕對(duì)臥床休息的重要性，勿按壓患側(cè)下腹部，避免用力咳嗽，保持大便通暢。由于藥物作用于妊娠包塊，患者一般會(huì)感到患側(cè)下腹部有輕微隱痛，藥物反應(yīng)也不舒服，都是臨時(shí)的，一般不影響正?；顒?dòng)。如果患者突然出現(xiàn)患側(cè)下腹部撕裂樣疼痛、肛門墜脹感、頭暈、四肢厥冷、血壓下降等癥狀，立即通知醫(yī)師，做好保暖、給氧、補(bǔ)液、備皮等急救和術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真、詳細(xì)填寫護(hù)理記錄單。

2.2 心理護(hù)理 當(dāng)患者第一時(shí)間得知自己是異位妊娠時(shí)，心情緊張、焦慮、害怕有剛懷孕的喜悅、較多考慮胎兒的情況轉(zhuǎn)變?yōu)椋狠^少考慮胎兒的情況，更多的擔(dān)心自己的疼痛、出血情況。這時(shí)醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心體貼患者，耐心細(xì)致的講解宮外孕的知識(shí)、產(chǎn)生原因以及預(yù)后，重點(diǎn)介紹以往保守治療成功的病例，增加治療信心。其次，護(hù)理措施按階段性，個(gè)體化分別實(shí)行，根據(jù)其不同階段的心理特征及時(shí)給予心理支持及健康指導(dǎo)，以便取得滿意的效果。安撫患者恐懼，緊張的心情，增加其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，保護(hù)她們隱私，尊重她們?nèi)烁瘛?/p>

2.3 觀察陰道流血情況 用藥后患者有陰道流血或原有流血者較以前流血量增多，不超過(guò)月經(jīng)量。護(hù)理：①觀察陰道流出物的顏色、性質(zhì)、量；②使用消毒衛(wèi)生紙，單日保留，有利于護(hù)士評(píng)估流血量；③流血期間每日用碘伏稀釋液沖洗外陰2次，保持清潔；④每日更換清潔內(nèi)褲。因患者此時(shí)抵抗力低，要預(yù)防感染，并加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。

2.3.1 消化道癥狀 因?yàn)榧装钡试跉⑴咛サ耐瑫r(shí)也會(huì)影響機(jī)體正常細(xì)胞的代謝，并具有一定的毒性和副作用，除了影響血細(xì)胞，造血系統(tǒng)外，黏膜炎癥，骨髓抑制，消化道癥狀是最常見的，米非司酮用藥后也可出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力。護(hù)理：①做好解釋工作，提高患者的自我調(diào)節(jié)能力，增強(qiáng)治療信心；②制定合理的飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)，宜多食水果、蔬菜等清淡食品，忌辣、辛、油膩，煎炸食品；3劇烈嘔吐患者如果出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，遵照醫(yī)囑補(bǔ)液，維持體液平衡。

2.3.2 口腔黏膜炎癥

注意口腔衛(wèi)生，進(jìn)食前、后漱口，可用淡茶水或淡鹽水含漱，指導(dǎo)用舌在口腔攪動(dòng)、鼓漱，4次/d，臨床觀察含漱能減少口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，保持口腔清潔。茶葉有清熱、止渴、生津、祛穢、助消化之功效，其有效抑菌成分為鞣酸，同時(shí)茶水pH值呈中性或弱堿性，故起到抑菌作用，保證了口腔清潔的質(zhì)量。有6例患者出現(xiàn)口腔黏膜炎癥，潰瘍面積大小、多少不一，紅腫、疼痛，影響了患者進(jìn)食。護(hù)理：①給予3%雙氧水清洗，4%蘇打水含漱，0.5%碘伏液涂于潰瘍面上可殺菌、消腫，而且使?jié)兠鏉B出液減少，收斂較快，口臭很快消失，促進(jìn)新生肉芽生長(zhǎng)，愈合快，對(duì)口腔黏膜無(wú)刺激、無(wú)著色、無(wú)味；②口腔黏膜損傷嚴(yán)重時(shí)，為解除甲氨蝶吟對(duì)葉酸還原酶的抑制作用采用四氫葉酸鈣3mg溶于0.9%生理鹽水100mL漱口，思密達(dá)或四氫葉酸鈣3mg溶于0.9%生理鹽水10mL涂患處，疼痛劇烈時(shí)加入利多因可緩解疼痛；③使用軟牙刷清潔牙齒；④飲食宜半流質(zhì)或飲食，溫度適宜，不能進(jìn)堅(jiān)硬，過(guò)燙飲食，減少對(duì)口腔刺激，緩解疼痛。1周內(nèi)潰瘍創(chuàng)面就能痊愈。

2.3.3 骨髓抑制 大部分患者只需用藥1個(gè)療程保守治療就能成功，血液檢查無(wú)異常改變。有1例在使用2個(gè)療程藥物后血象檢測(cè)出現(xiàn)白細(xì)胞下降、血生化檢測(cè)肝功受損，給予保肝、升白細(xì)胞藥物治療。護(hù)理：①安置患者于安靜、清潔、通風(fēng)單間，保持濕度；②嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，作好消毒隔離，防止院內(nèi)感染；③觀察生命體征，注意體溫變化；患者于12天好轉(zhuǎn)出院。

2.3.4 皮膚反應(yīng) 5例患者出現(xiàn)皮膚干燥發(fā)癢，有1例出現(xiàn)皮疹，全身皮膚不規(guī)則分布，癢痛難忍。護(hù)理：①穿棉質(zhì)柔軟衣服，保持床單清潔、干燥；②剪掉指甲、趾甲，避免搔抓導(dǎo)致皮膚損傷，引起感染。

3 健康教育

健康教育對(duì)促進(jìn)婦女健康，防止異位妊娠發(fā)生有重要作用。①做好青春期女性性生理衛(wèi)生知識(shí)的教育和性道德教育；②注意經(jīng)期衛(wèi)生，積極治療慢性婦科炎癥；③指導(dǎo)患者選擇正確的避孕方法，做好避孕工作，減少人工流產(chǎn)次數(shù)，避免再次患異位妊娠；④有生育要求的女性，出院6個(gè)月后需到醫(yī)院做輸卵管造影術(shù)，確定輸卵管通暢后才能懷孕，懷孕早期必須到醫(yī)院做確診。⑤勞逸結(jié)合，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持健康生活習(xí)慣。

4 小結(jié)

使用藥物保守治療異位妊娠，療效確切，并發(fā)證少，患者避免了手術(shù)的痛苦，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，愛(ài)美女性保持了身體的完整性；未生育女性保存了輸卵管，增加了生育概率。但是要求護(hù)理人員在護(hù)理患者時(shí)熟悉異位妊娠早期診斷、早期用藥的護(hù)理和用藥后不良反應(yīng)的處理，熟練掌握內(nèi)出血性休克的搶救和護(hù)理，具備高度責(zé)任心，每位患者制定詳細(xì)的護(hù)理措施，細(xì)心施護(hù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，12，5.

[2] 馮玫.異位妊娠藥物保守治療的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（32）：140-142.