劉艷 劉俊英 劉莉君

【摘要】目的 探討重癥顱腦損傷氣管切開的護(hù)理措施。方法 回顧性分析40例重癥顱腦損傷氣管切開后實(shí)施一系列的精心護(hù)理和觀察。結(jié)果 本組40例患者，34例搶救成功恢復(fù)良好轉(zhuǎn)腦外繼續(xù)治療，6例因顱腦損傷嚴(yán)重死亡。結(jié)論 一系列的精心護(hù)理和觀察，可大大提高重型顱腦損傷病人搶救成功率，使病人順利度過危險(xiǎn)期，降低死亡率和并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】重癥顱腦損傷；氣管切開；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0282-02

重癥顱腦外傷是一種常見的神經(jīng)外科疾病，重癥顱腦損傷約占腦損傷的20%，該病病情危重，變化快，并發(fā)癥多，病死率一般高達(dá)30%～50%，是臨床救治的難點(diǎn)。氣管切開術(shù)是重癥顱腦損傷患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢、改善機(jī)體缺氧的有效措施，但氣管切開后因失去了溫暖、濕潤(rùn)氣體和阻止細(xì)菌入侵的作用，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，其術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵。我科于20012年4月～2014年4月間救治重癥顱腦損傷氣管切開患40例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組40例中，男28例，女12例；年齡18～72歲，平均52.5歲。其中腦挫裂傷12例，腦干損傷8例，顱骨骨折并顱內(nèi)出血19例，腦疝1例。臨床均表現(xiàn)不同程度的昏迷狀態(tài)，呼吸頻率加快(大于28次/分)或呼吸困難、口唇發(fā)紺、兩肺有痰鳴音、體溫超過38 ℃，血氧飽和度降低，二氧化碳分壓增高等。氣管切開置管時(shí)間為8～30天，平均18.5天。

2 結(jié)果

通過實(shí)施一系列的精心護(hù)理和觀察，本組40例患者，34例搶救成功恢復(fù)良好，6例由于顱腦損傷嚴(yán)重而死亡，死亡率16.5%。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 意識(shí)評(píng)估 顱腦損傷患者大多有不同程度的意識(shí)障礙，掌握意識(shí)障礙的程度，昏迷患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物排除不暢，加之中樞性呼吸功能不全，長(zhǎng)期臥床，肺活量減少，顱內(nèi)高壓的情況下胃腸功能減弱，胃內(nèi)容物可自流無保護(hù)反射，機(jī)體抵抗力不同程度的減弱均可導(dǎo)致微生物滋生，易并發(fā)肺部感染。

3.2 環(huán)境管理置患者于安靜、清潔、空氣清新病房，保持室內(nèi)溫度22℃～24℃，相對(duì)濕度60%～70%，每日對(duì)室內(nèi)空氣用紫外線或三氧消毒機(jī)消毒3次。嚴(yán)格病房管理，縮短探視時(shí)間和人員，患有上呼吸道感染、皮膚病患者不得入內(nèi)，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。

3.3 體位護(hù)理取半側(cè)臥位，床頭抬高15°～30°，有利于呼吸道分泌物排出，昏迷伴嘔吐病人以側(cè)臥位為宜。氣管切開當(dāng)日不應(yīng)過多的變換體位，以防氣管套管脫出引起患者窒息。

3.4 套管護(hù)理氣管切開部位敷料保持清潔干燥，每日碘伏消毒更換敷料，嚴(yán)密觀察氣管切口有無滲血，滲血較少及時(shí)更換紗布，保持切口干燥清潔，滲血較多者則需拆開縫線，查找原因，徹底止血。要注意觀察切口周圍的皮膚有無皮下氣腫及氣管套管固定松緊應(yīng)適當(dāng)，氣管、頭、胸要在一直線上，翻轉(zhuǎn)體位時(shí)要同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)刺激黏膜或套管脫出，一次性使用氣管切開插管的氣囊應(yīng)隨時(shí)觀察氣囊是否漏氣，以防套管滑脫；但氣囊壓力也不能高于20mmHg，同時(shí)注意4～6h放氣1次，每次放氣5～10min，以防氣囊壓迫氣管黏膜，造成黏膜缺血、缺氧。固定氣管套管的繃帶松緊適宜，以通過一指為限，系帶每天更換一次，謹(jǐn)防氣管套管的脫出。

3.5 呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，定時(shí)給患者翻身叩背，使痰液在重力作用下流入大的氣道以利排出，同時(shí)叩拍背部使黏稠的分泌物松動(dòng)、脫落并排出。吸痰過程護(hù)理吸痰前囑患者深呼吸3～5次，使用呼吸機(jī)者吸痰前后給予高流量吸氧1～2 min，以防止吸痰時(shí)造成的低氧血癥。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔、快速、準(zhǔn)確、由下而上，每次吸痰不超過15 s。如痰液過多需連續(xù)吸痰可中間加高流量吸氧一次。連續(xù)吸痰一般不超過2次。氣管切開患者失去了呼吸道對(duì)吸入空氣的加溫、加濕等屏障作用，容易引起氣道阻塞形成肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥，呼吸道濕化是防止該并發(fā)癥的重要措施。應(yīng)每日霧化吸入2次，每次15～20min，同時(shí)氣管內(nèi)滴入3～5滴/h，濕化液為生理鹽水100ml加氨臭索注射液45mg，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000U，滴藥時(shí)需要注意病人吸氣時(shí)沿氣管內(nèi)套管壁緩慢滴入，以免呼氣時(shí)將藥液噴出。氧化過程的濕化采用在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加溫度為60～70℃的蒸餾水或在濕化瓶外用熱水袋保溫，水要隨時(shí)添加，以達(dá)到濕化溫暖氣道稀釋痰液的作用。另外，用生理鹽水或無菌蒸餾水濕潤(rùn)套管口紗布，但紗布不能過濕，以防過多的水吸入呼吸道。

3.6 口腔護(hù)理氣管切開后空氣被吸入氣道，失去了鼻黏膜對(duì)吸入氣體的調(diào)溫、調(diào)濕以及清潔功能。要加強(qiáng)口腔護(hù)理，依口腔pH值選用口腔清洗液，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)保持氣管切口敷料及周圍皮膚干燥、清潔，每日更換2次敷料。套管口應(yīng)用雙層紗布覆蓋，以防空氣中細(xì)菌、灰塵吸入。

3.7 心理護(hù)理 意識(shí)清醒患者有更多的恐懼心理，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的每一項(xiàng)檢查和護(hù)理都會(huì)害怕，因此每進(jìn)行一項(xiàng)操作要及時(shí)跟患者溝通，給患者精神上的支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。由于氣管切開術(shù)后患者不能發(fā)音，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)要給予語言解釋或文字解釋，也可讓患者用書寫的方式表達(dá)自己的需求。

3.8 拔管的護(hù)理 準(zhǔn)確掌握拔管時(shí)機(jī)，患者病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少，能自行咳痰，血氧飽和度維持在正常水平時(shí)可先試行堵管，先堵內(nèi)套管1/2，觀察24 h無呼吸困難時(shí)可全堵，繼續(xù)觀察24～48 h呼吸平穩(wěn)無不適可拔管，拔管后以無菌凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無菌敷料包扎。

4 討論

2.1 氣管切開的重要作用氣管切開是處理重型顱腦損傷患者呼吸問題極為重要的措施。氣管切開主要有以下幾個(gè)方面的作用。首先，氣管切開，可以清除呼吸道分泌物，減少呼吸道阻力。氣管切開后避免了氣體經(jīng)過皺褶、狹窄、彎曲度較大的管道，從而大大減少了氣體交換的阻力。研究認(rèn)為，正常呼吸道阻力三分之一來自上呼吸道, 喉頭處最狹窄，阻力也最大。其次，氣管切開有利于排除呼吸道的分泌物、誤吸的血液、嘔吐物及腦脊液等，從而減輕呼吸道的負(fù)擔(dān),改善通氣功能。再次，氣管切開還可以減少呼吸道無效腔?？芍苯油ㄟ^吸引刺激引起咳嗽反射，有利于分泌物的排出，以保持呼吸道的自凈。氣管切開能夠有效地控制因呼吸道阻塞對(duì)傷員造成的多種并發(fā)癥，降低顱內(nèi)壓，提高生存率，顯著降低死亡率。

2. 2 氣管切開護(hù)理要點(diǎn) 保持呼吸道通暢，及時(shí)扣背吸痰,有效的氣道濕化，減少呼吸道損傷及防止并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員必須加強(qiáng)工作責(zé)任心, 提高自身專業(yè)技術(shù)知識(shí)，有效地做好氣管切開患者的護(hù)理工作，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，從而避免氣管切開患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治愈率。

參考文獻(xiàn)

［1］顧媛媛.重度顱腦損傷后氣管切開的護(hù)理體會(huì).檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2010,10(12)：142.

［2］ 苗淑玲.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者的觀察及護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(4):123-126.

［3］ 張莉，孫澄宇.重度顱腦損傷患者氣管切開護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，14（25）:201.