孫慧平

【關(guān)鍵詞】惡性腫瘤；醫(yī)療告知；保護(hù)性醫(yī)療

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0023-01

大多數(shù)醫(yī)療行為的知情同意工作由醫(yī)生完成，若未獲得患者的同意，最終醫(yī)生要負(fù)法律責(zé)任，但醫(yī)生為患者開具的醫(yī)囑和部分治療性操作是由護(hù)士來實(shí)施的，所以護(hù)士同樣附帶法律責(zé)任[1]，因此，如何履行“醫(yī)療告知”與實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療” 是護(hù)士同樣需要面對的問題.在護(hù)理實(shí)踐中存在著“醫(yī)療告知”與“保護(hù)性醫(yī)療” 的沖突、保護(hù)性醫(yī)療預(yù)期目的與結(jié)果的沖突，針對以上沖突，以重癥、癌癥和惡性腫瘤為例，探討如何履行“醫(yī)療告知”與實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療，尋求履行“醫(yī)療告知”義務(wù)與實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療” 的最佳方式方法，達(dá)到既使患者享有知情權(quán)又使患者得到保護(hù)性醫(yī)療，從而使患者獲得最佳療效.

一、 “醫(yī)療告知”義務(wù)與“保護(hù)性醫(yī)療” 的實(shí)質(zhì)內(nèi)容 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果”；保護(hù)性醫(yī)療制度要求“醫(yī)務(wù)人員不是對病情的所有信息都如實(shí)告知患者，必要時(shí)應(yīng)有所隱瞞，避免對患者產(chǎn)生不利后果”.保護(hù)性醫(yī)療制度與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條中的后半部分有所相同.

（一）“醫(yī)療告知”

1.告知對象：為具備完全民事行為能力的在門診就診和住院的病人及其相關(guān)人員（監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人）.（1）、患者未授權(quán)他人即告知患者本人.（2）患者已授權(quán)他人應(yīng)當(dāng)告知患者書面授權(quán)委托的告知對象。（3）、因患病等原因?qū)е聼o法正確表達(dá)自己意愿的患者和無民事行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)告知患者的監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人，且告知順序不能前后顛倒。并將患者無法正確表達(dá)自己意愿的有關(guān)情況作好書面記錄。（4）、患者有自殺傾向等特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知監(jiān)護(hù)人、法定代理人、近親屬、關(guān)系人.（5）、如果患方拒絕在病危（重）等特殊情況的告知書上簽名時(shí)， 應(yīng)有第三方（上級衛(wèi)生行政部門、公安部門、律師等）有關(guān)人員在場或三名以上的醫(yī)護(hù)人員共同向告知對象告知，將時(shí)間、地點(diǎn)、告知對象等情況作書面記錄，并由醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合簽名。

2.告知內(nèi)容：患者病情、檢查項(xiàng)目和醫(yī)療措施的目的、方法、步驟、預(yù)后及其存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院規(guī)章制度和診療秩序等相關(guān)醫(yī)療等情況.（1）、對一些風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療措施必須告知可能產(chǎn)生的不良結(jié)果及防范措施、可能的預(yù)后，如果不采用此措施可能對診療結(jié)果的影響.（2）、有創(chuàng)診治措施告知操作的必要性.

（二）“保護(hù)性醫(yī)療” 對特殊病例的患者（如患有重癥、癌癥和惡性腫瘤等患者）來說如實(shí)告知，則可能導(dǎo)致患者心理難以承受而出現(xiàn)意料之外的后果，為了不增加患者的精神壓力，避免因患者承受不了精神壓力而發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員對患者隱瞞病情，把病情告知患者家屬，但是患者家屬往往在不征求患者的意見的情況下，不會把病情告知患者，患者被實(shí)行了保護(hù)性醫(yī)療.

二、矛盾沖突

1.“醫(yī)療告知”與“保護(hù)性醫(yī)療”的沖突：醫(yī)務(wù)人員如果履行如實(shí)告知而對患者產(chǎn)生不利后果，將面臨承擔(dān)不遵守保護(hù)性醫(yī)療制度的責(zé)任；如果不如實(shí)告知，則沒有履行如實(shí)告知義務(wù)，將承擔(dān)法律責(zé)任.

2.“保護(hù)性醫(yī)療”預(yù)期目的與結(jié)果的沖突：“保護(hù)性醫(yī)療”預(yù)期目的是避免對患者產(chǎn)生不利后果，減輕患者痛苦.在我國身患重癥、癌癥和惡性腫瘤的患者大多數(shù)患者被實(shí)行了“保護(hù)性醫(yī)療”，不知道自己的病情，由家屬選擇治療的方式方法.然而，被保護(hù)的結(jié)果卻是慘不忍睹：有的到死也不知道自己所患何病，死得不明不白；有的女性患者在不知情的情況下被切除了乳房，無法面對殘缺的自己，精神崩潰；有的直到臨終時(shí)，病情瞞不住了，患者才從家屬那兒知道病情，但是知道病情時(shí)，已沒有機(jī)會來選擇自己的治療方式方法，痛失最佳治療時(shí)機(jī)，因?qū)⒉痪糜谌耸蓝瘧嵅灰眩械幕颊邞n郁而終，有的患者來不及安排自己的身后事宜即帶著遺憾撒手人間.

三、如何做好“醫(yī)療告知” 與“保護(hù)性醫(yī)療” 為了真正減輕患者的痛苦，償試如下“醫(yī)療告知” 與“保護(hù)性醫(yī)療”的方式方法，請廣大醫(yī)務(wù)人員批評指正.

（一）告知前的準(zhǔn)備：引導(dǎo)患者建立樂觀向上的態(tài)度，逐步提高與疾病作斗爭的意志和樂觀態(tài)度，使患者一旦獲悉病情后，可以盡快從心理陰影中走出來，減少出現(xiàn)不利的情況，避免產(chǎn)生無法挽回的精神崩潰后果。

（二）告知時(shí)機(jī)：“保護(hù)性醫(yī)療” 是“必要時(shí)應(yīng)有所隱瞞”，不是一直隱瞞，所以只要時(shí)機(jī)掌握得好，也沒有違反“保護(hù)性醫(yī)療”制度.因?yàn)橛械哪[瘤（如乳房惡性腫瘤）切除后可影響個(gè)人美觀，影響患者的日后生活；有的腫瘤（如子宮體惡性腫瘤）切除后可影響生育，還有些手術(shù)較大，對人體損傷較大，選擇在病情明確診斷后不久，在病情較穩(wěn)定或在腫瘤根治手術(shù)前，而不是根治手術(shù)后，在作好充分準(zhǔn)備的時(shí)候.

（三）告知方式：應(yīng)視具體情況采取適當(dāng)?shù)母嬷绞?，與患者通過交談了解其性格特點(diǎn)、文化層次和情感類型，采取不同的告知方式.

1、直接告知：對于求生意識強(qiáng)烈、心理承受能力強(qiáng)的患者，在與其家屬充分溝通并取得書面同意后，醫(yī)務(wù)人員在有家屬在場時(shí)有技巧的委婉的把病情直接告知患者.

2.迂回的方式告知：對于意志不堅(jiān)強(qiáng)、心理承受能力較脆弱的患者，要充分做好告知前的準(zhǔn)備工作，提高患者與疾病作斗爭的意志，在醫(yī)務(wù)人員、家屬、患者三方在場時(shí)，通過家屬轉(zhuǎn)達(dá)，讓病人更易接受，避免產(chǎn)生不利后果.

（四）告知后的心理護(hù)理：如何讓病人走出誤區(qū)，消除恐懼，把生存的壓力轉(zhuǎn)變成求生的動(dòng)力，從而達(dá)到配合治療，使病人敢于正視疾病，面對將來可能發(fā)生的任何情況，這就要求醫(yī)務(wù)人員要做好病情告知后的心理護(hù)理.

1.樹立信心：醫(yī)務(wù)人員在告知病情的同時(shí)也要告知患者成功的案例，由于醫(yī)療的進(jìn)步，只要活下來，疾病的治療也是有希望的，新的治療方法和藥物不斷涌現(xiàn)，腫瘤的治愈率在不斷提高，幾乎各種腫瘤的生存期都有不同的延長，過去一些認(rèn)為毫無辦法的疾病現(xiàn)在也有了比較好的治療方法，使病人產(chǎn)生積極治療的愿望，對治療充滿信心；告訴患者要進(jìn)行的治療方法有哪些優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，副作用有多大，使患者明白盡管治療難度較大，治療中也會有一些痛苦，但只要醫(yī)患配合，共同與疾病作斗爭，治療就能取得好的效果。

2.心理支持：鼓勵(lì)患者積極面對疾病，動(dòng)員家屬及其朋友給予心理支持，積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療護(hù)理.

3.搭建患者間溝通橋梁：中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)工作委員會主任委員史安利教授表示，“患者間的相互情緒表達(dá)和鼓勵(lì)能夠幫助他們建立樂觀的心態(tài)、樹立抗癌的信心，這對于患者心理健康是尤為重要的，能夠激發(fā)他們積極面對病魔的勇氣和信心，促使他們繼續(xù)在人生的舞臺上綻放光彩?！?/p>

四、討論 “醫(yī)療告知”與保護(hù)性醫(yī)療雖然是矛盾的，但它們的最終目的都是為患者減輕痛苦.一般來說，患者在得知自己患有重癥、癌癥和惡性腫瘤時(shí)，僅有少數(shù)患者經(jīng)受不起精神打擊，絕大多數(shù)患者知道病情后是可以正確面對的.如果自己生病了，希望享有知情權(quán)，不希望別人隱瞞，同樣絕大多數(shù)患者也希望知道自己的病情，自己選擇治療的方式方法，能平靜和積極的面對疾病的挑戰(zhàn)，更加配合治療，或是平靜地離世，或是開心地生存下來，達(dá)到了減輕患者痛苦的目的；按照此“醫(yī)療告知” 與“保護(hù)性醫(yī)療”的方式方法，解決了“醫(yī)療告知” 與“保護(hù)性醫(yī)療”的沖突，同時(shí)也解決了“保護(hù)性醫(yī)療”的預(yù)期目的與其結(jié)果的沖突；重癥、癌癥和惡性腫瘤患者可以更好的安排自己有限的人生，規(guī)劃好自已的財(cái)產(chǎn)分配、家人生活等.為了尊重廣大患者的人權(quán)，為了使患者能真正得到保護(hù)性醫(yī)療，如果實(shí)行“保護(hù)性醫(yī)療”，雖然暫時(shí)使患者避免遭受因得知病情嚴(yán)重而帶來的心靈傷害，但是患者面對醫(yī)務(wù)人員含糊不清的說法使患者疑慮重重，產(chǎn)生許多負(fù)面情緒，不利于治療，同時(shí)也失去了知情權(quán)，最終卻使患者遭受了或是違背患者意愿的治療或是錯(cuò)失治療良機(jī)而導(dǎo)致不可挽回的身心傷害.請廣大醫(yī)務(wù)人員都要千方百計(jì)的做好“醫(yī)療告知” 與“保護(hù)性醫(yī)療” 真正達(dá)到了“保護(hù)性醫(yī)療”的優(yōu)化和更大化.

參考文獻(xiàn)

[1]柯卉，喻姣花.知情同意實(shí)現(xiàn)認(rèn)同問卷的研制與評價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012.27（5）：12-14（綜合版）