趙瑋，王偉中，陳瑩，段克修，易敏，蔣玲林

·臨床研究Clinical research·

骶骨腫瘤27例供血?jiǎng)用}的血管造影研究

趙瑋，王偉中，陳瑩，段克修，易敏，蔣玲林

目的研究骶骨腫瘤DSA下供血?jiǎng)用}情況。方法2006年1月—2012年12月間27例骶骨腫瘤患者被納入該觀察，所有患者均行腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、腰動(dòng)脈造影，記錄供血?jiǎng)用}的起源及分支。結(jié)果27例骶骨腫瘤供血?jiǎng)用}:骶正中動(dòng)脈20例（20支），骶外側(cè)動(dòng)脈22例（36支），髂腰動(dòng)脈18例（27支），腰動(dòng)脈10例（15支）支，臀下動(dòng)脈3例（3支）、臀上動(dòng)脈2例（2支）。結(jié)論本組所見骶骨腫瘤血供主要來自骶正中動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、腰動(dòng)脈，臀下、臀上動(dòng)脈供血少見，少見供血?jiǎng)用}需引起注意。

骶骨腫瘤；骶正中動(dòng)脈；骶外側(cè)動(dòng)脈；髂腰動(dòng)脈；腰動(dòng)脈；供血?jiǎng)用}

骶骨腫瘤是少見病，手術(shù)切除腫瘤是較理想的治療方法，手術(shù)切除術(shù)中出血量大，通過栓塞病灶供血?jiǎng)用}可減少切除術(shù)中出血［1-3］、降低病灶復(fù)發(fā)率［4］、縮小腫瘤［5］。骶骨腫瘤血供豐富，外科切除術(shù)中出血量、腫瘤復(fù)發(fā)速度及腫瘤縮小程度都與病灶供血?jiǎng)用}栓塞是否完全有關(guān)。熟悉并全面栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}至關(guān)重要。本文通過觀察27例骶骨腫瘤患者血管造影資料結(jié)合文獻(xiàn)，以期盡可能全面了解骶骨腫瘤的供血?jiǎng)用}及動(dòng)脈間吻合情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2006年4月—2012年12月我:骨科收治住:治療的骶尾骨腫瘤患者27例，其中男14例，女13例，年齡23～77歲。術(shù)前行X線、CT或MR檢查。發(fā)病特點(diǎn)為骶部疼痛、伴或不伴有下肢放射痛、大小便異常。27例中脊索瘤8例、骨巨細(xì)胞瘤6例、惡性神經(jīng)鞘瘤2例、骨肉瘤2例，腱鞘巨細(xì)胞瘤、頜骨外黏液瘤、外周神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、非霍奇金淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性血管球瘤、乳腺轉(zhuǎn)移瘤、間葉性軟骨肉瘤、黏液乳頭型室管膜瘤各1例。

1.2 方法

采用穿刺技術(shù)插管，4 F造影導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、腰動(dòng)脈造影，微導(dǎo)管超選行骶外側(cè)動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈造影，觀察并記錄病灶供血?jiǎng)用}的起源、分支及動(dòng)脈間吻合情況。

2 結(jié)果

27例骶骨腫瘤患者均成功行腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、腰動(dòng)脈造影。27例骶骨腫瘤中，5例脊索瘤、1例黏液乳頭型室管膜瘤為乏血供腫瘤，另21例骶骨腫瘤為富血供腫瘤，富血供腫瘤造影表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}區(qū)明顯新生腫瘤血管實(shí)質(zhì)期腫瘤染色明顯，其中1例伴有血管湖、1例伴有動(dòng)靜脈瘺。

參與供血的動(dòng)脈為骶正中動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈。27例腫瘤共有103支供血?jiǎng)用}。5例乏血供脊索瘤中有2例腫瘤僅有骶正中動(dòng)脈單支供血?jiǎng)用}；1例骨巨細(xì)胞瘤有8支供血?jiǎng)用}。腫瘤供血?jiǎng)用}1～8支，平均每個(gè)腫瘤有3.8支供血?jiǎng)用}。腫瘤主要供血?jiǎng)用}為骶正中動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、腰動(dòng)脈；骶4水平的3例腫瘤臀下動(dòng)脈參與供血；腫瘤侵犯骶髂關(guān)節(jié)的2例，臀上動(dòng)脈參與供血。本組觀察到骶正中-骶外側(cè)動(dòng)脈間吻合、骶外側(cè)-骶正中動(dòng)脈間吻合、雙骶外側(cè)動(dòng)脈間吻合、腰動(dòng)脈-髂腰動(dòng)脈間吻合（圖1）。造影顯示的骶骨腫瘤供血?jiǎng)用}具體分布見表1。

圖1 骶骨腫瘤各供血?jiǎng)用}及其來源

3 討論

骶骨腫瘤供血?jiǎng)用}可來自骶正中動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈壁支（骶外側(cè)動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈）、腰動(dòng)脈等。骶骨動(dòng)脈吻合網(wǎng)血供主要來自骶正中動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈和腰動(dòng)脈［6-7］。

骶正中動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分叉上方后壁、髂總動(dòng)脈或腰動(dòng)脈發(fā)出，與骶外側(cè)動(dòng)脈形成骶前橫行吻合［8］，與本研究結(jié)果相符。骶正中動(dòng)脈插管相對困難，可采用SimonⅠ導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管成襻插管，我們多采用SimonⅠ導(dǎo)管行骶正中動(dòng)脈插管；對于較細(xì)的骶正中動(dòng)脈造影導(dǎo)管無法直接進(jìn)入的，采用SimonⅠ導(dǎo)管配合微導(dǎo)管完成骶正中動(dòng)脈超選擇插管。

表1 27例骶骨腫瘤供血?jiǎng)用}分布情況

骶外側(cè)動(dòng)脈多直接發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈，也可發(fā)自臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈［9］，與骶正中動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、腰動(dòng)脈及對側(cè)骶外側(cè)動(dòng)脈吻合。

髂腰動(dòng)脈主要發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈主干、臀上動(dòng)脈。分為髂支和腰支。髂支與第5腰動(dòng)脈（最下腰動(dòng)脈）、臀上動(dòng)脈等吻合，腰支與第四腰動(dòng)脈吻合，與骶外側(cè)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈也存在吻合。

腰動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈，一般為4支，有時(shí)有較細(xì)小的第5腰動(dòng)脈（最下腰動(dòng)脈），最下腰動(dòng)脈發(fā)自骶正中動(dòng)脈，通常為髂腰動(dòng)脈腰支代替。腰動(dòng)脈與髂腰動(dòng)脈存在吻合。

臀上動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈最大分支，與旋髂深動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈吻合。臀下動(dòng)脈多數(shù)與陰部內(nèi)動(dòng)脈共干起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干，與旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈、股深動(dòng)脈穿支吻合，形成所謂“十字吻合”。

直腸動(dòng)脈與骶前動(dòng)脈網(wǎng)間存在廣泛吻合，尤其在S4～S6前方［6］。髂外動(dòng)脈同髂腰動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、第3、4腰動(dòng)脈吻合。

手術(shù)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈已被證實(shí)雖然能減少術(shù)中出血，但是效果不理想［2］；原因一方面是骶骨腫瘤除了雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血外，骶正中動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等發(fā)自腹主動(dòng)脈下端的動(dòng)脈供血也常見。骶正中動(dòng)脈栓塞在骶骨腫瘤術(shù)前栓塞中的重要性已被證實(shí)［10］。本組27例中有20例骶正中動(dòng)脈參與供血，出現(xiàn)概率74.1%，對于骶骨腫瘤，骶正中動(dòng)脈造影并栓塞不可或缺。10例腰動(dòng)脈參與供血，出現(xiàn)概率37.0%。顯然單純結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈對降低術(shù)中出血并不充分。另一方面結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈主干后腫瘤的血管床并未被栓塞，吻合網(wǎng)其他供血?jiǎng)用}仍可以向腫瘤代償供血，本組中可見腰動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈分支髂腰動(dòng)脈存在吻合，骶正中動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈分支骶外側(cè)動(dòng)脈存在吻合。因而需要重視髂內(nèi)動(dòng)脈以外的供血?jiǎng)用}對腫瘤供血情況。

動(dòng)脈栓塞可減少腫瘤切除術(shù)中出血［1-3］，但外科手術(shù)中仍有發(fā)生大出血的可能［8］。原因是對腫瘤血管造影不全面:腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈等常見供血?jiǎng)用}未行造影檢查，造成漏栓，雖然本組病例中未發(fā)現(xiàn)直腸動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈分支參與供血，但文獻(xiàn)報(bào)道骶骨腫瘤可能存在直腸動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈分支供血［7］，需引起重視，所以栓塞前必須行腹主動(dòng)脈造影。此外，動(dòng)脈插管困難，造成的漏栓，特別是骶正中動(dòng)脈，插管相對困難。細(xì)小的側(cè)支循環(huán)在栓塞后開放、通過吻合網(wǎng)向病灶代償供血也可能造成再出血。所以術(shù)前動(dòng)脈栓塞，除了行全面的造影檢查，栓塞有明確供血的動(dòng)脈外，對吻合網(wǎng)相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，有可能進(jìn)一步減少術(shù)中出血?？傊竟悄[瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)前，需行全面造影檢查，全面了解骶正中動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支（骶外側(cè)動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、臀上及臀下動(dòng)脈）供血情況及各動(dòng)脈間吻合，少見的供血?jiǎng)用}需引起重視。

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Angiographic study of the feeding arteries of sacral tumors：analysis of 27 cases

ZHAOWei，WANG Wei-zhong，CHEN Ying，DUAN Ke-xiu，YIMin，JIANG Ling-lin.Interventional Therapy Center，General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou，Guangdong Province 510010，China

WANGWei-zhong，E-mail:gy-med@163.com

ObjectiveTo study the feeding arteries of sacral tumors with digital substraction angiography（DSA）.MethodsA total of 27patientswith sacral tumors，who were encountered at authors' hospital during theperiod from January 2006 to December 2012，were enrolled in this study.DSA of abdominal aorta，bilateral internal iliac arteries，median sacral artery and lumbar arteries wasperformed in allpatients.The origins，branches of the feeding arteries were determined，and the results were analyzed. Results Of the 27 caseswith sacral tumors，DSA demonstrated median sacral artery in 20（20 arteries in total），lateral sacral artery in 22（36 arteries in total），ilio-lumbar artery in 18（27 arteries in total），lumbar artery in 10（15 arteries in total），inferior gluteal artery in 3（3 arteries in total）and superior gluteal artery in 2（2 arteries in total）.ConclusionIn our series，the blood supply of the sacral tumors ismainly from the median sacral artery，lateral sacral artery，ilio-lumbar artery and lumbar artery.Occasionally，superior and inferior gluteal arteries alsoparticipate in the blood supply of the sacral tumors.For the evaluation of sacral tumors，attention should bepaid to thepresence of rare feeding arteries.（J Intervent Radiol，2014，23:716-718）

sacral tumor；median sacral artery；lateral sacral artery；ilio-lumbar artery；lumbar artery；feeding artery

R733.3

B

1008-794X（2014）-08-0716-03

2013-12-23）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.015

510010廣州廣州軍區(qū)總醫(yī)院介入治療中心

王偉中E-mail:gy-med@163.com