彭海軍，段小亮，李建行，周 宇，魏 蘭，秦學(xué)博，馮軍鵬，王 斌，徐偉樂

(河北省胸科醫(yī)院，石家莊050041)

肺切除術(shù)是治療肺部良惡性疾病的重要手段，隨著胸部外科手術(shù)及麻醉、護(hù)理技術(shù)的不斷提高，特別是胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，肺切除術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，使以往因肺功能低下而不適合手術(shù)的患者獲得手術(shù)治療的機(jī)會。近年來，隨著電視胸腔鏡廣泛應(yīng)用，胸腔鏡輔助下的微創(chuàng)胸外手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大。與常規(guī)開胸手術(shù)相比，電視胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，失血少，疼痛輕，不破壞胸壁的完整性，對心肺功能影響少，尤其是肺功能損害小。本研究觀察了肺功能低下患者電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的肺功能，并與同期肺功能低下行常規(guī)開胸單肺葉切除手術(shù)患者比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月～2013年5月我院收治的肺功能低下患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前肺功能第1秒用力呼氣量分?jǐn)?shù)(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%，最大分鐘通氣量(MVV)% ＜60%;動脈血氧分壓(PaO2)＜80 mmHg。所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，胸腔鏡組(60例):男37例，女23例;年齡26～76歲，平均52歲。中度通氣功能障礙(MVV%為50%～60%或FEV1%為40%～60%或FEV1為1.0～1.8 L)43例，重度通氣功能障礙(MVV%＜50%或FEV1%＜40%或FEV1＜1.0 L)17例。肺癌30例，支氣管擴(kuò)張21例，肺結(jié)核繼發(fā)咳血9例。行左肺上葉切除9例，左肺下葉15例，右肺下葉13例，右肺中葉5例，右肺上葉18例。開胸組(60例):男38例，女22例;年齡25～71歲，平均51歲。中度通氣功能障礙54例，重度通氣功能障礙6例。肺癌16例，支氣管擴(kuò)張22例，肺結(jié)核繼發(fā)咳血19例，肺膿腫3例。行左肺上葉切除9例，左肺下葉15例，右肺下葉12例，右肺中葉5例，右肺上葉19例。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用復(fù)合麻醉，采用雙腔支氣管插管，單側(cè)通氣。所有患者均接受單肺葉切除。胸腔鏡組:取腋中線第7或第8肋間進(jìn)胸置入胸腔鏡頭，主操作孔于腋前線第5肋間(3～4cm)，輔操作口選取肩胛下第7或8肋間。開胸組:采用常規(guī)后外側(cè)切口，選取5或6肋間隙進(jìn)胸，切口從肩胛后直至鎖中線附近，逐層切斷胸壁肌肉進(jìn)胸。胸內(nèi)操作同標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除。

1.3 肺功能檢測方法 采用i-STAT 300型便攜血?dú)夥治鰞x檢測術(shù)前及術(shù)后 1、2、3 d PaO2、PaCO2，使用MASTER SCREEM型肺功能儀測量術(shù)前及術(shù)后15 d、3 個月 FVC、FEV1%、MVV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FEV1%、FVC、MVV%比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組手術(shù)前后FEV1%、FVC、MVV%比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后FEV1%、FVC、MVV%比較(±s)

注:與開胸組比較，*P ＜0.05;與同組術(shù)前比較，△P ＜0.05

組別 FEV1% FVC(L)MVV%胸腔鏡組術(shù)前 45.0±7.4 1.44± 0.28 53.6±8.2術(shù)后15 d 51.0±8.2* 1.59±11.20* 53.4±9.4*術(shù)后3 個月 54.0±9.0 1.63± 7.80 55.2±8.6開胸組術(shù)前 47.0±7.2 1.55± 0.21 54.7±7.3術(shù)后15 d 49.0±8.4△ 1.58±11.20△ 48.5±8.7△術(shù)后3個月53.0±7.8 1.62± 7.30 55.3±8.3

2.2 兩組PaO2、PaCO2比較 結(jié)果見表2。

表2 兩組手術(shù)前后 PaO2、PaCO2比較(mmHg，±s)

表2 兩組手術(shù)前后 PaO2、PaCO2比較(mmHg，±s)

注:與開胸組比較，*P ＜0.05

組別 PaO2 PaCO2胸腔鏡組術(shù)前 67.5± 7.3 43.2± 5.5術(shù)后1 d 66.2± 9.4* 43.3± 7.6*術(shù)后2 d 67.2±10.2* 41.2± 9.3*術(shù)后3 d 67.7± 9.8* 41.2± 8.7*開胸組術(shù)前 68.2± 5.5 41.3± 4.8術(shù)后1 d 64.3± 8.5 45.3± 8.4術(shù)后2 d 64.9± 9.2 44.7± 8.6術(shù)后3 d 65.7±10.6 43.2±10.7

3 討論

多年來，常規(guī)開胸術(shù)常用于胸科疾病的診斷治療，由于常規(guī)開胸術(shù)中胸部各層肌肉的切開和肋骨的牽拉或斷裂，以及術(shù)中損傷胸背神經(jīng)、肋間神經(jīng)，造成術(shù)后嚴(yán)重胸痛或肌肉僵直，對心肺功能影響大，尤其對患者肺功能損害較重，伴肺功能不全的患者被認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心肺系統(tǒng)并發(fā)癥的機(jī)率大，常規(guī)視為開胸手術(shù)禁忌。這部分患者往往被迫放棄手術(shù)治療，轉(zhuǎn)而行保守對癥治療，病情不能得到根本緩解。姑息保守治療往往時間周期長、疾病易反復(fù)，患者本人承受巨大肉體痛苦。

近年來，隨著電視胸腔鏡廣泛應(yīng)用，胸腔鏡輔助下的微創(chuàng)胸外手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，手術(shù)種類幾乎涵蓋了全部的胸外科水平［1，2］，電視胸腔鏡輔助下的胸外手術(shù)只需在胸壁打1～3個小孔或附加1個3～8cm的小切口。與常規(guī)開胸手術(shù)相比，電視胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，失血少，疼痛輕，不破壞胸壁的完整性，對心肺功能影響少，尤其是肺功能損害小。有研究表明，胸腔鏡手術(shù)后患者血漿中IL-6、IL-8、IL-10等細(xì)胞因子和CRP升高水平低于常規(guī)開胸患者;胸腔鏡肺葉切除后肺炎發(fā)生率是1.2% ～5.6%，而開胸手術(shù)肺葉切除后肺炎發(fā)生率為9.0%～16.3%［3］;腔鏡的放大成像系統(tǒng)及精密先進(jìn)的腔鏡操作器械，使手術(shù)時的視野及解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，術(shù)中操作更加精細(xì)準(zhǔn)確，對周圍正常組織和器官的損傷更少，術(shù)后臟器功能恢復(fù)快［4］;這些因素都減少了術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生［5］。文獻(xiàn)［6，7］報(bào)道，胸腔鏡手術(shù)對肺功能的損害較輕，主要表現(xiàn)在術(shù)后早期，患者皮膚、肌肉損傷小，疼痛較輕，可以較早咳嗽排痰及下床活動，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPC)的發(fā)生。胸腔鏡手術(shù)對呼吸功能影響較小，擴(kuò)大了胸部手術(shù)適應(yīng)證。這種結(jié)果對肺功能差、年老體弱的患者有重要意義。

肺切除術(shù)后的轉(zhuǎn)歸與患者的術(shù)前肺功能情況、病變性質(zhì)、手術(shù)方式等關(guān)系密切。肺切除術(shù)對肺功能可以產(chǎn)生不同的影響，肺葉切除手術(shù)共性的風(fēng)險(xiǎn)使術(shù)后肺功能降低。文獻(xiàn)［8］報(bào)道，低肺功能患者術(shù)后并發(fā)癥主要為心肺并發(fā)癥，而死亡的主要原因?yàn)楹粑ソ?。肺切除手術(shù)引起患者呼吸生理紊亂、術(shù)中肺組織容量的減少、膈肌的運(yùn)動障礙及手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致肺功能不同程度的損害，術(shù)后因咳嗽受限、臥床運(yùn)動量減少及手術(shù)應(yīng)激降低機(jī)體免疫力等，更加誘發(fā)PPC。本研究顯示，胸腔鏡組術(shù)后1～3 d PaO2較開胸組升高，PaCO2較開胸組降低;而胸腔鏡組術(shù)后15 d FEV1%、FVC、MVV%較開胸組升高。這是因?yàn)閮煞N手術(shù)切口對呼吸肌的損傷完全不同。開胸組廣泛切斷肌肉，撐開器撐開胸肋骨，對呼吸肌的破壞面積大，損傷肋間神經(jīng)，切口長，術(shù)后患者疼痛程度重，限制了胸壁肌肉的運(yùn)動，損害了呼吸原動力;而胸腔鏡胸外手術(shù)則只順肌纖維方向分開創(chuàng)口，不用撐開肋間，充分保護(hù)了呼吸肌。手術(shù)切口的減小有利于術(shù)后早期肺功能的恢復(fù)，這跟呼吸肌功能得到保護(hù)有一定關(guān)系。胸腔鏡手術(shù)良好的視野及精密器械的應(yīng)用，術(shù)中對肺組織的牽拉、擠壓減少，明顯減少了對周圍正常組織及臟器的額外損傷，縮短了手術(shù)時間，術(shù)后臟器功能恢復(fù)快。有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，小切口與標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)早期的用力吸氣量及用力呼氣量有顯著性差異。本研究結(jié)果亦證明了上述觀點(diǎn)，即胸腔鏡手術(shù)對患者肺功能干擾小，術(shù)后恢復(fù)快。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3個月FEV1%、FVC、MVV%比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此發(fā)現(xiàn)兩者差異無顯著性，也就是說就遠(yuǎn)期來說，肺功能遠(yuǎn)期恢復(fù)與手術(shù)方式的關(guān)系不大，考慮原因?yàn)樾g(shù)后3個月減少了早期胸部傷口疼痛、包扎等限制因素，并且亦有肺切除術(shù)術(shù)后，剩余肺組織代償、得到充分膨脹的原因［10］。Sekine等［11］認(rèn)為，中重度COPD患者仍有一定的肺功能儲備。也有人報(bào)道，COPD患者肺葉切除后肺功能有所改善，而肺減容術(shù)甚至可以顯著改善嚴(yán)重COPD 患者的肺功能［12，13］。此外亦有報(bào)道，COPD合并肺癌患者與沒有COPD的肺癌患者相比，肺葉切除后肺功能的改變，前者明顯小于后者。

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