朱國(guó)慶 蔡 平 梁建輝

廣東省廣州市廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 5102690

胸腺鱗癌1例報(bào)道

朱國(guó)慶 蔡 平 梁建輝

廣東省廣州市廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 5102690

胸腺鱗癌

1 臨床資料

患者男性，52歲。因左側(cè)胸痛3月余于2013年5月14日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛，持續(xù)性疼痛，無放射痛。無畏寒、發(fā)熱，無咳血痰。無聲音嘶啞。醫(yī)院行胸部CT平掃及增強(qiáng)示前上縱膈見一腫塊影，最大顯示層面5.2cm×4.7cm，密度均勻，邊界欠清晰，增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化，周圍脂肪間隙消失(圖1，2，本文圖片見封2或封3)，大血管及氣管受壓向后移位，肺野未見占位病灶，肺門影不大?？紤]前上縱膈占位病灶，侵襲性胸腺瘤可能性大。

查體：神志清楚，消瘦，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，胸廓對(duì)稱無畸形，胸壁無靜脈怒張，胸壁無壓痛，雙側(cè)語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，未觸及包塊，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率79次/分，律齊，心臟瓣膜聽診未聞及病理性雜音。腹軟，腹部未觸及包塊，腹部無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC 8.35×109/L，分葉細(xì)胞比例71%；HGB 121g/L；PLT 268×109/L。肝腎功能、電解質(zhì)正常。腫瘤指標(biāo)CEA、AFP、CA199未見升高。胸部CT平掃見上述。肺功能檢查示FEV1 75%，MVV87%，輕度混合性通氣功能障礙，支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陰性。

治療經(jīng)過：行相關(guān)術(shù)前檢查后，于2013年5月20日行胸腔鏡下左前上縱膈腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見胸腔無積液，壁層胸膜光滑無結(jié)節(jié)。見左前上縱膈腫物，邊界不清，侵犯心包及左膈神經(jīng)，其上內(nèi)側(cè)與主動(dòng)脈壁緊密粘連?？紤]腫瘤與周圍組織關(guān)系緊密，遂將腫瘤部分切除后送冰凍病理檢查提示惡性腫瘤。分離過程中見腫瘤上極侵犯左無名靜脈，緊貼無名靜脈將腫瘤切除，懷疑殘余腫瘤組織用鈦夾標(biāo)記便術(shù)后放療。切除標(biāo)本肉眼觀察：腫物包膜不完整，大小為5cm×5cm×3cm，切面呈灰紅色，魚肉狀，質(zhì)硬(圖3)。術(shù)后病理石臘及免疫組化示：左前上縱膈惡性腫瘤，瘤細(xì)胞呈多邊形、圓形或不規(guī)則形，瘤細(xì)胞見可見細(xì)胞間橋，呈實(shí)性片巢狀分布，胞漿豐富呈嗜酸性或透明，核大深染顯著異型，核分裂象易見，瘤細(xì)胞巢間見大量膠原纖維增生并分隔瘤巢(圖4，5)。免疫組化*CD5(+),CK5/6(+)，Ki-67約(50%+)，p53(+)，CD20(-)，CD1a(-)，TdT(-)。病理診斷：病變符合胸腺中分化鱗狀細(xì)胞癌。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)出院。于2013年6月18日返院行放療，劑量為45Gy。

2 討 論

WHO于2004年重新修訂胸腺腫瘤分類，將胸腺腫瘤分為胸腺瘤(A，AB，B1，B2，B3型)和胸腺癌[1]。胸腺癌是一種臨床上罕見的縱隔惡性腫瘤。在所有縱膈腫瘤中約占2.7%，約占原發(fā)性縱膈腫瘤6%。胸腺癌是指具有惡性細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征的高侵襲性的胸腺上皮腫瘤,多發(fā)于成年男性，目前病因尚不清楚。胸腺癌表現(xiàn)為明顯的惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)特征，有多種組織學(xué)類型，包括低度和高度惡性腫瘤，低度惡性胸腺癌包括鱗狀細(xì)胞癌、粘液表皮樣癌和基底細(xì)胞癌等，高度惡性胸腺癌包括淋巴上皮瘤樣癌、小細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、未分化腫瘤等[2]。

侵襲性胸腺瘤與胸腺癌鑒別主要靠病理診斷。胸部CT在鑒別侵襲性縱膈腫物與非侵襲性有明顯優(yōu)勢(shì)，CT能清楚顯示縱膈腫物病變大小、密度、邊緣，而且能提示病變與胸腔內(nèi)周圍器官包括大血管、肺、心包、心臟、胸膜等的關(guān)系，侵襲性腫瘤往往表現(xiàn)與周圍組織關(guān)系緊密。CT難以鑒別侵襲性胸腺瘤與胸腺癌，術(shù)前腫物穿刺有可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，所以一般不主張術(shù)前穿刺。手術(shù)切除胸腺腫瘤是公認(rèn)的首選治療方法。常見術(shù)式單側(cè)開胸入路、劈胸骨正中入路、VATS等。但是由于缺乏前瞻性研究結(jié)果尚不能證實(shí)哪種方式更好[2]。胸腔鏡輔助小切口在大多數(shù)胸腺腫瘤切除有一定優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)創(chuàng)傷小，包括胸壁肌肉切斷減少，肋間神經(jīng)損傷少等，術(shù)后疼痛輕，有利于術(shù)后恢復(fù)，但該法在侵襲性胸腺腫物切除中有一定局限性。惡性胸腺腫瘤與周圍組織關(guān)系緊密。如心包、肺、胸膜、主動(dòng)脈、無名靜脈、神經(jīng)等。胸腔鏡下操作手術(shù)難度大，手術(shù)操作過程不慎可致瘤體破裂，引起出血、胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。因此，手術(shù)探查見腫瘤與周圍大血管、心包、神經(jīng)等形成冰凍結(jié)構(gòu)，積極開胸大切口盡可能將腫物充分切除，可以明顯提高治療效果。對(duì)于術(shù)中不能完全切除部分，用鈦夾標(biāo)記便于術(shù)后放療。術(shù)中見腫物與單側(cè)膈神經(jīng)術(shù)關(guān)系緊密難分離，根據(jù)術(shù)前肺功能等檢查，可考慮行單側(cè)膈神經(jīng)切除。術(shù)后放療效果已得到公認(rèn)，無論手術(shù)是否完全徹底，術(shù)后放療都是必要的[2]。筆者認(rèn)為，如果早期發(fā)現(xiàn)，無論惡性胸腺瘤、胸腺癌，爭(zhēng)取早日根治性手術(shù)，術(shù)后行放療等綜合性治療，可以提高患者術(shù)后生存率，改善生活質(zhì)量。胸腺惡性腫瘤完全切除可能性很小，術(shù)后易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。本例患者術(shù)后1年出現(xiàn)聲音嘶啞，復(fù)查胸部CT見復(fù)發(fā)。

1. 印洪林，周曉軍．胸腺瘤的分類與病理診斷［J］．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2003，16(6) : 461-464．

2. 王敬慧，張樹才. 惡性胸腺腫瘤的診斷與治療進(jìn)展.中國(guó)肺癌雜志 2010年10月第13卷第10期Chin J Lung Cancer, October 2010, Vol.13, No.10.

3. 鐘玉敏，朱銘，陳樹寶，等.永存第五對(duì)主動(dòng)脈弓 [J].罕少疾病雜志，2000，7(1)：1-2.

4. 王成林，林貴.罕見病少見病的診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.215-216.

R736.3

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.16

2014-03-28

短篇報(bào)告

Case Report

朱國(guó)慶，男，心胸外科，研究生醫(yī)師，鎳鈦合金人工食管系列研究

朱國(guó)慶