牛麗慧

針對性護(hù)理干預(yù)在ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

牛麗慧

目的 分析ICU 科氣管插管非計(jì)劃性拔管(UEX)的原因, 針對其原因?qū)嵤┽槍π宰o(hù)理干預(yù), 為臨床氣管插管的護(hù)理提供臨床證據(jù)。方法 氣管插管的患者933例, 將其按入院的先后順序隨機(jī)分為對照組(466例)和觀察組(467例), 所有根據(jù)其疾病類型進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療, 對照組在臨床的治療基礎(chǔ)上予以常規(guī)護(hù)理, 包括健康教育、規(guī)范操作、合理使用鎮(zhèn)靜等措施, 并注意其病情變化；觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上予以采用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)策略。對比兩組患者的UEX的發(fā)生率。結(jié)果 對照組和觀察組患者UEX總發(fā)生率分別為11.43%、2.01%, 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 UEX的發(fā)生與醫(yī)、護(hù)、患、器材等各方面有直接原因, 對其常見原因進(jìn)行針對性護(hù)理, 可以有效的降低UEX的發(fā)生率。

氣管插管；非計(jì)劃性拔管；針對性護(hù)理

氣管插管機(jī)械通氣是一種呼吸支持療法, 臨床被廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重呼吸衰竭患者的搶救工作中。氣管插管非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation, UEX)則是氣管插管機(jī)械通氣較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。UEX的發(fā)生的原因多數(shù)是患者或家屬無意識(shí)的將管拔掉, 也有可能是醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估所造成,導(dǎo)致過早拔管而終止其所需要的機(jī)械通氣支持, 使病情惡化甚至導(dǎo)致患者死亡［2］。UEX的發(fā)生與醫(yī)護(hù)人員也有直接的關(guān)系, 尤其是插管后的臨床護(hù)理, 這已經(jīng)受到國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。本院ICU為研究其插管后的護(hù)理對UEX發(fā)生的影響, 特實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理干預(yù)對其發(fā)生率的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究納入的933例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者均是于2010年1月~2013年12月在本院ICU行氣管插管時(shí)間≥24 h的患者, 排除精神障礙的患者。其中男473例、女460例, 年齡在18~82歲之間, 平均年齡(52.53±21.31)歲, GCS評(píng)分在5~11之間, 平均評(píng)分(7.8±2.1)分；機(jī)械通氣24~95 h, 平均(51.34±22.36)h。疾病類型分別為：呼吸衰竭、重癥肺炎、腦血管意外、重度膿毒癥休克、各類手術(shù)后,分別為321例、211例、136例、114例、151例。將所有的患者按入院的先后順序隨進(jìn)分為對照組(466例)和觀察組(467例), 兩組患者性別、年齡、平均通氣時(shí)間和疾病類型對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 可以進(jìn)行臨床護(hù)理比較研究。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對照組護(hù)理 對照組的患者根據(jù)其疾病類型進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療, 在臨床的治療基礎(chǔ)上予以常規(guī)護(hù)理, 包括健康教育、規(guī)范操作、合理使用鎮(zhèn)靜等措施, 并注意其病情變化。

1.2.2觀察組護(hù)理 觀察組的患者在對照組的基礎(chǔ)上采用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)策略, 包括強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)、合理分配人力資源、合理約束、親情護(hù)理、強(qiáng)化行為訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)評(píng)分及時(shí)評(píng)估拔管指征, 具體如下：①強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)：所有護(hù)理人員均要經(jīng)過相關(guān)的理論知識(shí)的培訓(xùn), 包括：掌握呼吸機(jī)通氣的基本原理、氣管插管的重要性、UEX的相關(guān)護(hù)理對策、評(píng)估技巧、分享成功案例、總結(jié)失敗案例、強(qiáng)化護(hù)理流程, 對使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行定期的拍背、吸痰操作時(shí)至少應(yīng)有兩人合作, 使頭部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)保持一致性, 更換體位時(shí)先擺正頭后轉(zhuǎn)動(dòng)軀體, 翻身時(shí)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng), 動(dòng)作宜輕柔；②合理分配人力資源：根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)UEX發(fā)生的高危時(shí)段為早晨6:00~8:00、中午11:00~13:00、深夜23:00~2:00, 此3個(gè)時(shí)間段加強(qiáng)護(hù)理人員的分配, 頻繁對病床進(jìn)行巡視；③合理約束：有些患者神志不清或者出現(xiàn)煩躁的心理, 對插管較為排斥, 無意識(shí)情況下自行拔掉插管, 針對此類的患者使用棉布約束帶對于患者的雙手進(jìn)行固定, 限制其雙手的活動(dòng)范圍, 使其雙手不能達(dá)到頸部。每2小時(shí), 松開約束帶, 協(xié)助患者進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng), 10 min/次, 運(yùn)動(dòng)后再行進(jìn)固定；④親情護(hù)理：對于意識(shí)清醒的患者進(jìn)行親情般的溝通, 了解患者冷、熱、呼吸費(fèi)力、疼痛、大小便、臥床不適、胸悶等情況, 及時(shí)進(jìn)行處理, 并對患者進(jìn)行心情疏導(dǎo), 當(dāng)患者無法言語表達(dá)時(shí), 可以選擇寫字板, 令患者文字表達(dá)；⑤強(qiáng)化行為訓(xùn)練：由經(jīng)過專業(yè)呼吸治療培訓(xùn)的護(hù)士對清醒合作的患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練, 指導(dǎo)其加強(qiáng)腹式呼吸鍛煉, 并教會(huì)做呼吸操, 20 min/次, 3次/d, 增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力, 預(yù)防呼吸肌疲勞, 而改善肺功能；⑥及時(shí)評(píng)估拔管指征：每班護(hù)士接班時(shí), 注意患者的肌力、意識(shí)、心率、呼吸、指脈氧含量及呼吸機(jī)的所有參數(shù), 所有指標(biāo)均正常的情況下可以制定撤呼吸機(jī)計(jì)劃。當(dāng)患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚、自主呼吸有力的情況下, 且?guī)Ч芪? h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常的情況下可以考慮撤機(jī)拔管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組和觀察組患者UEX總發(fā)生率分別為11.43%、2.01%,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。

表1 兩組患者UEX總發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

有文獻(xiàn)也經(jīng)過證實(shí)非計(jì)劃拔管與醫(yī)、護(hù)、患、器材等各方面有直接原因［3,4］, 本研究臨床發(fā)現(xiàn)確實(shí)與醫(yī)、護(hù)、患、器材等各方面原因息息相關(guān), 主要表現(xiàn)在：①醫(yī)生對患者缺乏正確的鎮(zhèn)定措施, 多數(shù)的患者清醒后均表示不會(huì)拔出插管,但長時(shí)間的插管會(huì)對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫, 產(chǎn)生恐懼感, 而自行拔出導(dǎo)管［5］；②護(hù)士對患者實(shí)施口腔護(hù)理、吸痰或翻身等護(hù)理時(shí), 因操作不當(dāng)而導(dǎo)致意外脫管；③多數(shù)的患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)均為神志不清, 對插管的必要性不理解, 加之術(shù)后的恐懼心理, 加重了患者的心理負(fù)擔(dān), 而引起患者煩躁不自覺拔管；④有廠家生產(chǎn)的氣囊質(zhì)量較差, 容易發(fā)生破裂或漏氣等因素, 這也是導(dǎo)管脫落的因素之一。

本研究針對其不同的原因, 對患者實(shí)施針對性的護(hù)理,主要包括強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)、合理分配人力資源、合理約束、親情護(hù)理、強(qiáng)化行為訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)評(píng)分及時(shí)評(píng)估拔管指征等方面, 結(jié)果其UEX總發(fā)生率分別為2.01%, 遠(yuǎn)低于對照組的11.43%, 同時(shí)也低于國內(nèi)的相關(guān)研究［6］。本研究中發(fā)現(xiàn)早晨、中午和深夜時(shí)UEX的發(fā)生情況較多, 這與陳愛萍等［7］研究的結(jié)果相一致, 這可能與這三個(gè)時(shí)間段患者迷走神經(jīng)興奮、心率和呼吸頻率降低、肺泡通氣不足、二氧化碳潴留有關(guān)。所以本研究在這3個(gè)高發(fā)的時(shí)間段加派護(hù)士值班, 并且密切注意各個(gè)患者的情況, 針對不同病情的患者, 合理分配人力資源, 加之全面針對性的護(hù)理, 使其UEX的發(fā)生率明顯降低, 并且低于關(guān)內(nèi)外相關(guān)研究。

綜上所述, UEX的發(fā)生與醫(yī)、護(hù)、患、器材等各方面有直接關(guān)系, 臨床醫(yī)療及護(hù)理中要根據(jù)患者的實(shí)際情況予以針對性的護(hù)理, 醫(yī)護(hù)人員要掌握氣管插管的必要性, 嚴(yán)格執(zhí)行操作流程, 并對患者實(shí)施親情的護(hù)理、正確評(píng)估拔管指征,可以效的降低UEX的發(fā)生率。

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2014-05-22］

046000 山西省長治市首鋼長鋼職工總醫(yī)院ICU