彭勉 張宗澤 陳暢 陳瑩瑩

摘 要 可視化操作是臨床麻醉發(fā)展的必然趨勢。在住院醫(yī)師培訓中應用超聲引導進行頸內靜脈穿刺置管術教學，有效提高教學效果和學生學習效率，增強學生操作自信心，激發(fā)學生對可視化操作的興趣，為麻醉科臨床教學開拓新思路。

關鍵詞 超聲引導 頸內靜脈穿刺置管 可視化

中圖分類號：G424 文獻標識碼：A

Application of Ultrasound Guide in Internal Jugular

Vein Catheterization Teaching

PENG Mian， ZHANG Zongze， CHEN Chang， CHEN Yingying

（Department of Anesthesiology， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan， Hubei 430071）

Abstract Visualization is the inevitable trend of development of clinical anesthesia. Residency training in ultrasound-guided internal jugular vein performed catheterization teaching， improve teaching effectiveness and student learning efficiency and enhance students 'operation confidence， stimulate students' interest in visualization for anesthesiology clinical teaching to explore new ideas.

Key words ultrasound guide； internal jugular vein catheterization； visualization

頸內靜脈穿刺置管技術已經廣泛應用于臨床，尤其是針對危重患者的術中監(jiān)護，補液及給藥，是麻醉科醫(yī)師必須掌握的臨床基本技能。①如何有效地對低年資住院醫(yī)師實施頸內靜脈穿刺置管術培訓，減輕他們對穿刺風險的心理恐懼感，提高培訓質量，一直是麻醉科臨床帶教老師關注的問題。采用盲探法行頸內靜脈穿刺置管術教學，全憑帶教老師的理論知識和經驗指導學員，不能及時發(fā)現操作偏差，學員動手能力提高緩慢，易發(fā)生穿刺并發(fā)癥，給學員帶來恐懼感及自我能力的挫折感。近年來，隨著可視化技術和設備的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，可視化操作成為臨床麻醉發(fā)展的必然趨勢。本研究引入超聲顯像定位法對低年資住院醫(yī)生進行頸內靜脈穿刺置管術培訓，希望為中心靜脈穿刺置管技術的臨床教學提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月至2014年3月在武漢大學中南醫(yī)院麻醉科進行輪轉培訓的低年資住院醫(yī)師共20名，均為應屆畢業(yè)碩士研究生，未接受過頸內靜脈穿刺置管術培訓，隨機分為A組（超聲定位組）和B組（盲穿組）。A組為10名低年資住院醫(yī)師，由1名上級醫(yī)師在便攜超聲引導下帶教右頸內靜脈穿刺置管術，穿刺總例數200例；B組為10名低年資住院醫(yī)師由1名上級醫(yī)師盲穿下帶教右頸內靜脈穿刺置管術，穿刺總例數200例。兩組培訓時間均為3周。2名上級醫(yī)師均為高年資副主任醫(yī)師，均經過集中統(tǒng)一帶教培訓。穿刺對象的選擇為同期在我院行擇期非頭頸部手術患者400例（男188例，女172例），年齡18～65歲，體重指數18～28 ，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級，排除頸部運動受限，凝血機制嚴重障礙，門脈高壓，血氣胸，心臟病和血管病變等患者。

1.2 方法

所有患者均采用右頸內靜脈入路，全部使用單腔同一規(guī)格導管（ARROW公司）。A組采用便攜式超聲MAXX型（Sonosite公司）掃描進行頸內靜脈定位。常規(guī)消毒皮膚，超聲探頭均勻涂抹耦合劑，再用無菌手套套在超聲探頭上，將其置于胸鎖乳突肌三角頂點，探頭橫切掃查頸內靜脈，觀察其管徑，深淺，走向，及其與頸總動脈的關系，穿刺引導線對準右頸內靜脈中心點，穿刺針于探頭中點進針，同時觀察穿刺聲影，確定進針位置，注射器負壓回抽，見暗紅色血液時停止進針，放導絲然后置入導管。B組采用傳統(tǒng)的體表解剖標志定位，穿刺徑路取中路法，即穿刺點位于胸鎖乳突肌三角的頂點，用左手觸及右頸總動脈搏動定位動脈走向，在定位點外旁開0.5～1cm進針，穿刺針體與皮膚約呈30埃爰夥較蠐攵鱟呦蚱叫校苯又趕蛭捕嘶蛐廝橥患∷峭紡誆嗟暮笤怠W⑸淦鞲貉貢呋爻楸囈耄爻橛邪島焐菏蓖V菇耄萌氳妓亢橢行木猜齙脊堋4┐陶胗諭桓齟┐痰鬩喚煌宋淮未┐獺H未┐灘懷曬υ蚣鍬嘉┐淌О埽撓紗湯鮮Υ┐獺7直鵂鍬劑階橐淮未┐壇曬β?、穿刺灼H曬β始安⒎⒅ⅲㄑ?、误穿饿、炎、曝谍x┣榭觥？

培訓結束后，對兩組低年資住院醫(yī)師進行主觀問卷調查，記錄并分析其對教學滿意度，頸部解剖結構掌握程度，操作自信心，及進一步學習超聲引導下臨床操作興趣等情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，數據以均數士標準差表示。計數資料采用 2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組學員一次穿刺成功率為42%，穿刺總成功率為71%；B組學員一次穿刺成功率為15%，穿刺總成功率為58%。與B組相比較，A組學員一次穿刺成功率及穿刺總成功率均明顯增加（P<0.05），穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少（P<0.05，見表1）。

與B組學員比較，A組學員認為超聲引導可顯著提高教學滿意度，加深對頸部解剖結構的理解，增加血管穿刺操作自信，同時激發(fā)對其它超聲引導可視化操作技術的學習興趣和熱情（P<0.05，見表2）。

表1 兩組學員穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率的比較

注：與B組比較，P<0.05

表2 兩組學員問卷調查結果的比較（ ？）

注：與B組比較，P<0.05

3 討論

近年來，可視化技術在醫(yī)學領域越來越多的得到應用。②大量研究表明，超聲引導下行深靜脈穿刺可直觀地觀察穿刺針在體內甚至血管內的走向，有效提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。③盡管臨床上超聲引導的深靜脈穿刺技術已得到眾多麻醉醫(yī)師的親睞，但是，此項技術尚未成為深靜脈穿刺置管教學的常規(guī)內容。我們將超聲引導這種可視化技術引入頸內靜脈穿刺置管術的教學后有如下發(fā)現。首先，超聲使醫(yī)學教學過程更加生動，吸引了學生的注意力，使學生對頸部解剖位置的理解和感覺更加形象，對教學過程記憶更加深刻，提高了教學的效果和學生學習的效率。其次，現在醫(yī)患關系日趨緊張，④臨床上由于顧慮深靜脈穿刺的并發(fā)癥，帶教老師對學生進行頸內靜脈穿刺置管的操作有很大的心理壓力。因為使用傳統(tǒng)盲穿方法，僅依賴常規(guī)的體表解剖學標志定位穿刺，學生在操作時，老師看不到穿刺針在體內的確切位置，不能實時地掌握學生的穿刺情況，往往導致學生動手機會減少，穿刺時緊張猶豫，嚴重影響學習效果。但在超聲引導下，帶教老師可以清楚地看到穿刺針在體內的位置，方向和深度，實時地提示學生進行調整，可控性強，有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，同時，明顯地緩解師生雙方的緊張情緒，增加學生操作自信心，有利于學生們快速掌握頸內靜脈穿刺置管技術。再次，在臨床教學過程中，讓學生了解，掌握先進的臨床技術，是我們在教學中與時俱進、不斷更新的體現。我們在超聲引導下的頸內靜脈穿刺置管術教學實踐中發(fā)現，一方面，培訓激發(fā)了學生對超聲引導下的其他操作技術（如神經阻滯，動脈穿刺）的學習熱情；另一方面，也為學生進一步學習這些技術奠定了良好的實踐基礎。因此，采用超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術教學較傳統(tǒng)的教學方法更具優(yōu)勢。

此外，我們在這次教學中也發(fā)現，超聲引導下穿刺技術，需要學生將解剖理論知識在腦海中還原為三維立體結構，再與手中探頭操作，屏幕聲像圖表現相互配合，做到“腦-眼-手”有機結合，在培訓初期，有一定難度。如果能在接觸病人之前，采用學習軟件和模擬人進行預培訓，可能大大地提高培訓效率，使之成為更加科學、高效、成熟的教學模式。⑤

可視化操作是臨床麻醉發(fā)展的必然趨勢。我們將便攜超聲應用到臨床麻醉的帶教過程中，對頸內靜脈穿刺置管術的學習起到了很好的效果。我們相信，超聲和其他的可視化設備將越來越多地應用于麻醉學臨床教學，通過不斷積累經驗，可視化技術在提高教學質量方面將發(fā)揮更大的作用。

*張宗澤為本文通訊作者。

注釋

① 董如建，劉海舟.超聲引導在困難頸內靜脈穿刺置管術中的應用[J].當代醫(yī)學，2010.16（6）：71-73.

② 黃飛，盧榜裕.微創(chuàng)外科——外科學臨床教學的新領域[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2008.3（2）：167-169.

③ Patil V，Jagar S. Ultrasound guided internal jugular vein aces in children and infant： a meta-analysis .Paediatr Anaesth ，2010，20（5）： 474-475.

④ 李琦，馬維紅，彭凌湘.臨床見習教學中各參與方權益保護的探討[J].廣西醫(yī)學，2010.32（9）：1136-1138.

⑤ Sekiguchi H1，Tokita JE，Minami T，Eisen LA，Mayo PH，Narasimhan M. A prerotational，simulation-based workshop improves the safety of central venous catheter insertion： results of a successful internal medicine house staff training program.Chest，2011.140（3）：652-658.