萬志強(qiáng)

[摘要]目的 觀察腰大池持續(xù)引流治療重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）的臨床效果。方法 選擇2009年1月～2013年12月150例重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（n=75）行腰椎穿刺放液，觀察組（n=75）行腰大池腦脊液持續(xù)引流；評(píng)估并對(duì)比兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組患者在蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間、臨床預(yù)后以及腦梗死、腦積水、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率方面均要優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 腰大池持續(xù)引流不僅可以有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，而且操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、預(yù)后良好，體現(xiàn)了較高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]重型顱腦損傷；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）；腰大池持續(xù)引流；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R605 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）10-165-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of continuous lumbar cistern drainage in the treatment of severe craniocerebral injury concurrent with subarachnoid hemorrhage（tSAH）. Methods 150 patients with severe craniocerebral injury concurrent with subarachnoid hemorrhage from January 2009 to December 2013 were selected as the study subjects and randomly divided into 2 groups. The control group（n=75） received lumbar paracentesis and the observation group（n=75） received continuous lumbar cistern drainage. The treatment effects of the 2 groups of patients were evaluated and compared. Results The observation group was better than the control group in the subarachnoid hematocele clearance time， clinical prognosis and incidences of cerebral infarction， hydrocephalus， epilepsy and other complications（P<0.05）. Conclusion Continuous lumbar cistern drainage not only can effectively clear subarachnoid hematocele， but also is easy to operate， causes few complications and enables good prognosis， reflecting high clinical value.

[Key words] Severe craniocerebral injury；Traumatic subarachnoid hemorrhage（tSAH）；Continuous lumbar cistern drainage；Clinical effects

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic submachnoid hemorrhage，tSAH）是指由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一系列綜合征[1]，是顱腦損傷后最為常見的病理變化和臨床表現(xiàn)。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，重型顱腦損傷患者中約有30%～60%會(huì)出現(xiàn)tSAH[2]；且有研究結(jié)果指出，tSAH最為嚴(yán)重的結(jié)果便是腦血管痙攣[3]。因此，tSAH對(duì)重型顱腦損傷患者的病情發(fā)展和預(yù)后往往有決定性影響。我院于2009年1月～2013年12月150例重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）患者行開顱手術(shù)，其中75例術(shù)后用了腰大池持續(xù)外引流術(shù)，臨床效果令人滿意，現(xiàn)將有關(guān)資料和結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。選擇我院于2009年1月～2013年12月150例重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)CT掃描及術(shù)中證實(shí)。

1.3 治療方法

所有患者在行開顱手術(shù)之后均給予止血、脫水降顱內(nèi)壓、抗感染、預(yù)防腦血管痙攣、抑酸、抗癲癇、早期營養(yǎng)支持以及維護(hù)水、電解質(zhì)平衡等，并視患者病情需要給予早期行氣管切開、機(jī)械通氣等治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予腰椎穿刺放液，觀察組行腰大池腦脊液持續(xù)引流。

1.3.1 對(duì)照組 開顱術(shù)后24h，對(duì)照組所有患者均每天行腰椎穿刺緩慢釋放15～30mL腦脊液。

1.3.2 觀察組 開顱術(shù)后24h，觀察組所有患者均在腰大池內(nèi)置入硬膜外麻醉管持續(xù)行腦脊液外引流（引流管為天津塑料研究所生產(chǎn)）。具體操作方法為：若患者存在顱內(nèi)壓高的情況，則首先需要以1g/kg的20%甘露醇進(jìn)行快速靜脈滴注，而后進(jìn)行腰大池持續(xù)引流?；颊呷?cè)臥位，于患者腰部3～4間隙以硬膜外麻醉穿刺針刺入腰大池；而后進(jìn)行壓力測(cè)量，若壓力超過200mm H2O，則應(yīng)緩慢放出腦脊液直至壓力低于200mm H2O；然后以16#腰穿針刺入腰大池，將F8#硬脊膜外麻醉導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔約8～10cm并固定好，引流管尾端外接一次性無菌引流袋，依照日引流量多少調(diào)節(jié)引流袋高度，建議每日引流量以150～300mL為佳。一次性無菌引流袋的更換必須堅(jiān)持在無菌操作下完成。腦脊液紅細(xì)胞數(shù)<100×106/L時(shí)拔出引流管。為了避免患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，待持續(xù)引流超過2周依然腦脊液仍未清亮?xí)r則終止引流操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥（腦梗死、腦積水、癲癇等）發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在積血清除時(shí)間、腦梗死發(fā)生率、腦積水發(fā)生率、癲癇發(fā)生率方面，觀察組要顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這表明腰大池持續(xù)引流可以更加快速地清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，且并發(fā)癥更少。具體見表1。在6個(gè)月后GOS預(yù)后評(píng)分方面，觀察組同樣優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），該結(jié)果提示腰大池持續(xù)引流患者的預(yù)后更好，有助于患者獲得更高的生活質(zhì)量。另外，上述物質(zhì)也可以顯著增加血-腦屏障通透性，進(jìn)一步惡化腦水腫，加重患者病情[6]；同時(shí)，tSAH易堵塞腦池，對(duì)腦脊液回流至大腦鐮的靜脈竇產(chǎn)生影響，進(jìn)而誘發(fā)急性腦水腫，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高[7-8]。

為了在最大程度上降低腦損傷，盡決消除腦脊液循環(huán)通道的積血并有效清除腦動(dòng)脈痙攣誘導(dǎo)物便顯得非常關(guān)鍵[9]。耿正順[10]選擇34例tSAH患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予腰大池持續(xù)引流治療，結(jié)果顯示，痊愈32例（94.1%），死亡2例（5.9%），經(jīng)6～8個(gè)月隨訪，未見交通性腦積水、腦血管痙攣發(fā)生；研究認(rèn)為，腰大池持續(xù)引流是治療tSAH十分簡(jiǎn)便、有效、安全的方法。李翔和黃耀武[11]對(duì)比分析了腰椎穿刺放液和腰大池腦脊液持續(xù)引流治療tSAH的臨床效果，結(jié)果顯示，腰大池持續(xù)引流組的蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間、并發(fā)癥（癲癇、腦梗死、腦積水）的發(fā)生率及療效預(yù)后均優(yōu)于腰椎穿刺放液組；研究認(rèn)為，早期腰大池持續(xù)引流能有效地清除血性腦脊液，減少并發(fā)癥的發(fā)生，操作簡(jiǎn)便，改善預(yù)后，是治療tSAH的一種有效治療措施。楊金福等[12]則選擇40例腦損傷后24h內(nèi)入院且無其他部位復(fù)合傷的tSAH患者為研究對(duì)象，對(duì)比了常規(guī)治療和腰大池持續(xù)引流對(duì)患者血漿神經(jīng)肽Y（NPY）水平變化的影響，結(jié)果表明，引流組血漿NPY水平在（5±2）d達(dá)到峰值（110.33±9.93）pg/mL、對(duì)照組（7±2）d達(dá)到峰值（129.06±8.18）pg/mL，研究認(rèn)為，腰大池持續(xù)引流有助于清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，降低血漿NPY水平，改善腦組織缺血缺氧，減輕腦水腫，縮短臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間。腰大池持續(xù)引流能夠持續(xù)排出不正常的腦脊液，顯著降低腦血管痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低腦水腫反應(yīng)，減少蛛網(wǎng)膜粘連[13-15]；同時(shí)，新分泌出的腦脊液能夠沖洗并稀釋不正常腦脊液，中斷顱內(nèi)惡性循環(huán)，利于降低腦梗死、腦積水、癲癇等各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。在本研究中，觀察組的蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間為（7.3±1.7）d，要短于對(duì)照組的（10.5±1.9）d，表明，腰大池持續(xù)引流可以更加快速地清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率也低于對(duì)照組，表現(xiàn)出了腰大池持續(xù)引流相對(duì)于腰椎穿刺放液的優(yōu)勢(shì)；本研究中所有患者均給予術(shù)后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分，結(jié)果表明觀察組的GOS預(yù)后評(píng)分要顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明腰大池持續(xù)引流有利于改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。總之，本研究認(rèn)為，腰大池持續(xù)引流不僅可以有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，而且操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、預(yù)后良好，體現(xiàn)了較高的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2014-03-04）