張 群 許月春 趙曉燕

(江蘇省常州市兒童醫(yī)院 213003)

新生兒腸造瘺術(shù)是治療先天性腸道畸形、腸梗阻腸壞死和腹腔廣泛感染等危重急腹癥的一種重要的急救措施。新生兒抵抗力差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，國內(nèi)文獻(xiàn)報道為37.1 －79.5%［1］，死亡率也較高［2］。因此，護(hù)理得當(dāng)可安全渡過循環(huán)、呼吸關(guān)，并減少造瘺口黏膜出血和造瘺口周圍皮膚破損、糜爛感染等并發(fā)癥，為3－6月后的二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件。以下是我科對21例新生兒腸造瘺圍術(shù)期的護(hù)理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2011年1月～2013年12月對21例新生兒進(jìn)行了腸造瘺手術(shù)，其中男嬰13例，女嬰8例，體重1.56 ～3.7kg，平均體重 3.02kg。腸梗阻 4 例，腸梗阻并發(fā)腸壞死5例，腸閉鎖3例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎伴腸壞死4例，腸扭轉(zhuǎn)伴腸壞死3例，先天性高位無肛1例，臍膨出1例?；啬c造瘺12例，空腸造瘺2例，結(jié)腸造瘺6例，回結(jié)腸造瘺1例;袢式造瘺5例，雙腔造瘺13例，單腔造瘺3例。

1.2 結(jié)果21例患兒發(fā)生各種并發(fā)癥15例，占71%;死亡2例，占0.09%。其中1例死亡患兒因28周早產(chǎn)、術(shù)后一般情況差，于術(shù)后第2天放棄治療。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理(1)補(bǔ)充液體:禁食，加上嘔吐、胃腸減壓等，液體丟失較多，根據(jù)醫(yī)囑及時輸入液體，并維持水電解質(zhì)酸堿平衡;(2)評估腹部情況，測量腹圍并記錄，判斷腹脹程度;聽診腸鳴音是否消失;觀察腹部體征，腹壁肌張力是否增高，病情加重時及時匯報醫(yī)生;(3)保持有效胃腸減壓:患兒由于腸壞死或腸梗阻，腹脹明顯，嚴(yán)重時橫膈上升，影響呼吸;(4)保暖:置與遠(yuǎn)紅外搶救臺，保持患兒膚溫36－36.5℃;(5)完善各項(xiàng)必要的檢查，如血型、凝血功能、生化、血?dú)夥治龊徒徊媾溲?，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。術(shù)后遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，使用抗生素，正確記錄24小時出入量，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病房空氣新鮮，溫濕度適宜。加強(qiáng)手衛(wèi)生，防止交叉感染。

2.2.2 人工氣道管理 術(shù)后患兒帶氣管插管入監(jiān)護(hù)室，給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣，跟據(jù)患兒體重設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，隨時調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)?；純盒g(shù)前腹脹明顯，術(shù)后腸功能的恢復(fù)還需一段時間，腹脹有可能進(jìn)一步加重。

2.3 液體的管理 術(shù)前的禁食、術(shù)中液體的丟失，低蛋白血癥、部分患兒腹腔感染嚴(yán)重等原因，患兒術(shù)后尿量＜0.5ml/kg·h。術(shù)后根據(jù)患兒尿量，予NS10－20ml/kg·h靜脈輸入，待患兒尿量達(dá)1－3/ml·kg·h漸減慢輸液速度。

2.4 體溫管理新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善，皮下脂肪薄，體表面積相對較大、加上術(shù)中腸管暴露等原因，患兒術(shù)后往往體溫不升，導(dǎo)致硬腫的發(fā)生率增高，病情加重?；純褐眠h(yuǎn)紅外搶救臺，根據(jù)中心溫度調(diào)節(jié)合適的箱溫，維持體溫在正常范圍。

2.5 胃腸減壓的護(hù)理 保持胃腸減壓通暢是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)之一。妥善固定引流管，保持通暢，及時排出胃內(nèi)的積氣和積液，減輕腹脹。觀察引流液的量、顏色，做好記錄，作為補(bǔ)液的參考依據(jù)。

2.6 疼痛管理新生兒比成人有更多的皮膚神經(jīng)末梢，因而對疼痛有更強(qiáng)的敏感性。根據(jù)NIPS評分，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，減輕患兒疼痛以及一些不良反應(yīng)，如保持病房環(huán)境安靜，護(hù)理、治療集中進(jìn)行，在患兒不安時進(jìn)行撫觸，給予安慰奶嘴進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，患兒哭鬧躁動劇烈時適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜止痛處理，減輕疼痛，促進(jìn)患兒康復(fù)。

2.7 營養(yǎng)的支持新生兒體內(nèi)能源儲備少，加上患兒術(shù)前禁食，手術(shù)打擊，體內(nèi)呈負(fù)氮平衡，能量攝入不能滿足機(jī)體需要時，對于傷口的愈合等情況都十分不利。因此，術(shù)后營養(yǎng)支持十分重要。營養(yǎng)支持從早期完全腸外營養(yǎng)逐步過度至腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.7.1 腸外營養(yǎng) 患兒因腸道炎癥、水腫、術(shù)后腸道功能未恢復(fù)等情況，早期采用腸外靜脈營養(yǎng)可使患兒獲得足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)傷口的愈合。根據(jù)醫(yī)囑配制靜脈營養(yǎng)液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止?fàn)I養(yǎng)液的污染。營養(yǎng)液通過勁外靜脈、股靜脈等大靜脈輸入，24小時勻速滴入，以取得良好療效。

2.7.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)能維護(hù)腸黏膜屏障，更符合生理狀態(tài)下的消化吸收功能，患兒一般情況好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，腸蠕動恢復(fù)后盡快給于腸內(nèi)營養(yǎng)。一般先試喂糖水，沒有腹脹、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，即可試喂1﹕1奶，再逐步過渡至全奶;量也由少到多，逐漸加量至按需喂養(yǎng);同時逐漸減少靜脈營養(yǎng)的量，到最后停用。

2.8 傷口、造口的護(hù)理

2.8.1 傷口的護(hù)理 術(shù)后，患兒腸造口位于腹部手術(shù)傷口、或與傷口分開。由于患兒小，即使造口與手術(shù)傷口分開，也非常容易受到糞便的污染，引起傷口感染;新生兒腹壁薄，術(shù)后營養(yǎng)供應(yīng)不到位，低蛋白血癥等，易導(dǎo)致傷口裂開。本組患兒發(fā)生傷口感染4例，傷口裂開2例。術(shù)后為防止傷口裂開采取減張縫合，使傷口凹凸不平，且新生兒早期臍部結(jié)痂尚未脫落，使造口袋不能完全平整地粘貼于造口周圍皮膚，小腸造瘺時腸液稀薄、量多，滲漏至傷口非常容易引起感染。

2.8.2 造口的護(hù)理 自2012年7月我科采用康樂保一件式新生兒造口袋收集糞便，取得了比較滿意的效果，介紹如下(1)清潔造口周圍皮膚，腹部傷口換藥;(2)涂上3M無痛保護(hù)膜，范圍大于造口袋底盤;(3)傷口覆蓋敷料后使用3M透明敷貼將傷口完全覆蓋;(4)造口周圍涂防漏膏，防止或減少糞便滲漏;(5)修剪底盤，使底盤孔徑大于造口0.1cm左右，除去膠片外面的粘紙，使造口袋封口放于身體外側(cè)貼于造口位置，輕壓底盤，使其緊貼皮膚;(6)造口袋封口處用專用夾子將造口袋關(guān)閉;(7)糞便1/3滿時，及時傾倒、清洗，方法是患兒患側(cè)臥位，打開造口袋開口處，將糞便倒于紙尿褲以稱重的方式計算出量;(8)專用沖洗壺內(nèi)裝入溫NS，將沖洗壺前端噴嘴伸入造口袋內(nèi)，擠捏沖洗壺進(jìn)行清洗，直到?jīng)_洗干凈為止。造瘺口腸管黏膜嬌嫩，血運(yùn)豐富，受到敷料的磨擦，頻繁的觸碰，均會引起出血。護(hù)理時，動作輕柔，注意保暖，保證安全。

2.8.3 造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理(1)造口壞死:常發(fā)生在術(shù)后24－48小時，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后使用多巴胺0.5－2mg/kg·min持續(xù)靜脈泵入，改善腸系膜血液循環(huán)，密切觀察造瘺口腸管的血運(yùn)情況，如果造瘺口腸管顏色呈鮮紅色，說明血運(yùn)良好。如果造瘺口腸管顏色呈暗紅色甚至發(fā)黑，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。本組患兒未發(fā)生造口壞死。(2)造口水腫:常由于患兒低蛋白、腹部切口小引起。本組有3例患兒在術(shù)后早期發(fā)生造口輕度水腫，未采取需特殊處理，數(shù)日后即好轉(zhuǎn)。水腫嚴(yán)重時，用3%Nacl濕敷可明顯改善水腫。(3)造口回縮:袢式造口在造瘺腸管穿過皮膚時放置支架，支架一般在術(shù)后7天左右拔出，避免過早拔除;雙腔、單腔造口用縫線將腸管縫于皮膚，如腸系膜游離不充分，縫合張力高時，術(shù)后出現(xiàn)腸管回縮，如回縮嚴(yán)重時需再次手術(shù)重新造口。(4)腸管脫垂:患兒哭鬧、頻繁咳嗽引起腹壓升高，導(dǎo)致腸管脫垂。(5)造口周圍皮炎:造口糞便滲漏，尤其小腸造口，可排出大量堿性、富含消化酶的小腸液，污染、腐蝕腹部傷口、造口周圍皮膚，導(dǎo)致傷口感染，甚至傷口裂開和周圍皮膚糜爛、破損，增加患兒痛苦，延遲關(guān)瘺時間。

2.8.4 遠(yuǎn)端腸管的護(hù)理 由于腸內(nèi)容物從近端造瘺口排出，遠(yuǎn)端腸管無腸內(nèi)容物通過導(dǎo)致廢用性萎縮，行二期關(guān)瘺術(shù)時，腸腔大小不一致而引起術(shù)中腸管吻合困難，甚至導(dǎo)致吻合口狹窄，尤其小腸高位造瘺的患兒，丟失大量的小腸液，極易引起電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。使腸功能恢復(fù)慢，延長疾病時間。術(shù)后及時對遠(yuǎn)端腸管進(jìn)行干預(yù)，取得滿意的效果，方法是:術(shù)后7－10天起，收集近端小腸造瘺口排出的腸液或林格氏液，從遠(yuǎn)端造口(或肛門)灌注，一般采用8－10F胃管，插入8～12cm，一天二次，直到患兒進(jìn)行二期關(guān)瘺手術(shù)。

2.9 心理護(hù)理及健康教育 良好的家庭護(hù)理是保證二期手術(shù)按時進(jìn)行、促進(jìn)患兒早日恢復(fù)健康的重要措施?；純盒g(shù)后即對家屬進(jìn)行健康教育，發(fā)放造瘺護(hù)理的的宣傳資料，包括造瘺口的護(hù)理操作流程、科學(xué)的喂養(yǎng)知識、并發(fā)癥的觀察等相關(guān)知識。結(jié)合家屬的文化層次有針對性的進(jìn)行講解。早期，腸造瘺口護(hù)理時均由護(hù)士進(jìn)行，但可請家屬在患兒身邊，并操作邊講解，以后逐漸讓家屬參與護(hù)理，直到患兒出院時完全由家屬護(hù)理。

3 討論

新生兒病情早期診斷困難，加上免疫力低，如術(shù)前并發(fā)腸壞死、腸穿孔、患兒休克、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等將大大提高術(shù)后死亡率。術(shù)前積極抗休克，及時糾正電解質(zhì)失衡、酸中毒，改善循環(huán)，保持有效胃腸減壓、保暖等治療護(hù)理措施，使患兒盡早進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后維持良好的呼吸功能，繼續(xù)做好保暖，保持各引流管道的通暢，保證營養(yǎng)攝入，加強(qiáng)造口及手術(shù)傷口的護(hù)理，做好家屬在喂養(yǎng)、預(yù)防感染、并發(fā)癥觀察等方面的健康教育，教會家屬正確熟練進(jìn)行造口護(hù)理及曠置腸管的護(hù)理，使患兒在3～6個月后順利進(jìn)行二期手術(shù)。術(shù)后定期隨訪，確?；純荷L發(fā)育正常。

［1］樓毅，鄭黎榮，錢云忠，等.新生兒腸造瘺49例并發(fā)癥分析［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，20(7):46 －47.

［2］唐維兵，徐小群，耿其明，等.新生兒結(jié)腸造瘺術(shù)165例分析［J］.臨床小兒外科雜志，2008，7(5):41－43.