李元朝，何 威，王儒鵬，周春麗，張 斌，何仁穎

皮膚性病學(xué)是一門形象性和實踐性均很強的臨床學(xué)科，學(xué)習(xí)該課程的關(guān)鍵，是通過對皮損形態(tài)的深入認(rèn)識來掌握相關(guān)疾病的診斷與治療。上世紀(jì)90年代興起的多媒體教學(xué)，由于采用了大量圖片、視頻等多媒體資料，具有很強的整合能力，可形象、直觀地展示大量信息，極大地提高了教學(xué)效率[1]，故在皮膚性病學(xué)的理論課和見習(xí)課教學(xué)中得到普遍應(yīng)用。

教研室在教學(xué)實踐中逐漸認(rèn)識到多媒體資料在皮膚性病學(xué)教學(xué)的最后一個階段，即實習(xí)階段，也有很高的應(yīng)用價值。由于皮膚病患者就診的季節(jié)性很強，且配合臨床示教的意愿日趨低下，目前臨床上可提供的真實病例不能滿足帶教老師和實習(xí)生的需求[2]。為解決這一問題，我教研室收集了大量真實的皮膚病、性病圖片及影像資料，基于這些資料和信息化技術(shù)，建立多媒體資料庫，并將“看圖識病”的傳統(tǒng)理念融入其中，向?qū)嵙?xí)生展示全方位的、真實的皮膚性病的診斷、治療過程。這些多媒體資料在教學(xué)實踐中表現(xiàn)為下列3 種形式：

最常用的一種是基于典型臨床圖片的教學(xué)幻燈。這一類多媒體資料是基于教研室自行收集的各種皮膚性病的皮損圖片、部分檢查和治療相關(guān)的圖片，配以文字說明制成教學(xué)幻燈。與理論課和見習(xí)帶教所用教學(xué)幻燈不同的是，實習(xí)教學(xué)的目的更偏向于臨床，不再進行基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識的介紹；而表現(xiàn)形式則以典型病例的皮損表現(xiàn)和檢查、治療過程相關(guān)的圖片為主。這一類資料主要用于對每日帶教進行總結(jié)時，補充需要實習(xí)生掌握但無實際臨床病例的內(nèi)容。

第二種是自制及下發(fā)的視頻影像資料?？紤]到患者隱私的需要、放射源的管理規(guī)定、手術(shù)室的無菌要求及患者就診時間的不確定性，開展的許多診療，如尖銳濕疣的冷凍及電灼治療、鮮紅斑痣的激光治療、血管瘤的放射治療、皮膚腫瘤切除術(shù)、植皮術(shù)等，不可能每個學(xué)生都有機會參觀。為此，教研室自制了大量相應(yīng)的教學(xué)視頻資料，結(jié)合下發(fā)的視頻影像資料，形成了系統(tǒng)的、涵蓋目前皮膚性病學(xué)大部分治療手段的視頻影像資料庫。這一類資料主要用于實習(xí)生在每日下午就診患者較少時，選擇感興趣的視頻觀看。

最后一種是網(wǎng)絡(luò)教室。教研室充分利用學(xué)校較強的網(wǎng)絡(luò)平臺，將前述皮膚性病臨床圖片、視頻資料，配以典型病例的文字說明，有機整合成皮膚性病學(xué)網(wǎng)絡(luò)教室。該網(wǎng)絡(luò)教室無明顯的“教師機”與“學(xué)生機”之分，多媒體資料及人機交互程序均被存儲在服務(wù)器內(nèi)。在人機交互功能中，引入了上千道皮膚性病學(xué)試題，在實習(xí)生提出出科申請，帶教老師允許后，可在線隨機生成一套含100 道試題的出科試卷，而同時參加考試的實習(xí)生試題不同。

通過對這些多媒體資料的長期使用，我們體會到，充分利用這些圖片、視頻及網(wǎng)絡(luò)教室，可以解決諸多傳統(tǒng)教學(xué)方式不能解決的問題，但在培養(yǎng)實習(xí)生的醫(yī)患溝能力方面還有待加強。

1 有效彌補因患者不配合臨床示教而導(dǎo)致的真實 病例的缺失

在當(dāng)前的社會環(huán)境下，患者的自我保護意識明顯增強[3]，不僅是性病患者和隱私部位皮膚病患者，許多常規(guī)部位的皮膚病患者，也不愿意配合臨床示教。這使得醫(yī)學(xué)實習(xí)生實際沒有太多的機會去詢問病史和檢查體征，往往只能跟著帶教老師快速地看一眼皮損就匆匆了事，無法達到教學(xué)大綱的要求。

我教研室在最近幾年，對特定的患者做適當(dāng)?shù)墓膭詈?，以圖片和視頻的方式記錄到一定數(shù)量和質(zhì)量的典型疾病的皮損表現(xiàn)、?？茩z查及治療過程?；谶@些多媒體資料建立的教學(xué)資源，有效補充了因患者不配合而無法示教的病例，現(xiàn)極少有學(xué)生抱怨真實病例不足的情況。

2 解決了患者就診時間的隨意性及部分皮膚病 發(fā)病時間的季節(jié)性問題

患者就診的時間有很大的隨意性，尤其是急性泛發(fā)型發(fā)疹性膿皰病、壞疽性膿皮病等少見皮膚病更為明顯；而血管瘤的放射治療，由于愿意接受該治療的患者不多，且放射源管理嚴(yán)格，往往數(shù)周才集中進行一次。這些疾病的診斷或者治療過程不是每一組實習(xí)生都有機會見到的。另外，部分皮膚病的發(fā)生與流行具有明顯的季節(jié)性，如好發(fā)于春夏之際的丘疹性蕁麻疹，好發(fā)于夏末的隱翅蟲皮炎，在其他季節(jié)均不易見到，甚至同一種疾病在不同季節(jié)也有不同的臨床表現(xiàn)，如手足癬、銀屑病，這就造成教學(xué)資源分配的不公，不同學(xué)期、不同分組的實習(xí)生不能享有平等的學(xué)習(xí)機會。

因此臨床示教病例的選擇，受到疾病自身特征及患者就診時間的雙重限制。多媒體資料可保存這類皮膚性病的皮損表現(xiàn)、檢查過程以及治療過程。在冬季，帶教老師帶領(lǐng)實習(xí)生在實際臨床工作中學(xué)習(xí)冬季常見皮膚病、性病，而以多媒體幻燈、視頻及網(wǎng)絡(luò)教室的方式展示夏季常見皮膚病、性病；夏季反之。該方法有效拓寬了實習(xí)生的實習(xí)范圍，開闊了實踐視野；出科考試的成績統(tǒng)計也顯示，夏季和冬季進科的學(xué)員成績的差異明顯縮小。

3 明顯提高實習(xí)生的學(xué)習(xí)效率和自由度

隨著臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，教學(xué)大綱對實習(xí)生的要求越來越高，而給教研室分配的時間卻進一步壓縮（現(xiàn)我校醫(yī)學(xué)生在皮膚性病科的實習(xí)時間為1周）；再加上患者不配合臨床示教及疾病的季節(jié)性分布、患者就診時間的隨意性等因素，如何保質(zhì)保量地完成教學(xué)大綱成為教研室面臨的難題之一。

我教研室的多媒體資料庫，由于收集了較為齊全的臨床照片、病例資料以及視頻資料，有效地將前述不利因素轉(zhuǎn)化為提高學(xué)習(xí)效率、豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容的有利因素。同時由于網(wǎng)絡(luò)課堂的建設(shè)，使得學(xué)生可以在下午的空余時間或夜自習(xí)時間，自行選擇喜歡的內(nèi)容學(xué)習(xí)，極大地提高了學(xué)習(xí)效率和自由度，使實習(xí)生可以在較短的時間內(nèi)掌握較全面的皮膚性病學(xué)教學(xué)內(nèi)容。

4 基于網(wǎng)絡(luò)教室的出科考核，不僅可以更加客觀地評價 實習(xí)生的學(xué)習(xí)效果，還減輕了帶教老師的工作負(fù)擔(dān)

多媒體資料庫建立前的出科考試，是在為數(shù)不多的試卷庫中隨機抽取，當(dāng)場打印，當(dāng)場考核，當(dāng)場閱卷。這樣，前面一組實習(xí)生向后面一組漏題的現(xiàn)象就難以避免；再加上皮膚病的季節(jié)性分布等因素，就導(dǎo)致了夏季班學(xué)生成績優(yōu)于冬季班學(xué)生，而同一班次分組靠前的學(xué)生優(yōu)于分組靠后的學(xué)生的現(xiàn)象。

皮膚性病學(xué)網(wǎng)絡(luò)教室收集有一定數(shù)量和質(zhì)量的皮損圖片、視頻，除了可以供實習(xí)生自主學(xué)習(xí)外，還可以利用其人機交互功能，對實習(xí)結(jié)束的學(xué)生進行知識點考核，特別是對“看圖識病”能力的考核，而試題則在試題庫內(nèi)隨機生成，不僅每一組考生的試題不同，連同一時間參考的同一組考生的試題都不同。該考核方法最大限度地模擬臨床場景，杜絕了實習(xí)效果評價的隨意性和偶然性，減輕了帶教老師的負(fù)擔(dān)；而該模塊中的成績統(tǒng)計功能也顯示，不同組學(xué)員的成績差異很小，保證了考試的公平性。

5 多媒體資料庫的使用，有利于培養(yǎng)學(xué)生形象思維， 卻不利于培養(yǎng)其醫(yī)患溝通能力

多媒體資料在實習(xí)帶教中的大量使用，能夠?qū)W(xué)生形成多種感官刺激，補充病例的不足，但也存在壓縮學(xué)生思考時間和想象空間，降低教師的主導(dǎo)作用等不足[4]。另外，大量使用多媒體資料后，實習(xí)生更傾向于坐在計算機前看圖、看視頻，而不是在患者身上親自動手檢查與操作。這就導(dǎo)致實習(xí)生在人文知識方面，尤其在醫(yī)患溝通能力方面的鍛煉不足。

為此，帶教老師反復(fù)強調(diào)醫(yī)患溝通的技巧、患者隱私的保護、患者情緒變化的應(yīng)對等等。但顯然，這樣是無法取代學(xué)生與患者直接溝通的，故在該方面，尚需繼續(xù)探索和改進，以加強實習(xí)生的醫(yī)患溝通能力。

實踐證明，臨床圖片、視頻及網(wǎng)絡(luò)教室所組成的多媒體資料庫的建立，在當(dāng)前醫(yī)患間信任度不佳的大背景下，針對皮膚性病科自身的特點，有效彌補了真實病例數(shù)量的不足和教學(xué)時間的不足，提高了教學(xué)效率的同時也減輕了帶教老師的工作負(fù)擔(dān)；但在培養(yǎng)實習(xí)生醫(yī)患溝能力方面尚有待進一步探索和改進。而隨著人機交互技術(shù)的不斷成熟，基于多媒體網(wǎng)絡(luò)的教學(xué)和考核必然更加靈活和智能，并對當(dāng)前教學(xué)改革起到推動作用。在這一變革過程中，除了多媒體資料庫本身需要繼續(xù)完善外，人機交互技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)管理等方面還將面臨許多問題需要解決。

[1] 李元朝, 何威, 王儒鵬, 等. 多媒體應(yīng)用對皮膚性病教學(xué)新的要求與改進策略 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2013, 29(19):3017-3018.

[2] 魯元剛, 伍津津, 朱堂友, 等. 典型病例圖庫建設(shè)在皮膚性病學(xué)實習(xí)教學(xué)中的作用 [J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2010, 18(4):839-841.

[3] 趙玉磊, 許慧娟. 留學(xué)生皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)的實踐與探索 [J]. 實用皮膚病學(xué)雜志, 2011, 4(2):109-110.

[4] 伍津津. 皮膚科多媒體教學(xué)中的導(dǎo)課設(shè)計 [J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010, 17(3):607-608.