鞠金濤

(第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部臨床管理處，上海 200433)

2009年，國務(wù)院在關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中提出醫(yī)藥分開，2012年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要工作安排》的通知中，明確提出醫(yī)藥分開要從取消藥品加成開始，并率先在北京試點(diǎn)，取消門診藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。上海2013年開始在郊區(qū)新建公立醫(yī)院試行藥房托管，取消藥品加成，取消藥品加成效果如何，國家的財(cái)政補(bǔ)償如何到位，相信隨著改革的進(jìn)行，會逐步明朗。軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院作為一支重要的醫(yī)療力量，在服務(wù)軍民、應(yīng)急救援等方面，在當(dāng)?shù)貐^(qū)域乃至全國都發(fā)揮著非常重要的作用，地位舉足輕重，可由于體制、機(jī)制的限制，此項(xiàng)醫(yī)藥分開及補(bǔ)償并不包括軍隊(duì)醫(yī)院。

1 對軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院的影響

1．1 導(dǎo)致軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院生存困難 此次取消藥品加成，實(shí)行國家補(bǔ)償政策不包括軍隊(duì)醫(yī)院，這給軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院的生存帶來極大的挑戰(zhàn)。改革開放初的醫(yī)療市場化中，軍隊(duì)醫(yī)院也被席卷在內(nèi)，軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院和其他公立醫(yī)院一樣，通過加強(qiáng)經(jīng)營，為地方傷病員提供服務(wù)，積極占領(lǐng)市場份額，努力爭取地方政府醫(yī)保支付的支持，不但解決了自身的生存問題，而且不斷壯大，形成一定的規(guī)模，擁有相當(dāng)數(shù)量高端的儀器設(shè)備，積淀了一大批優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)和人才，成為地方乃至全國一支重要的力量。國家取消藥品加成，軍隊(duì)醫(yī)院如不取消，一旦地方醫(yī)院全部實(shí)行，則軍隊(duì)醫(yī)院面臨的形勢，比當(dāng)年不能加入地方醫(yī)保形勢更加嚴(yán)峻，隨著地方患者的大量流失，軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院則生存堪憂，畢竟目前80%以上的患者都是地方患者。如取消藥品加成，則藥房從收入變成了成本，而藥品由于服務(wù)定價(jià)的原由，在國內(nèi)醫(yī)院的藥占比基本在40%左右，在此情況下再取消15%的藥品加成，醫(yī)院的生存更是困難，因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)院一般的利潤率在8% ～10%，扣除上交和補(bǔ)貼軍費(fèi)開支，實(shí)際利潤率只有3%左右，而軍隊(duì)補(bǔ)貼又非常有限，并且隨著部隊(duì)體制編制調(diào)整，軍人比例在醫(yī)院員工比例只有10% ～15%，占國防開支的費(fèi)用數(shù)額也比較低，所以取消藥品加成而沒有補(bǔ)貼，對軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院乃至一般軍隊(duì)醫(yī)院后果都是嚴(yán)重的。

1．2 導(dǎo)致軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院發(fā)展受限 醫(yī)院要發(fā)展，第一位的核心要素是人才，特別是醫(yī)院這種勞動、技術(shù)密集型單位，人才對單位的重要性尤為突出。而留人的第一位要素則是合理、體面的薪酬待遇，其次才是個人職業(yè)規(guī)劃、文化、價(jià)值等，這也符合馬斯洛的層次需求理論。由于軍隊(duì)的體制編制調(diào)整和院校學(xué)員分配政策，導(dǎo)致軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院的人才建設(shè)方面出現(xiàn)兩個比較嚴(yán)重的后果:一是人才流失嚴(yán)重，特別是骨干高端人才流失嚴(yán)重，嚴(yán)重到已經(jīng)影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展;二是基礎(chǔ)人才補(bǔ)充困難，自己培養(yǎng)的學(xué)員留不下，地方人員進(jìn)不來，或進(jìn)來后留不住、用不起。主要是在薪酬方面與地方同類醫(yī)院相比沒有競爭力，加之軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)單位編制的原因，在人才留用方面就更加沒有優(yōu)勢。在這種情況下，取消藥品加成而沒有補(bǔ)貼，同時(shí)地方醫(yī)改在逐步提升醫(yī)務(wù)人員的待遇，如果沒有相應(yīng)的對策，這種收入上的“剪刀差”進(jìn)一步加大，會加速軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院的“人才荒”的現(xiàn)象。

1．3 影響為軍服務(wù)工作的開展 軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院每年都要拿出相當(dāng)數(shù)量的費(fèi)用補(bǔ)貼到到軍人診治上，如取消藥品加成，勢必會影響軍免補(bǔ)貼的數(shù)額。如不取消，地方患者減少，則會影響軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平的提高，畢竟醫(yī)學(xué)是門實(shí)踐醫(yī)學(xué)，如果沒有大量的地方患者，單靠數(shù)量有限的軍隊(duì)患者，醫(yī)療技術(shù)水平必然萎縮，既不能更好地服務(wù)部隊(duì)官兵，更不能與地方同類醫(yī)院同臺競技。這也是軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院要保持一定適當(dāng)規(guī)模的原因。此外隨著地方政府逐步加大對公立醫(yī)院的投入，軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院就更加困難。

2 對策

2．1 積極參與地方公立醫(yī)院改革 這是解決面臨困境的根本途徑，把軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院納入國家公立醫(yī)院改革的總框架，才能保證其健康可持續(xù)發(fā)展，才能為軍隊(duì)傷病員和地方民眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并能發(fā)揮其燒創(chuàng)傷救治和應(yīng)急支援保障的特長，是符合全面建設(shè)現(xiàn)代后勤中走軍民融合式發(fā)展道路的后勤保障精神。2009年總后勤部與上海市簽署了合作共建第二軍醫(yī)大學(xué)的框架協(xié)議，就是一次成功的探索，但還需進(jìn)一步拓展合作的廣度和深度。同時(shí)要探索軍隊(duì)醫(yī)療資源的區(qū)域整合，可以考慮由軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院牽頭，成立集中式管理，派出式保障的一體化區(qū)域聯(lián)合體［1］，實(shí)現(xiàn)屬地化、行業(yè)化管理的同時(shí)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)真正的聯(lián)勤醫(yī)療保障，更好的完成為軍服務(wù)和保障。

2．2 探索新的藥品管理運(yùn)行模式 門診取消藥品加成，增加(藥)醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，如納入地方的補(bǔ)償范圍，根據(jù)北京友誼醫(yī)院3個月的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)看［2］，對醫(yī)院影響不大，關(guān)鍵是住院藥房，藥品托管是個不錯的嘗試，但由于軍隊(duì)醫(yī)院的特殊性，實(shí)行藥房托管還不是很成熟［3］，其對軍隊(duì)醫(yī)院的保障能力、管理機(jī)制都有沖擊。筆者認(rèn)為可以利用軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院在當(dāng)?shù)鼐哂休^大影響力，較強(qiáng)話語權(quán)的優(yōu)勢，與一家或幾家大型醫(yī)藥銷售公司合作共建住院藥房，在保障戰(zhàn)備藥材儲備，不沖擊軍隊(duì)管理體制的基礎(chǔ)上，可由公司承擔(dān)藥品運(yùn)輸存儲、下送、損壞、發(fā)放的運(yùn)行成本和非軍人員工的人力成本，并視情況吸取一定比例的合作管理費(fèi)，這樣既不突破軍隊(duì)體制，也不違反國家有關(guān)政策，是一條值得的探索的道路。

2．3 不斷規(guī)范自身行為 一是要制定本院的合理用藥目錄，可以根據(jù)國家省市基本藥品目錄的指導(dǎo)，結(jié)合本院的疾病診治特色和常規(guī)需要，制定一個基本用藥目錄，在保證基本治療需要的同時(shí)，嚴(yán)格輔助用藥、成份類似藥、高價(jià)藥的進(jìn)入。二是規(guī)范醫(yī)師的行為，可以采用處方點(diǎn)評［4］，降低輸液量，?？扑幬飳？剖褂?，嚴(yán)查大處方等違規(guī)行為，并把用藥規(guī)范和用藥安全與醫(yī)師的績效考核、晉升、執(zhí)業(yè)掛鉤。通過以上措施，是可以把藥占比降下來，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院通過多頭并舉，2014年第2季度的藥占比已降到35%。三是切斷醫(yī)師與藥品之間的潛在利益鏈，筆者建議使用“雙離法”，即讓醫(yī)師開藥時(shí)顯示的是通用品而非商品名，藥品對應(yīng)根據(jù)醫(yī)院藥品庫隨機(jī)生成，讓醫(yī)師不知自己開了哪個廠家的藥，對發(fā)藥部門不能顯示藥品對應(yīng)的醫(yī)師信息，但信息可通過后臺編碼對照查詢(保證用藥安全)，讓醫(yī)藥代表不知誰開廠方的藥，可能會是一個有益的嘗試。

2．4 擴(kuò)大自制制劑的研發(fā)生產(chǎn) 自制制劑即能代表一個醫(yī)院的生產(chǎn)水平，更代表軍醫(yī)大學(xué)的研發(fā)能力，同時(shí)由于不受一般藥品流通的限制，成本低收入高，是個非常有效的途徑，所以軍醫(yī)大學(xué)要加大自制制劑的研發(fā)生產(chǎn)能力。

［1］ 陳勁松，葉 鋒．醫(yī)院對基層部隊(duì)衛(wèi)生人員集中式管理的探討［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(6):545 －546．

［2］ 劉 建．北京友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開工作分析報(bào)告［J］．醫(yī)院院長論壇－首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013(3):27－33．

［3］ 周 宇．軍隊(duì)醫(yī)院藥房托管弊端探討［J］．東南國防醫(yī)藥，2007，9(3):197 －198．

［4］ 喬適雨．門診處方點(diǎn)評與合理用藥分析［J］．中國醫(yī)藥指南，2014，12(11):175 －176．