肖 謙，廖碧玉

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，廣州 510010)

品管圈全稱品質(zhì)管理圈(Quality control circle，QCC)，在企業(yè)界已成功運(yùn)用數(shù)十年，近幾年逐步應(yīng)用到醫(yī)院管理中［1］;是指由同一部門的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組，小組成員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，應(yīng)用各種統(tǒng)計(jì)手法，以全員參與的方式對(duì)自己工作場(chǎng)所的質(zhì)量管理品項(xiàng)進(jìn)行分析，解決存在的問(wèn)題，達(dá)到不斷對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維持與改善的目的［2］。品管圈作為一種科學(xué)、有效、可持續(xù)性的管理工具，將其模式引入到醫(yī)療收費(fèi)管理中，有助于改善當(dāng)前醫(yī)療收費(fèi)管理中存在的問(wèn)題，提高醫(yī)療收費(fèi)管理水平。

1 醫(yī)療收費(fèi)管理推行品管圈活動(dòng)的意義

1．1 品管圈是對(duì)醫(yī)療收費(fèi)傳統(tǒng)管理模式的有力補(bǔ)充品管圈是一種強(qiáng)調(diào)從下至上的管理新模式，是對(duì)傳統(tǒng)自上而下的命令式的管理模式的一種有力補(bǔ)充;可以為收費(fèi)員隊(duì)伍注入活力和創(chuàng)造力，預(yù)防大機(jī)構(gòu)收費(fèi)人員容易出現(xiàn)的“思想僵化、漠不關(guān)心、墨守陳規(guī)”等弊病。兩種管理模式相互支持、協(xié)調(diào)配合，讓整個(gè)醫(yī)療收費(fèi)管理既嚴(yán)格規(guī)范、又靈活有效，充滿無(wú)限的上升潛力。

1．2 品管圈是對(duì)收費(fèi)人員才能潛質(zhì)激發(fā)的良好推動(dòng)長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療收費(fèi)管理被認(rèn)為是醫(yī)院的熟練工種，重視程度不夠，對(duì)收費(fèi)人員沒(méi)有嚴(yán)格的學(xué)歷和專業(yè)限制，也缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)以及公平有效的激勵(lì)機(jī)制，收費(fèi)人員隊(duì)伍建設(shè)常常被忽視。品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，可使收費(fèi)人員從自己的本職工作中尋找問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題而獲得自信和成就感，充分激發(fā)收費(fèi)人員的才能潛質(zhì)，從而不斷提高個(gè)人綜合素養(yǎng)。

1．3 品管圈是對(duì)醫(yī)療收費(fèi)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效工具2011年以來(lái)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和總后衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，督促運(yùn)用科學(xué)、有效的管理理念和方法，構(gòu)建醫(yī)院不斷完善的、全員參與的全面質(zhì)量管理系統(tǒng)［3］。在醫(yī)療收費(fèi)過(guò)程中推行品管圈活動(dòng)，就是要收費(fèi)人員全員參與，以解決各收費(fèi)過(guò)程中的問(wèn)題為根本，以品管小組為載體，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、改進(jìn)循環(huán)，使得醫(yī)療收費(fèi)質(zhì)量不斷改善、醫(yī)療收費(fèi)流程不斷優(yōu)化、患者滿意度不斷提高。

2 品管圈活動(dòng)在醫(yī)療收費(fèi)管理中的實(shí)施步驟

品管圈活動(dòng)在醫(yī)療收費(fèi)管理中的展開(kāi)，需要收集在日常醫(yī)療收費(fèi)存在的問(wèn)題，以PDCA管理循環(huán)為基礎(chǔ)，運(yùn)用關(guān)聯(lián)圖、系統(tǒng)圖、箭形圖等初級(jí)統(tǒng)計(jì)管理方法，按照品管圈實(shí)施的十大步驟進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)和處置，制定標(biāo)準(zhǔn)化方法和持續(xù)改進(jìn)等步驟，在規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)解決各種問(wèn)題，達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

2．1 前期準(zhǔn)備與成立小組 在活動(dòng)開(kāi)展的初期，需要有專業(yè)人員對(duì)收費(fèi)管理隊(duì)伍進(jìn)行活動(dòng)前的知識(shí)培訓(xùn)，包括組圈形式、問(wèn)題解析、措施落實(shí)等內(nèi)容?？紤]到醫(yī)療收費(fèi)點(diǎn)多、崗位分散、班次密集的特點(diǎn)，培訓(xùn)輔導(dǎo)應(yīng)分批、多次、全員覆蓋。品管圈活動(dòng)一般以5～12人為一組，根據(jù)自己的崗位和喜好自愿結(jié)合，組成各品管圈小組，選定小組長(zhǎng)。

2．2 選定主題與計(jì)劃擬定 品管圈小組成員可采用頭腦風(fēng)暴法、親和圖、評(píng)價(jià)法等方法，提出醫(yī)療收費(fèi)各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)題性質(zhì)進(jìn)行整理、歸納，按上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈員能力4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目使用“5、3、1”的評(píng)分法匯總出分?jǐn)?shù)最高者作為品管圈主題。選定主題后，根據(jù)小組人員實(shí)際，初步制定活動(dòng)開(kāi)展的計(jì)劃書(甘特圖)，以周為單位確定活動(dòng)期限、各步驟活動(dòng)內(nèi)容、所需時(shí)間及工作分配。

2．3 現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定 利用頭腦風(fēng)暴、柏拉圖等分析數(shù)據(jù)，依照八二法則及現(xiàn)狀實(shí)際，確立目前需要解決的主要問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)前階段該收費(fèi)問(wèn)題出現(xiàn)的頻次、問(wèn)題頻繁發(fā)生的部門、收費(fèi)影響金額大小等數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)要具備客觀性、可比性。結(jié)合調(diào)查現(xiàn)狀，按照收費(fèi)質(zhì)量管理要求，設(shè)定本圈在開(kāi)展品管圈后所要達(dá)到的目標(biāo)，設(shè)定內(nèi)容包括完成期限、目標(biāo)項(xiàng)目、目標(biāo)值，目標(biāo)值應(yīng)量化，具有一定的挑戰(zhàn)性。

2．4 解析目標(biāo)與對(duì)策擬定 通過(guò)每周的品管圈會(huì)議，運(yùn)用簡(jiǎn)單圖表、直方圖、柏拉圖等手法，找出問(wèn)題發(fā)生的主要因素繪制魚骨圖或關(guān)聯(lián)圖，分別展開(kāi)解析，針對(duì)性地?cái)M定有效對(duì)策。在解析目標(biāo)時(shí)應(yīng)討論充分、分析透徹，確定主要因素除圈員投票外還要考慮客觀現(xiàn)實(shí)因素;提出的有效對(duì)策應(yīng)具體可行，盡量是能力范圍內(nèi)能解決、管理上不矛盾的對(duì)策。

2．5 對(duì)策實(shí)施與效果確認(rèn) 品管圈成員根據(jù)對(duì)策進(jìn)行具體實(shí)施，實(shí)施過(guò)程中需與其他部門溝通的要及時(shí)向相關(guān)部門和上級(jí)主管提出。要密切注意實(shí)施狀況，檢討實(shí)施成果，發(fā)現(xiàn)效果不佳可重新調(diào)整后實(shí)施。效果確認(rèn)包括有形成果、無(wú)形成果兩方面，有形成果指問(wèn)題改善前后的對(duì)比;無(wú)形成果即收費(fèi)人員解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、積極性等。

2．6 標(biāo)準(zhǔn)化與持續(xù)改進(jìn) 對(duì)以上品管圈步驟的開(kāi)展與實(shí)施，應(yīng)該盡量標(biāo)準(zhǔn)化，制定規(guī)范的醫(yī)療收費(fèi)工作流程，以便于納入日常的收費(fèi)管理和培訓(xùn)中。品管圈活動(dòng)結(jié)束時(shí)，應(yīng)總結(jié)討論各活動(dòng)步驟和管理手法上的優(yōu)缺點(diǎn)及努力方向，以本次品管圈活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)著手下一個(gè)主題的規(guī)劃，為今后醫(yī)療收費(fèi)管理水平的不斷提高奠定良好的基礎(chǔ)。

3 品管圈活動(dòng)在醫(yī)療收費(fèi)管理中的實(shí)施效果

品管圈理論及方法引入醫(yī)療收費(fèi)管理中，可運(yùn)用于門急診收費(fèi)、住院收費(fèi)各崗位、各環(huán)節(jié)。本文選取某院開(kāi)展的幾個(gè)典型品管圈活動(dòng)案例。

3．1 通過(guò)建立“捷速圈”縮短患者排隊(duì)繳費(fèi)等候時(shí)間

捷速圈由門診收費(fèi)處窗口人員自愿組合組圈，主要解決縮短高峰時(shí)段患者繳費(fèi)排隊(duì)等候時(shí)間。圈員們收集了5天內(nèi)9:30～11:00的就醫(yī)高峰時(shí)段，135位患者排隊(duì)繳費(fèi)的平均等候時(shí)間為14．76分鐘。通過(guò)分析和討論歸納出高峰時(shí)段繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)的主要原因包括高峰時(shí)段開(kāi)放窗口不夠、繳費(fèi)結(jié)算方式復(fù)雜、醫(yī)師處方或處置單開(kāi)具不規(guī)范、收費(fèi)人員業(yè)務(wù)操作不熟練等4項(xiàng)。根據(jù)二八法則，“高峰時(shí)段開(kāi)放窗口不夠”，是導(dǎo)致高峰期繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)的主要原因(77．8%)，因此改善重點(diǎn)定為“高峰時(shí)段開(kāi)放窗口不夠”。經(jīng)圈員討論決定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，并參照其他同等醫(yī)院水平，將高峰期繳費(fèi)排隊(duì)等候時(shí)間從目標(biāo)值的14．76分鐘改善至8分鐘，目標(biāo)降幅45．8%。全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法及系統(tǒng)圖等品管工具，找出高峰時(shí)段開(kāi)放窗口不夠的主要因素，具體是，診室密集樓層開(kāi)放窗口少、利用一卡通繳費(fèi)患者過(guò)少、窗口排長(zhǎng)隊(duì)患者未及時(shí)分流。為此圈員討論制定并在科室領(lǐng)導(dǎo)支持下實(shí)施了收費(fèi)人員彈性排班、加大一卡通自助繳費(fèi)宣傳、安排人員高峰期人流疏導(dǎo)、調(diào)整偏僻角落收費(fèi)窗口位置等對(duì)策，取得了較明顯的效果，患者高峰期繳費(fèi)排隊(duì)等候時(shí)間從14．76 分鐘降至8．2 分鐘。

3．2 通過(guò)建立“精算圈”降低住院患者費(fèi)用錄入錯(cuò)誤率精算圈由住院收費(fèi)處后臺(tái)審核人員與臨床科辦公護(hù)士共同組圈，主要解決的問(wèn)題是如何降低住院患者費(fèi)用錄入錯(cuò)誤率。圈員們整理匯總了15天內(nèi)某科室出院病例216例，其中住院收費(fèi)處后臺(tái)審核科室錄入費(fèi)用有誤差的78例，住院患者費(fèi)用錄入錯(cuò)誤率為36．1%。78例費(fèi)用產(chǎn)生誤差的原因包括物價(jià)設(shè)置維護(hù)因素、計(jì)算機(jī)收費(fèi)系統(tǒng)因素、醫(yī)護(hù)因素，以及患者因素等，其中計(jì)算機(jī)收費(fèi)系統(tǒng)因素及醫(yī)護(hù)因素累計(jì)百分比為81．7%。明確誤差率后，通過(guò)圈能力評(píng)估(68%)，確定錯(cuò)誤率目標(biāo)改善值為16%。分析計(jì)算機(jī)收費(fèi)系統(tǒng)因素主要包括停止醫(yī)囑費(fèi)用未自動(dòng)計(jì)價(jià)、頻率不符致多收費(fèi)或漏收費(fèi)用、停止醫(yī)囑退藥或退費(fèi)與實(shí)際不符。醫(yī)護(hù)因素包括診療后不及時(shí)開(kāi)醫(yī)囑、對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目不了解導(dǎo)致醫(yī)囑下達(dá)不準(zhǔn)確，材料使用后未及時(shí)錄入等原因。圈員采用頭腦風(fēng)暴法針對(duì)要因列出多項(xiàng)干預(yù)措施，包括與信息部門協(xié)調(diào)，調(diào)整計(jì)算機(jī)收費(fèi)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑頻率的辨識(shí)度與匹配度;組織醫(yī)務(wù)人員計(jì)算機(jī)收費(fèi)系統(tǒng)操作培訓(xùn);專題講解規(guī)范病囑的開(kāi)具，羅列?？萍膊≡\療常用材料清單;設(shè)定科室收費(fèi)費(fèi)用考核獎(jiǎng)。品管圈實(shí)施后，住院患者費(fèi)用錄入錯(cuò)誤率降低至15．2%。

4 結(jié)果討論

4．1 品管圈活動(dòng)有效提高患者醫(yī)療服務(wù)滿意度 通過(guò)“捷速圈”“精算圈”等品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，患者高峰時(shí)段排隊(duì)繳費(fèi)等候的時(shí)間縮短了6．56分鐘，住院患者費(fèi)用錄入錯(cuò)誤率由36．1%下降到15．2%。這意味著通過(guò)品管圈活動(dòng)各種改良措施的實(shí)施，為患者提供更便利、快捷的就醫(yī)配套服務(wù);提高住院一日清單費(fèi)用的準(zhǔn)確度，減輕收費(fèi)人員的費(fèi)用審核工作負(fù)荷，有利于加快收費(fèi)人員費(fèi)用結(jié)算效率。這些轉(zhuǎn)變均有效提高了就醫(yī)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

4．2 品管圈活動(dòng)大幅提升收費(fèi)人員綜合能力 品管圈活動(dòng)從選定主題到問(wèn)題解析，提高了收費(fèi)人員自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)分析的能力;擬定、實(shí)施對(duì)策，體現(xiàn)收費(fèi)人員的解決問(wèn)題能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神;活動(dòng)效果分析，增強(qiáng)了收費(fèi)人員的自信心和責(zé)任感［4］。品管圈活動(dòng)前后采用自制的評(píng)分表，對(duì)每位圈員進(jìn)行能力測(cè)評(píng)，內(nèi)容包括解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法掌握程度、個(gè)人素養(yǎng)［5］，結(jié)果顯示，圈員各方面能力均有大幅度的提升。

4．3 展望 品管圈活動(dòng)的應(yīng)用，就是用品管圈方法、品管科學(xué)工具、循證的態(tài)度，通過(guò)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)質(zhì)量管理的探索和嘗試，建立一個(gè)系統(tǒng)的、科學(xué)的、有效的醫(yī)療收費(fèi)質(zhì)量管理創(chuàng)新模式。今后還可在多個(gè)收費(fèi)管理問(wèn)題上開(kāi)展品管圈活動(dòng)，如提高患者對(duì)門診收費(fèi)處滿意度、縮短高峰時(shí)段收費(fèi)排隊(duì)等候時(shí)間、降低收費(fèi)差錯(cuò)次數(shù)、提高費(fèi)用錄入準(zhǔn)確率、減少住院患者收費(fèi)材料漏收率、縮短醫(yī)保患者出院結(jié)算時(shí)間等等。

［1］ 張幸國(guó)．醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧［M］．杭州:浙江大學(xué)出版社，2010:1．

［2］ 許巧巧，邵希躍，謝戌穎，等．“品管圈”在提升門診藥房醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)中的應(yīng)用［J］．海峽藥學(xué)，2012，24(11):284－286．

［3］ 趙學(xué)偉，施祖東，劉希華．基于等級(jí)評(píng)審的軍隊(duì)綜合醫(yī)院質(zhì)量管理［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(2):140 －141．

［4］ 宋翠燕，劉 衛(wèi)，孫 莉．運(yùn)用品管圈降低住院患者費(fèi)用誤差率［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(12B):13 －15．

［5］ 李菊紅，張玲娟．應(yīng)用品管圈降低體檢中心護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(5):415 －417．