張為西，吳 琪，鐘志剛，馮慧宇，劉巧紅，曾進(jìn)勝 (中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科， 廣州 510080)

八年制臨床醫(yī)學(xué)教育是指由我國(guó)醫(yī)學(xué)院校選拔高質(zhì)量高中畢業(yè)生，從大學(xué)本科到研究生連續(xù)培養(yǎng)8年，最終獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(Medical Doctor)的教育模式。2004年，《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》確定了以“五年制為主體，八年制為重點(diǎn)，三年制為補(bǔ)充”的醫(yī)學(xué)教育改革思路，開始在12所高校試辦八年制醫(yī)學(xué)教育，這種學(xué)制代表了目前醫(yī)學(xué)教育的最高層次，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)學(xué)正式啟動(dòng)精英教育模式。

中山大學(xué)是最早創(chuàng)辦八年制臨床醫(yī)學(xué)教育的高校之一，經(jīng)過幾年的教學(xué)實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)目前的八年制神經(jīng)病學(xué)教學(xué)存在以下特點(diǎn):①八年制學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)病學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論扎實(shí)，在加強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)踐方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì);②八年制多采用雙語(yǔ)教學(xué)，和五年制學(xué)生相比，專業(yè)英語(yǔ)水平明顯較高，但是在后續(xù)培養(yǎng)中卻未充分發(fā)揮這個(gè)優(yōu)勢(shì);③八年制學(xué)生臨床知識(shí)較為扎實(shí)，但和“5+3+3模式”的傳統(tǒng)博士相比，科研水平較薄弱。針對(duì)這些特點(diǎn)，在理論教學(xué)、臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)三個(gè)階段，我們嘗試將教學(xué)重點(diǎn)放在臨床思維和實(shí)際動(dòng)手能力的培養(yǎng)、英語(yǔ)水平的提高以及科研思維的訓(xùn)練上。

1 臨床理論和實(shí)際操作能力的培養(yǎng)

1.1 教師和教材的選擇 根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)八年制的培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)計(jì)劃，選用英文版神經(jīng)病學(xué)教科書，由中山大學(xué)各附屬醫(yī)院英語(yǔ)水平較高、有留學(xué)背景的教授擔(dān)任授課教師，采用全英或雙語(yǔ)教學(xué)。

1.2 建立神經(jīng)科教學(xué)資料庫(kù) 要打造一個(gè)精品教學(xué)課程，提高神經(jīng)科理論教學(xué)的質(zhì)量，單依靠課本和幻燈片顯然是不夠的。為建立一個(gè)更好的教學(xué)平臺(tái)，創(chuàng)建有特色的教學(xué)風(fēng)格，讓理論教學(xué)尤為困難的神經(jīng)病學(xué)課程變得更加生動(dòng)有趣、淺顯易懂，我們構(gòu)建了一個(gè)屬于自己的教學(xué)資料庫(kù)，包括以下幾個(gè)部分:①典型病例庫(kù)。收集典型病例的相關(guān)資料，包括病史、癥狀和體征視頻或照片、病情進(jìn)展各階段的檢驗(yàn)結(jié)果、影像結(jié)果和治療反應(yīng)等，用于案例教學(xué);②視頻庫(kù)。如神經(jīng)科典型病例的癥狀和體征視頻、教師課堂講解視頻、課后總結(jié)視頻等;③圖片庫(kù)。如神經(jīng)解剖圖譜、神經(jīng)疾病典型體征圖片、典型神經(jīng)疾病肌肉或神經(jīng)病理(包括電鏡)圖片、典型病例CT/MRI圖片等;④記憶加速庫(kù)。便于學(xué)生簡(jiǎn)化記憶的資料，如通俗易懂的圖片、癥狀或體征的記憶口訣、繪制的表格、癥狀或體征的記憶圖表、Flash動(dòng)畫等;⑤文獻(xiàn)綜述庫(kù)。經(jīng)典文獻(xiàn)、權(quán)威綜述和神經(jīng)疾病診治指南等;⑥評(píng)價(jià)體系庫(kù)。由中英文對(duì)照的多選題、簡(jiǎn)答題、問答題、病例分析題等組成的試題庫(kù);⑦詞匯庫(kù)。重要概念的英文單詞、簡(jiǎn)寫等;⑧推薦資源庫(kù)。如神經(jīng)病學(xué)相關(guān)課程網(wǎng)站、丁香園相關(guān)的版塊、神經(jīng)解剖圖譜的網(wǎng)絡(luò)資源等;⑨教學(xué)模具庫(kù)。包括各種神經(jīng)解剖模具、人顱骨模型、腰穿人體模型等。

1.3 特色的教學(xué)方法

1.3.1 理論聯(lián)系實(shí)踐 國(guó)內(nèi)外大量教學(xué)改革嘗試顯示，在理論教學(xué)階段加強(qiáng)基礎(chǔ)理論與臨床的聯(lián)系，比在臨床階段強(qiáng)化基礎(chǔ)理論效果要好，且可行性強(qiáng)［1］。哈佛大學(xué)的“案例教學(xué)法”是最節(jié)約時(shí)間、成本最低的“社會(huì)實(shí)踐”，是通過理論課模擬社會(huì)實(shí)踐的優(yōu)秀教學(xué)方式［2］。但案例教學(xué)法的成敗，關(guān)鍵在案例分析的數(shù)量和討論的深度，唯有時(shí)間充足的長(zhǎng)學(xué)制、充分深入討論便捷的小班教學(xué)才符合案例教學(xué)法的要求。八年制是實(shí)施案例教學(xué)法的良好對(duì)象，故我們參照哈佛大學(xué)MBA課程的案例教學(xué)法模式，首先創(chuàng)建一個(gè)典型病例庫(kù)(具體參照1.2)，然后依照循序漸進(jìn)的教學(xué)原則，將其整合成一個(gè)個(gè)由易到難的案例，分成以下三類實(shí)施神經(jīng)病學(xué)的案例教學(xué)法:一是評(píng)述型，即對(duì)病例中的醫(yī)生診療過程加以評(píng)述;二是分析決策型，即假設(shè)自己是接診醫(yī)生，將如何開展診療過程;三是虛擬完善型，即根據(jù)既往其他學(xué)科知識(shí)或疑難病例，對(duì)給出的簡(jiǎn)單病例加以修改，使其變得更加復(fù)雜完整，但修改必須合乎邏輯并給出理由。除此之外，在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)階段，我們也積極鞏固他們的神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)。例如，參加每周一次的影像學(xué)“閱片會(huì)”，由影像學(xué)教師閱讀分析典型和疑難病例的磁共振或CT片，全科醫(yī)生共同學(xué)習(xí)討論;同時(shí)，要求他們參加每周一個(gè)晚上的神經(jīng)疾病專題講座，再一次復(fù)習(xí)強(qiáng)化相關(guān)理論知識(shí)，進(jìn)一步了解神經(jīng)科常見疾病的最新進(jìn)展。對(duì)于周末有時(shí)間的同學(xué)，鼓勵(lì)他們參加本校主辦的各種神經(jīng)科學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)，聆聽國(guó)內(nèi)外專家的學(xué)術(shù)報(bào)告，了解神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展前沿和最新動(dòng)態(tài)。

1.3.2 重視見習(xí)、實(shí)習(xí)過程中臨床基本功訓(xùn)練 優(yōu)先選派英語(yǔ)口語(yǔ)較好的副教授以上教師脫產(chǎn)教學(xué)，除了全面準(zhǔn)確采集病史以外，很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)［3］，這是見習(xí)階段的重點(diǎn)所在。首先讓學(xué)生觀看教學(xué)資料庫(kù)中錄制的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的錄像(包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查內(nèi)容、方法、結(jié)果判斷及典型的陽(yáng)性體征)，然后學(xué)生分組(每組二人)互相練習(xí)，老師示范、指導(dǎo)和糾錯(cuò)，最后進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)。未掌握者可借用體格檢查工具課后繼續(xù)練習(xí)，并在神經(jīng)科見習(xí)結(jié)束時(shí)予以考核，力求每個(gè)學(xué)生準(zhǔn)確掌握神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的方法。

1.3.3 重視臨床思維的培養(yǎng) 例如每單元選擇幾個(gè)神經(jīng)科常見疾病的典型病例，首先由學(xué)生詢問病史、進(jìn)行體格檢查、收集輔助檢查結(jié)果，然后提出問題，共同對(duì)患者進(jìn)行診治。在此過程中，教師從旁引導(dǎo)、適當(dāng)解惑答疑，并做最后總結(jié)，同事重視和相關(guān)疾病的診斷、鑒別診斷和診治方案的橫向?qū)Ρ取?duì)于討論過程中有爭(zhēng)議的問題或疑難問題，讓學(xué)生課后查閱相關(guān)書籍或文獻(xiàn)，在隨后的見習(xí)課中再討論。這樣，不僅保證見習(xí)效果，而且可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，鍛煉其臨床思維，拓寬學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論視野。再比如，在實(shí)習(xí)階段，我們一般由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教授擔(dān)任其臨床導(dǎo)師，除了上述教學(xué)方法外，積極組織他們參加每周一次的“疑難病例討論”，由學(xué)生提前熟悉病史，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，整理并匯報(bào)病史，分析病情，提出診療措施，然后由臨床導(dǎo)師補(bǔ)充、討論并做最后總結(jié)。

1.3.4 培養(yǎng)神經(jīng)科基本臨床操作能力 臨床操作能力的培養(yǎng)也是見習(xí)和實(shí)習(xí)階段的重要內(nèi)容之一。對(duì)于神經(jīng)科常用的腰椎穿刺術(shù)，一般由見習(xí)老師帶領(lǐng)學(xué)生到學(xué)校臨床技能中心，使用腰椎穿刺教學(xué)模型，進(jìn)行模擬穿刺。穿刺前首先由學(xué)生匯報(bào)腰椎穿刺的適應(yīng)證、禁忌癥、操作方法、注意事項(xiàng)，出現(xiàn)意外情況的處理措施等，老師正確示教后，學(xué)生逐個(gè)操作，直至完全掌握。實(shí)習(xí)階段，則由高年資的主治醫(yī)生帶領(lǐng)操作實(shí)習(xí)。而對(duì)于肌肉活檢、神經(jīng)活檢、血管造影等操作，見習(xí)時(shí)由老師講解操作要領(lǐng)和示教，實(shí)習(xí)階段學(xué)生充當(dāng)助手參與操作過程。這樣，我們通過理論學(xué)習(xí)到模擬訓(xùn)練，再到臨床見習(xí)，直至最后參與操作，循序漸進(jìn)，不僅鍛煉了學(xué)生的臨床操作能力，而且也激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣。

2 專業(yè)英語(yǔ)應(yīng)用水平的培養(yǎng)

在神經(jīng)病學(xué)的理論教學(xué)階段，我們構(gòu)建神經(jīng)病學(xué)詞匯庫(kù)，包括重要概念的英文單詞、簡(jiǎn)寫等，要求學(xué)生有目的的記憶;在理論大課教學(xué)過程中，授課老師的英文版課件，不僅要講解各個(gè)章節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，還要求融合神經(jīng)病學(xué)的英文經(jīng)典教材和前沿信息，由教研室課前組織統(tǒng)一試講并審閱;視頻錄制、課堂授課都盡量用英語(yǔ)講解和板書，對(duì)于重點(diǎn)和難點(diǎn)，穿插少量漢語(yǔ)解釋。課后推薦學(xué)生閱讀神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的英文綜述。學(xué)期結(jié)束考試時(shí)也要求用英文答題。在見習(xí)和實(shí)習(xí)過程中，盡量安排他們和外國(guó)留學(xué)生為一組，有英語(yǔ)口語(yǔ)好的老師擔(dān)任指導(dǎo)教師。每周至少進(jìn)行一次英語(yǔ)教學(xué)查房，匯報(bào)病史、分析病例，鼓勵(lì)學(xué)生用英語(yǔ)回答。在遇到外籍患者時(shí)，首先讓他們自己用英語(yǔ)采集病史、體格檢查和診斷處理，老師進(jìn)行輔導(dǎo)和把關(guān)。在文獻(xiàn)匯報(bào)、疑難病例討論中，鼓勵(lì)學(xué)生用英語(yǔ)交流。臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后還要求書寫一份神經(jīng)科常見疾病的英語(yǔ)病歷。對(duì)于英語(yǔ)口語(yǔ)很好的同學(xué)，鼓勵(lì)他們擔(dān)任來(lái)校講學(xué)外籍專家的大會(huì)翻譯。

3 臨床科研思維和能力的訓(xùn)練

在案例教學(xué)法過程中，針對(duì)臨床問題，教師有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行科學(xué)思考，講述該問題的最新研究成果和發(fā)展動(dòng)態(tài)，鼓勵(lì)有興趣的學(xué)生系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧分析;組織參加各種神經(jīng)病學(xué)講座，并撰寫總結(jié)報(bào)告;課堂上適當(dāng)介紹本學(xué)科各個(gè)研究方向的最新進(jìn)展，組織學(xué)生參觀實(shí)驗(yàn)室。在見習(xí)和實(shí)習(xí)階段，重點(diǎn)是結(jié)合臨床實(shí)踐，提高臨床試驗(yàn)的研究水平，例如特殊病例或罕見疾病的歸納、分析和總結(jié)，要求他們進(jìn)行病案檢索和文獻(xiàn)回顧分析，結(jié)合病例特點(diǎn)，完成病例個(gè)案報(bào)告或病案系列報(bào)告;同時(shí)，引導(dǎo)他們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)臨床問題，通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)后，對(duì)大型臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、研究目的、研究?jī)?nèi)容、研究方法和技術(shù)路線、預(yù)期的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及其研究的意義作認(rèn)真分析，了解臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的技巧和組織實(shí)施過程，并介紹本學(xué)科正在開展的臨床試驗(yàn)研究項(xiàng)目。通過這一系列的方式，培養(yǎng)他們的臨床科研思維。

在此基礎(chǔ)上，我們還鼓勵(lì)他們到實(shí)驗(yàn)室掌握常用的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，如病理切片及其染色、細(xì)胞培養(yǎng)、分子生物學(xué)相關(guān)技術(shù)、動(dòng)物的飼養(yǎng)和繁殖等;要求他們掌握如何規(guī)范地收集和保存臨床標(biāo)本(血液、肌肉活檢標(biāo)本、腦脊液等);有條件者，在科研型博士的帶領(lǐng)下，針對(duì)相關(guān)臨床問題設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，并親自完成實(shí)驗(yàn)操作，讓他們?cè)诮窈笥龅讲煌瑔栴}時(shí)，知道應(yīng)該使用哪些實(shí)驗(yàn)手段解決問題，并熟悉具體的實(shí)驗(yàn)技術(shù)。最后，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，撰寫中英文的臨床總結(jié)論文或?qū)嶒?yàn)研究論文。

4 存在的問題和展望

臨床醫(yī)學(xué)八年制是目前醫(yī)學(xué)教育的最高層次，是一種精英教學(xué)模式。其中臨床能力是基礎(chǔ)，科研是緊跟醫(yī)學(xué)前沿的國(guó)際化需求，英語(yǔ)水平是兩者結(jié)合的橋梁和手段。在幾年的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，我們運(yùn)用案例教學(xué)法結(jié)合其他多種教學(xué)方式，有效地提高了八年制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［4］，而且把一些復(fù)雜枯燥的疾病概念，通過一個(gè)個(gè)具體的病例形式生動(dòng)地展現(xiàn)出來(lái)，減輕了他們記憶的難度，教學(xué)效果明顯得到提高。雙語(yǔ)教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)課程中順利開展，學(xué)生的英語(yǔ)聽說讀寫能力，尤其是專業(yè)英語(yǔ)的應(yīng)用能力明顯增強(qiáng)，并在一定程度上鍛煉了他們的科研能力。

由于八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式開展時(shí)間不長(zhǎng)，培訓(xùn)制度尚不完善，教學(xué)資源相對(duì)有限，而且八年制學(xué)生時(shí)間緊、課程重、需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容多。盡管我們?nèi)〉昧艘欢ǖ某煽?jī)，卻也存在一些問題，譬如，帶教老師英語(yǔ)水平參差不齊，學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)階段缺乏有效拓展，沒能充分發(fā)揮雙語(yǔ)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)學(xué)生英文閱讀能力尚可，病例寫作、口語(yǔ)交流能力卻不足;其次，由于沒有嚴(yán)格的科研考核壓力，科研能力的培養(yǎng)大部分也只是停留在理論層面，許多學(xué)生疲于應(yīng)付繁忙的臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐，無(wú)暇顧及科研能力的培養(yǎng)。

針對(duì)上述問題，我們今后嘗試增加英文寫作訓(xùn)練，例如參考USMLE(美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化考試)病例庫(kù)，規(guī)范八年制醫(yī)學(xué)生的英文寫作;同時(shí)，強(qiáng)化英語(yǔ)聽說技能訓(xùn)練，如增加英語(yǔ)病例討論的次數(shù)、開展英語(yǔ)讀書報(bào)告會(huì)、組織留學(xué)生及國(guó)外交換生相互交流學(xué)習(xí)，為聽說訓(xùn)練提供更多的平臺(tái);另外，建立更加系統(tǒng)、對(duì)口的科研培養(yǎng)體系，把科研也作為八年制神經(jīng)病學(xué)教學(xué)考核內(nèi)容之一。

如果僅僅埋頭于臨床技術(shù)的學(xué)習(xí)，八年制醫(yī)學(xué)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日新月異的時(shí)代發(fā)展需求的。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，提高科研素質(zhì)和英語(yǔ)應(yīng)用能力才是維持高水平臨床能力的關(guān)鍵所在。因此，如何充分利用有限的時(shí)間和教學(xué)資源，打造精英教育，是我們高等醫(yī)學(xué)教育所面臨的重要問題。但總體來(lái)說，以臨床水平為核心，強(qiáng)化英語(yǔ)學(xué)習(xí)為手段，科研能力為突破口，將是未來(lái)八年制醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向和內(nèi)在需求。

［1］黃繼東.軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制課程設(shè)置研究［D］.第三軍醫(yī)大學(xué)，2006.

［2］龐京生.在教學(xué)互動(dòng)中實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用、教學(xué)相長(zhǎng)——“全程互動(dòng)式案例教學(xué)”模式的探索與實(shí)踐［J］.北京廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，(1):33 －38.

［3］吳琪，劉巧紅，曾進(jìn)勝，等.提高神經(jīng)科臨床見習(xí)質(zhì)量的教學(xué)實(shí)踐［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15(10):963 －965.

［4］陳繼紅，孫潔，陸麗蓉，等.案例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的組織與實(shí)施［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(4):95 －96.