秦 明，竇維佳，劉震雄，趙曙光，王旭霞，趙保民，楊 琦，王景杰 (第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院消化內(nèi)科， 西安710038; 通訊作者)

臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生由單純理論課學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的重要過渡和轉(zhuǎn)化階段，見習(xí)教學(xué)的教學(xué)方式及教學(xué)效果對醫(yī)學(xué)生今后順利進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)乃至最終培養(yǎng)成合格的臨床醫(yī)師有著重要的影響。當(dāng)前患者自我保護(hù)及法律意識日益增強(qiáng)，對臨床教學(xué)經(jīng)常不愿意配合，而科室從防止醫(yī)患糾紛的角度考慮，亦對見習(xí)學(xué)員在科室進(jìn)行見習(xí)學(xué)習(xí)熱情不高，導(dǎo)致見習(xí)學(xué)員很難開展病史詢問、體格檢查及相關(guān)操作教學(xué)［1，2］。此外傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)方法中，學(xué)生始終處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，學(xué)習(xí)興趣不高，這也不利于學(xué)生臨床思維和臨床專業(yè)技能的培養(yǎng)。我們近年來對消化內(nèi)科見習(xí)學(xué)員的見習(xí)教學(xué)采用PBL教學(xué)方法進(jìn)行了探索，也取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)就PBL教學(xué)模式在見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用談?wù)勛约旱捏w會。

1 PBL教學(xué)方法的特點(diǎn)

PBL教學(xué)模式是以學(xué)員為中心，在教員的引導(dǎo)下，以有關(guān)問題為核心，教員和學(xué)員組成一個(gè)小組，通過討論互動的方式，對這些問題展開深入討論。通過討論，學(xué)員能夠進(jìn)一步掌握基礎(chǔ)與臨床知識并提高解決實(shí)際問題的能力，其核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識的起點(diǎn)［3，4］。

下面以急性胰腺炎為例，介紹一下其具體實(shí)施步驟。① 建立PBL學(xué)習(xí)小組:以入科輪轉(zhuǎn)的10名見習(xí)學(xué)員和一名帶教教員、一名輔講教員組成。②提供一份教學(xué)病例:在學(xué)員入科前一周由帶教教員提供給學(xué)習(xí)小組的每個(gè)組員。例如:患者左某，女，47歲，主因“持續(xù)性上腹疼痛12小時(shí)”于2013年09月26日入院?；颊?2小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，難以忍受，偶向腰背部放散，伴上腹部燒灼感、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，休息后無緩解，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖考慮“心肌梗塞”，急送來我院急診科求治，發(fā)病后，患者精神差，未進(jìn)食，小便正常，未解大便，體重未見明顯減輕。既往史、家族史、體格檢查、門診檢查及化驗(yàn)等內(nèi)容(具體內(nèi)容略)。教員提出問題，如患者入院時(shí)的病情評估?腹痛需要考慮哪些疾病?如何鑒別診斷?急性心梗的典型心電圖特點(diǎn)?要求根據(jù)此病例資料，圍繞教員提出的問題，學(xué)員制定自學(xué)計(jì)劃，查找文獻(xiàn)資料，為下一次討論做好準(zhǔn)備。③分組討論:一周后根據(jù)教員設(shè)計(jì)的問題，學(xué)習(xí)小組對各種問題發(fā)表自己的觀點(diǎn)并展開討論，討論中教員主要起啟發(fā)引導(dǎo)作用。④歸納總結(jié):討論發(fā)言結(jié)束后，在教員的引導(dǎo)下學(xué)員對該病例進(jìn)行整理、歸納和總結(jié)。如胰腺生理機(jī)制與疾病發(fā)生機(jī)制的關(guān)系，炎癥反應(yīng)與全身各系統(tǒng)衰竭的關(guān)系，急性胰腺炎的常見病因，臨床上如何診斷急性胰腺炎，治療急性胰腺炎為什么要用生長抑素?該病例診治過程中存在哪些不足?有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?通過歸納總結(jié)，進(jìn)一步強(qiáng)化本次課的基本內(nèi)容及學(xué)習(xí)要點(diǎn)，以幫助學(xué)員全面系統(tǒng)掌握急性胰腺炎的相關(guān)臨床知識。

2 對見習(xí)教學(xué)應(yīng)用PBL教學(xué)方法的體會

2．1 PBL教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn) 采用PBL教學(xué)模式后，學(xué)員反映PBL教學(xué)方式生動、互動、主動，即學(xué)習(xí)過程生動，學(xué)習(xí)中有互動交流，學(xué)習(xí)態(tài)度也更加主動。在教學(xué)過程中，學(xué)員學(xué)習(xí)興趣濃厚，學(xué)習(xí)的主動性、積極性有了明顯提高，學(xué)員的臨床思維能力也得到了鍛煉，臨床知識及基礎(chǔ)知識掌握的更牢固、更系統(tǒng)。通過PBL教學(xué)，教員也鍛煉提高了自身的教學(xué)理論和技能水平。

2．1．1 調(diào)動了學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性和積極性 傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)方法是以教員為中心，教員以講解的方式進(jìn)行臨床知識的講授，學(xué)員只能被動接受和死記硬背。因此學(xué)員常感到教學(xué)方式呆板，枯燥乏味，學(xué)習(xí)的興趣及主動性不高。教學(xué)活動中學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性、積極性直接左右著教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。研究表明積極主動的學(xué)習(xí)方式能極大地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)意識，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)效果［5，6］。在 PBL教學(xué)活動中，學(xué)員需要全身心地投入教學(xué)活動中，從課前準(zhǔn)備到課程中的討論以及課后總結(jié)，學(xué)員始終居于主體位置，有充分的機(jī)會發(fā)表自己的觀點(diǎn)，與小組成員展開討論。課后學(xué)員反映PBL教學(xué)活動中學(xué)員的“壓力”增加了，如果課前不做大量的知識積累，在討論發(fā)言中就會言之無物，甚至鬧笑話。特別是通過學(xué)員之間的討論，也加深了對臨床知識的理解和掌握，也使討論后的臨床知識更全面、更系統(tǒng)。

2．1．2 培養(yǎng)鍛煉了學(xué)員的臨床工作能力 學(xué)員臨床工作能力培養(yǎng)的質(zhì)量直接影響學(xué)員畢業(yè)后的臨床工作能力。通過對具體臨床病例的學(xué)習(xí)，可培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力和臨床工作能力，鍛煉學(xué)員的語言交流能力，從而為今后臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)，使學(xué)員畢業(yè)后能盡快適應(yīng)臨床工作。許多研究證實(shí)PBL見習(xí)教學(xué)方式對提高學(xué)員的臨床分析和解決問題的能力、增加與患者及家屬溝通的機(jī)會、培養(yǎng)分析和解決問題的能力有非常大的幫助［6］。而在臨床實(shí)踐工作中，人文關(guān)懷、“以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的形成;與病人的溝通、交流能力的培養(yǎng)在當(dāng)前臨床教學(xué)中仍未受到足夠的重視。在臨床見習(xí)教學(xué)活動中，教員應(yīng)該有意識地鍛煉學(xué)員的臨床思維能力和臨床工作能力，尤其是加強(qiáng)人文關(guān)懷等理念的培養(yǎng)。

2．1．3 充分調(diào)動了教員的教學(xué)積極性 PBL教學(xué)方式是以學(xué)員為主體，但并不意味著教員在教學(xué)中的地位不重要，相反，PBL教學(xué)方式的應(yīng)用對教員的教學(xué)能力提出了更高的要求。為保證教學(xué)效果，教員要能夠迅速適應(yīng)這種新的教學(xué)方法，轉(zhuǎn)換原有的教學(xué)理念，重新準(zhǔn)備完善新教案，更改設(shè)計(jì)新的教學(xué)思路，不斷充實(shí)提高自身的專業(yè)知識水平。通過PBL教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，也充分調(diào)動了教員的教學(xué)積極性，增強(qiáng)了教學(xué)的責(zé)任心，同時(shí)也促進(jìn)教員投入更多的時(shí)間和精力不斷學(xué)習(xí)教育理論，提高教學(xué)技能及水平。

2．2 PBL教學(xué)方法需要進(jìn)一步改進(jìn)的探討 盡管PBL教學(xué)在見習(xí)教學(xué)中取得了良好的效果，但在教學(xué)活動中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，在以下方面還需要進(jìn)一步的改進(jìn)和提高。

2．2．1 學(xué)員方面 由于學(xué)員長期養(yǎng)成的被動接受知識的學(xué)習(xí)習(xí)慣，缺乏主動學(xué)習(xí)的自覺性，部分學(xué)員的動手、語言表達(dá)的能力較差，這些都影響了PBL的教學(xué)效果。要使學(xué)員盡快適應(yīng)PBL教學(xué)方式，達(dá)到教學(xué)效果，學(xué)員從思想上要轉(zhuǎn)變觀念，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。同時(shí)教員要鼓勵、調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性，在學(xué)習(xí)過程中做好督促和引導(dǎo)。學(xué)員在準(zhǔn)備資料時(shí)，要結(jié)合病例與問題去廣泛查閱文獻(xiàn)資料，課前積極與小組成員進(jìn)行交流探討，做好充分準(zhǔn)備。討論中學(xué)員要踴躍發(fā)言，通過集體討論不斷補(bǔ)充修訂問題的結(jié)論。課后學(xué)員要善于對PBL病例引出的臨床知識進(jìn)行思考、歸納、總結(jié)。

2．2．2 教員方面 教師作為教學(xué)活動的重要參與者，其促進(jìn)學(xué)員對知識的深層次理解、創(chuàng)新能力的發(fā)展、培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床工作能力等方面的作用不可替代。

PBL教學(xué)活動中學(xué)員是主體，但教員的主導(dǎo)作用亦起著舉足輕重的作用，教員對課程的設(shè)計(jì)直接影響著學(xué)員的學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量。如果教員不重視課前備課，則往往問題設(shè)計(jì)的深度、廣度不夠，容易出現(xiàn)學(xué)員積極性不高，討論分散，討論結(jié)束后沒有獲得系統(tǒng)完整的臨床知識，達(dá)不到教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。PBL教學(xué)中面對開放的臨床問題討論，對目前從事臨床?？乒ぷ鞯慕虇T也提出了更高的要求，需要課前進(jìn)行豐富的綜合知識儲備。在討論中常常涉及非本專業(yè)的臨床知識，如果教員課前準(zhǔn)備不充分，在討論中出現(xiàn)非本專業(yè)的問題，教員將無法對學(xué)員的發(fā)言做好準(zhǔn)確的引導(dǎo)和評判。

在PBL教學(xué)中，有的學(xué)生學(xué)習(xí)自覺性差，有的學(xué)生性格內(nèi)向，不愿參與討論，教員如何充分調(diào)動小組所有學(xué)員的學(xué)習(xí)參與熱情也是教員不斷需要完善的任務(wù)之一，在教學(xué)中教員要提供引導(dǎo)和幫助，使學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。只有因人施教、因材施教才能真正動員所有學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性，保證達(dá)到良好的教學(xué)效果。此外PBL教學(xué)中應(yīng)改變原有的考試方式，在討論中應(yīng)發(fā)揮學(xué)習(xí)評價(jià)的調(diào)控、導(dǎo)向、激勵的功能，以評促學(xué)。通過加大學(xué)員在教學(xué)中的個(gè)人表現(xiàn)分值，以促進(jìn)學(xué)員轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)觀念和習(xí)慣，積極投身到PBL教學(xué)活動中去。

PBL教學(xué)方法在消化內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)工作的應(yīng)用中，已經(jīng)取得了良好的教學(xué)效果，實(shí)踐證明它是一種非常先進(jìn)的教學(xué)方式。但在開展PBL教學(xué)活動中，難免會面臨一些問題和困難，還需要在今后的教學(xué)實(shí)踐中不斷改革和完善，使之成為更加科學(xué)、高效、成熟的教學(xué)模式。

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