黃安宇++++賀振年

[摘要] 目的 比較動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘及人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法選取2007年1月～2013年1月我院收治的64例老年股骨粗隆間骨折患者，其中24例行PFNA內(nèi)固定（PFNA組），20例行DHS內(nèi)固定（DHS組），20例行人工關(guān)節(jié)置換（FHR 組）。比較三組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率、并發(fā)癥。結(jié)果 PFNA組的術(shù)中出血量最少（121.8±11.3）mL、手術(shù)時間最短（52.1±13.6）min，分別與DHS組、FHR組比較差異顯著（P<0.05）。FHR組患者術(shù)后下床活動時間最快（12.4±3.2）d、住院時間最短（7.2±1.5）d，與PFNA組、DHS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。FHR組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低（16.7%），明顯低于DHS組、FHR 組（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。結(jié)論 動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘及人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折各具有優(yōu)缺點。

[關(guān)鍵詞] 老年股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；人工關(guān)節(jié)置換

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）20-0015-03

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型之一，近年來發(fā)病率逐漸上升，非手術(shù)治療時間較長，易引起靜脈血栓、褥瘡等一系列并發(fā)癥[1]。手術(shù)是常用的治療方法之一，股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)方法很多，如動力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）及人工股骨頭置換術(shù)（FHR）等，每一種手術(shù)方法都有一定的優(yōu)點和局限性[2]。本研究旨在通過比較動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘及人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，為股骨粗隆間骨折的治療提供進(jìn)一步指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取 2007年1月～2013年1月我院收治的64例老年股骨粗隆間骨折患者，均經(jīng)CT、X線及外傷史確診。其中24例行PFNA內(nèi)固定（PFNA組），20例行DHS內(nèi)固定（DHS組），20例行人工關(guān)節(jié)置換（FHR 組）。致傷原因：交通事故傷46例，高處墜落傷14例，打擊傷4例。Evans分型：Ⅱ型13例，ⅢA 型29例，ⅢB型16例，Ⅳ型6例。其中男34例，女30例，年齡最小60歲，最大82歲，平均（68.5±9.2）歲。三組患者在性別、年齡、病程及致傷原因、Evans分型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PFNA組 患者平臥于骨科牽引床上，采用椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，在C臂引導(dǎo)下行閉合牽引復(fù)位術(shù)，從患側(cè)股骨大粗隆上方5 cm處為中心縱向切口，向大粗隆頂點方向分離，保護(hù)軟組織，選定股骨大轉(zhuǎn)子頂點前1/3與后2/3交界點位進(jìn)針點開口，用空心鉆開口器開口并行擴(kuò)髓，插入導(dǎo)針，通過C臂確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)。根據(jù)患者實際選擇合適的防旋螺旋刀片髓內(nèi)針手動插入髓腔，同時拔出導(dǎo)針，保持螺旋刀片導(dǎo)針正位透視位于股骨頸中下1/3。在側(cè)向鎖釘導(dǎo)向器引導(dǎo)下，向股骨頸方向插入導(dǎo)針，直到股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下0.5 cm處，通過導(dǎo)向器擰入防旋螺釘，遠(yuǎn)端擰入兩枚橫向鎖釘，最后釘尾部擰入尾釘。

1.2.2 DHS組 患者取仰臥位，采用髖外側(cè)入路，切開皮膚、皮下和闊筋膜，與股外側(cè)肌間隙分離，暴露出股骨大粗隆及股骨干上段外側(cè)部分，牽引復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子下方約3 cm處在定位器的引導(dǎo)下由股骨外側(cè)向股骨頭頸方向鉆入1枚克氏針。透視滿意，相應(yīng)長度的擴(kuò)孔并攻絲后，擰入長度合適的DHS螺釘，再用DHS鋼板將螺釘固定于股骨干上，逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.3 FHR 組 患者麻醉后取健側(cè)臥位，經(jīng)后外側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，股骨頸截骨后取出股骨頭，清除髖臼網(wǎng)韌帶窩內(nèi)的軟組織，安裝假體，將大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子行解剖復(fù)位，以鈦攬同定，復(fù)位假體后沖洗、止血，并留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

三組股骨粗隆間骨折患者各項手術(shù)觀察指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間及三組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率、并發(fā)癥情況。

1.4 髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[3]

從疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動度及功能方面進(jìn)行評定，總分100分，其中功能47分、疼痛44分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動度5分。優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，多組間各項手術(shù)觀察指標(biāo)比較進(jìn)行方差分析（F檢驗），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組股骨粗隆間骨折患者各項手術(shù)觀察指標(biāo)對比

PFNA組的術(shù)中出血量最少（121.8±11.3）mL，明顯少于DHS組、FHR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。PFNA組的手術(shù)時間最短（52.1±13.6）min，明顯短于DHS組、FHR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。FHR組患者術(shù)后下床活動時間最快（12.4±3.2）d，明顯快于PFNA組、DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。FHR組術(shù)后患者住院時間最短（7.2±1.5）d，明顯短于PFNA組、DHS組（P<0.05）。見表2。

表2 三組股骨粗隆間骨折患者各項手術(shù)觀察指標(biāo)對比（x±s）

注：t1 為PFNA組與DHS組比較，t2為PFNA組與FHR 組比較，t3為DHS組與FHR 組比較endprint

2.2 三組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率比較

見表3。三組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.972，P<0.05），其中FHR組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。

表3 三組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后療效比較（%）

2.3 三組股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期發(fā)生的各種并發(fā)癥比較

見表4。三組股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期發(fā)生的各種并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.378，P<0.05）。PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低（16.7%），明顯低于DHS組、FHR 組（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。

表4 三組股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期發(fā)生的各種并發(fā)癥比較

注：*其他髖內(nèi)翻、肢體短縮、股骨頭切割、延遲愈合

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多合并復(fù)雜的內(nèi)科疾病，全身基礎(chǔ)情況較差，治療多以手術(shù)治療為主。目前常用的手術(shù)方法包括動力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）及人工股骨頭置換術(shù)（FHR）。DHS通過股骨頸拉力螺釘固定骨折近端，另一端鋼板結(jié)構(gòu)固定骨折遠(yuǎn)端，能有效對抗翻剪切力[4]。DHS的股骨頭頸部拉力螺釘和帶套筒的側(cè)方鋼板具有加壓和滑動雙重功能，使骨折端自動產(chǎn)生持續(xù)性、動態(tài)的軸向加壓作用，有利于骨折愈合，但DHS僅較適用于穩(wěn)定性骨折，并非不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的理想固定方法[5]。PFNA屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可以閉合復(fù)位，無需清除骨折端的血腫，剝離骨折端骨膜較少，同時減少周圍軟組織、血管和神經(jīng)的損傷，符合微創(chuàng)手術(shù)治療原則，有利于骨折愈合[6]。對股骨粗隆間骨折的治療，尤其是不穩(wěn)定型更具有優(yōu)勢，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負(fù)重[7]。與DHS內(nèi)固定相比，螺旋刀片與主釘之間的特殊設(shè)計限制了刀片的旋轉(zhuǎn)，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，螺旋刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓，同時可獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和支撐效果[8-10]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組內(nèi)固定手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別與DHS組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與張顯宏等[11]報道的觀點是相符的。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折能使患者早期活動，并發(fā)癥也逐漸降低，手術(shù)后功能越來越接近傷前水平。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)HR 組患者術(shù)后離床活動時間最快（12.4±3.2）d，術(shù)后住院時間最短（7.2±1.5）d， FHR組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組，說明人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折具有一定的優(yōu)勢。如骨折延遲愈合、不愈合的風(fēng)險低，髖部疼痛少，可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，這些都是內(nèi)固定達(dá)不到的優(yōu)點。任少海等[12]研究顯示人工關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時間（61.7±20.0）min，明顯短于DHS組（P<0.01）。人工關(guān)節(jié)置換組術(shù)中出血量（253.9±132.6）mL，明顯少于DHS組（P<0.01）。人工關(guān)節(jié)置換組離床下地時間 （7.8±4.6）d，明顯快于DHS組（P<0.01），也進(jìn)一步證實人工關(guān)節(jié)置換術(shù)較DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折更具優(yōu)勢。

綜上，動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘及人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折各具有優(yōu)缺點，臨床應(yīng)根據(jù)各自適應(yīng)癥確定治療選擇合適的方案[13-16]。我們認(rèn)為，對于高齡老年合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，在積極治療并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，人工關(guān)節(jié)置換不失為一種更為理想的選擇。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-11-25）endprint

2.2 三組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率比較

見表3。三組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.972，P<0.05），其中FHR組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。

表3 三組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后療效比較（%）

2.3 三組股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期發(fā)生的各種并發(fā)癥比較

見表4。三組股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期發(fā)生的各種并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.378，P<0.05）。PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低（16.7%），明顯低于DHS組、FHR 組（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。

表4 三組股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期發(fā)生的各種并發(fā)癥比較

注：*其他髖內(nèi)翻、肢體短縮、股骨頭切割、延遲愈合

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多合并復(fù)雜的內(nèi)科疾病，全身基礎(chǔ)情況較差，治療多以手術(shù)治療為主。目前常用的手術(shù)方法包括動力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）及人工股骨頭置換術(shù)（FHR）。DHS通過股骨頸拉力螺釘固定骨折近端，另一端鋼板結(jié)構(gòu)固定骨折遠(yuǎn)端，能有效對抗翻剪切力[4]。DHS的股骨頭頸部拉力螺釘和帶套筒的側(cè)方鋼板具有加壓和滑動雙重功能，使骨折端自動產(chǎn)生持續(xù)性、動態(tài)的軸向加壓作用，有利于骨折愈合，但DHS僅較適用于穩(wěn)定性骨折，并非不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的理想固定方法[5]。PFNA屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可以閉合復(fù)位，無需清除骨折端的血腫，剝離骨折端骨膜較少，同時減少周圍軟組織、血管和神經(jīng)的損傷，符合微創(chuàng)手術(shù)治療原則，有利于骨折愈合[6]。對股骨粗隆間骨折的治療，尤其是不穩(wěn)定型更具有優(yōu)勢，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負(fù)重[7]。與DHS內(nèi)固定相比，螺旋刀片與主釘之間的特殊設(shè)計限制了刀片的旋轉(zhuǎn)，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，螺旋刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓，同時可獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和支撐效果[8-10]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組內(nèi)固定手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別與DHS組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與張顯宏等[11]報道的觀點是相符的。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折能使患者早期活動，并發(fā)癥也逐漸降低，手術(shù)后功能越來越接近傷前水平。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)HR 組患者術(shù)后離床活動時間最快（12.4±3.2）d，術(shù)后住院時間最短（7.2±1.5）d， FHR組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組，說明人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折具有一定的優(yōu)勢。如骨折延遲愈合、不愈合的風(fēng)險低，髖部疼痛少，可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，這些都是內(nèi)固定達(dá)不到的優(yōu)點。任少海等[12]研究顯示人工關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時間（61.7±20.0）min，明顯短于DHS組（P<0.01）。人工關(guān)節(jié)置換組術(shù)中出血量（253.9±132.6）mL，明顯少于DHS組（P<0.01）。人工關(guān)節(jié)置換組離床下地時間 （7.8±4.6）d，明顯快于DHS組（P<0.01），也進(jìn)一步證實人工關(guān)節(jié)置換術(shù)較DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折更具優(yōu)勢。

綜上，動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘及人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折各具有優(yōu)缺點，臨床應(yīng)根據(jù)各自適應(yīng)癥確定治療選擇合適的方案[13-16]。我們認(rèn)為，對于高齡老年合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，在積極治療并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，人工關(guān)節(jié)置換不失為一種更為理想的選擇。

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2.2 三組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率比較

見表3。三組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.972，P<0.05），其中FHR組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。

表3 三組股骨粗隆間骨折患者術(shù)后療效比較（%）

2.3 三組股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期發(fā)生的各種并發(fā)癥比較

見表4。三組股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期發(fā)生的各種并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.378，P<0.05）。PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低（16.7%），明顯低于DHS組、FHR 組（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。

表4 三組股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期發(fā)生的各種并發(fā)癥比較

注：*其他髖內(nèi)翻、肢體短縮、股骨頭切割、延遲愈合

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多合并復(fù)雜的內(nèi)科疾病，全身基礎(chǔ)情況較差，治療多以手術(shù)治療為主。目前常用的手術(shù)方法包括動力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）及人工股骨頭置換術(shù)（FHR）。DHS通過股骨頸拉力螺釘固定骨折近端，另一端鋼板結(jié)構(gòu)固定骨折遠(yuǎn)端，能有效對抗翻剪切力[4]。DHS的股骨頭頸部拉力螺釘和帶套筒的側(cè)方鋼板具有加壓和滑動雙重功能，使骨折端自動產(chǎn)生持續(xù)性、動態(tài)的軸向加壓作用，有利于骨折愈合，但DHS僅較適用于穩(wěn)定性骨折，并非不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的理想固定方法[5]。PFNA屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可以閉合復(fù)位，無需清除骨折端的血腫，剝離骨折端骨膜較少，同時減少周圍軟組織、血管和神經(jīng)的損傷，符合微創(chuàng)手術(shù)治療原則，有利于骨折愈合[6]。對股骨粗隆間骨折的治療，尤其是不穩(wěn)定型更具有優(yōu)勢，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負(fù)重[7]。與DHS內(nèi)固定相比，螺旋刀片與主釘之間的特殊設(shè)計限制了刀片的旋轉(zhuǎn)，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，螺旋刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓，同時可獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和支撐效果[8-10]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組內(nèi)固定手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間及并發(fā)癥發(fā)生率分別與DHS組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與張顯宏等[11]報道的觀點是相符的。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折能使患者早期活動，并發(fā)癥也逐漸降低，手術(shù)后功能越來越接近傷前水平。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)HR 組患者術(shù)后離床活動時間最快（12.4±3.2）d，術(shù)后住院時間最短（7.2±1.5）d， FHR組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100.0%，明顯高于PFNA組、DHS組，說明人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折具有一定的優(yōu)勢。如骨折延遲愈合、不愈合的風(fēng)險低，髖部疼痛少，可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，這些都是內(nèi)固定達(dá)不到的優(yōu)點。任少海等[12]研究顯示人工關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時間（61.7±20.0）min，明顯短于DHS組（P<0.01）。人工關(guān)節(jié)置換組術(shù)中出血量（253.9±132.6）mL，明顯少于DHS組（P<0.01）。人工關(guān)節(jié)置換組離床下地時間 （7.8±4.6）d，明顯快于DHS組（P<0.01），也進(jìn)一步證實人工關(guān)節(jié)置換術(shù)較DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折更具優(yōu)勢。

綜上，動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘及人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折各具有優(yōu)缺點，臨床應(yīng)根據(jù)各自適應(yīng)癥確定治療選擇合適的方案[13-16]。我們認(rèn)為，對于高齡老年合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，在積極治療并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，人工關(guān)節(jié)置換不失為一種更為理想的選擇。

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