劉增兵，戴允東，梁 虎，車(chē)凱微，邵新中(.河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨四科，河北 衡水 053000;.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北 石家莊0 5005)

·論著·

微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折療效分析

劉增兵1，戴允東1，梁 虎1，車(chē)凱微1，邵新中2
(1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨四科，河北 衡水 053000;2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北 石家莊0 50051)

目的探討微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折的療效及優(yōu)缺點(diǎn)。方法第5掌骨頸部骨折患者11例，采取微型外固定支架治療。結(jié)果11例第5掌骨頸骨折術(shù)后復(fù)查X線檢查獲得滿(mǎn)意解剖復(fù)位9例，未解剖復(fù)位2例，但骨折對(duì)位對(duì)線尚滿(mǎn)意。11例患者均獲得隨訪，時(shí)間為5～14個(gè)月,骨折順利骨性愈合，小指及第5掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意，1例患者因并發(fā)掌骨頭部骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)稍慢，恢復(fù)正常功能的70%。結(jié)論微型外固定支架是治療第5掌骨頸骨折的一種有效方法，具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，固定牢固，調(diào)節(jié)方便，能夠促進(jìn)骨折順利愈合及恢復(fù)良好功能等優(yōu)點(diǎn)。

掌骨；骨折；外固定器

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.028

第5掌骨位于手部尺側(cè)邊緣，容易遭受暴力作用，因此第5掌骨頸骨折是手部最常見(jiàn)的骨折，骨折多為閉合性，常由于縱向暴力作用于掌骨頭所致。第5掌骨頸骨折的治療方法多種多樣，由傳統(tǒng)的閉合復(fù)位外固定到切開(kāi)復(fù)位克氏針、微鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定。以往外固定難以維持滿(mǎn)意復(fù)位，常導(dǎo)致骨折滿(mǎn)意復(fù)位后繼發(fā)再移位，各種切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，需要不同程度的剝離骨折周?chē)浗M織及骨膜，破壞骨折周?chē)\(yùn)，影響骨折愈合并增加手術(shù)并發(fā)癥。權(quán)衡各種術(shù)式的利弊,我們應(yīng)用微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折11例，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年8月—2012年7月河北省衡水市第四人民醫(yī)院應(yīng)用微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折11例，男性9例，女性2例，年齡17～33歲，平均(24.0±0.2)歲，均為新鮮閉合性骨折，左手3例，右手8例，患者受傷原因?yàn)榇蚣?例，頂撞6例，機(jī)器擠壓2例。各骨折均呈現(xiàn)不同程度背側(cè)成角畸形(圖1)。

1.2 治療方法

1.2.1 閉合手法復(fù)位：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿(mǎn)意后，常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)區(qū)，閉合手法復(fù)位骨折斷端，一手緊捏第5掌骨干部，另一手2～5指握持患手小指并牽引，同時(shí)拇指按壓在骨折部位背側(cè)，向掌側(cè)擠壓。骨折復(fù)位后經(jīng)C形臂透視檢查骨折復(fù)位情況，直至復(fù)位滿(mǎn)意。

圖1 術(shù)前X線片顯示右手第5掌骨頸骨折錯(cuò)位成角

1.2.2 置入螺紋針并連接外固定支架：骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，助手維持骨折良好復(fù)位狀態(tài)及保持第5掌指關(guān)節(jié)牽引狀態(tài)。在第5掌骨骨折近端掌骨干部定位并用尖刀刺破皮膚及皮下組織，分離周?chē)浗M織及骨膜，以外固定支架的螺釘孔為導(dǎo)向，垂直于骨干縱軸鉆孔，直至穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)后旋入螺紋針，同樣方法在骨折近、遠(yuǎn)端置入2枚螺紋釘，安裝微型外固定支架，C形臂透視骨折復(fù)位情況并調(diào)整緊固外固定支架。無(wú)菌敷料包扎覆蓋針孔。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后加強(qiáng)患手正常關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1、2、4周時(shí)復(fù)查患手正斜位X線片，觀察骨折復(fù)位維持情況，如骨折有移位，及時(shí)復(fù)位骨折并調(diào)整外固定支架。需注意術(shù)后第5掌指關(guān)節(jié)始終保持輕度牽引狀態(tài)。術(shù)后3～4周適度松開(kāi)外固定支架連接桿螺栓，使第5掌指關(guān)節(jié)在外固定支架的保護(hù)下適度功能鍛煉，術(shù)后4～6周視骨折愈合情況拆除外固定支架，循序漸進(jìn)加強(qiáng)患掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)時(shí)間18～35min，平均24min。11例術(shù)后復(fù)查X線檢查獲解剖復(fù)位9例(圖2)，未解剖復(fù)位2例，但骨折對(duì)位對(duì)線尚滿(mǎn)意，患手小指無(wú)成角及旋轉(zhuǎn)等畸形。11例患者均獲得隨訪，時(shí)間為5～14個(gè)月，平均7.5個(gè)月。11例骨折均順利骨性愈合，臨床愈合時(shí)間為5～9周，無(wú)針道感染、骨髓炎、骨折不愈合、畸形愈合及內(nèi)固定螺紋針?biāo)蓜?dòng)、脫落、折斷以及固定骨質(zhì)劈裂骨折等情況。小指及第5掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意，1例患者因并發(fā)掌骨頭部骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)稍慢，恢復(fù)正常功能的70%。

圖2 術(shù)后X線片顯示右手第5掌骨頸骨折對(duì)位對(duì)線好

3 討 論

3.1 第5掌骨頸骨折及傳統(tǒng)治療方法：掌骨頸部骨折以第5掌骨最多見(jiàn)，當(dāng)握拳時(shí)由縱向暴力施加在掌指關(guān)節(jié)上，傳達(dá)至掌骨造成掌骨頸骨折，部分學(xué)者將掌骨頸骨折稱(chēng)“拳擊手骨折”[1]。正常掌骨頸向背側(cè)輕度成角，稱(chēng)“頸干角”，第5掌骨在斜位片上平均25°，側(cè)位片上平均為16.5°[2]，受傷時(shí)由于受力方向及骨間肌、蚓狀肌的牽拉，常造成背側(cè)成角畸形。鑒于第5掌骨頸骨折的高發(fā)生率，相應(yīng)產(chǎn)生了諸多治療方法。

第5掌骨頸骨折多為閉合性骨折，非手術(shù)治療方法仍然是首選。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法為骨折閉合手法復(fù)位后，石膏外固定于掌指關(guān)節(jié)屈曲90°及握拳位4周[3]。有研究[4]認(rèn)為傳統(tǒng)方法易發(fā)生掌指關(guān)節(jié)屈曲僵直且復(fù)位難以維持，主張將第5掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸位外固定，但此類(lèi)方案難以達(dá)到滿(mǎn)意維持復(fù)位及早期功能鍛煉，常常發(fā)生不同程度骨折畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬，甚至部分患者出現(xiàn)皮膚受壓壞死。

部分掌骨頸骨折錯(cuò)位明顯，手法復(fù)位困難，難以實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)意復(fù)位。同時(shí)伴隨著社會(huì)發(fā)展及人民生活水平的提高，人們對(duì)手部的外觀及功能恢復(fù)要求越來(lái)越高，因此對(duì)第5掌骨頸骨折的治療傾向于手術(shù)治療。于是克氏針、張力帶、微型鋼板及螺釘甚至記憶合金環(huán)抱器以及髓內(nèi)針等紛紛應(yīng)用于第5掌骨頸骨折手術(shù)治療。克氏針操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉應(yīng)用最為廣泛，但是克氏針?lè)€(wěn)定性差，易發(fā)生松動(dòng)脫落甚至折斷，導(dǎo)致破壞關(guān)節(jié)，掌骨頭塌陷及短縮，增加了骨折畸形愈合、不愈合的發(fā)生率，并且術(shù)后護(hù)理困難，有針尾感染的風(fēng)險(xiǎn)。

解剖復(fù)位，不超過(guò)關(guān)節(jié)的牢靠固定是掌骨骨折的手術(shù)原則。微型鋼板及螺釘逐漸被得到認(rèn)可。微型鋼板具有組織相容性好、固定牢固、便于早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，加速骨折的愈合及功能恢復(fù)[5]。但是該術(shù)式適應(yīng)證相對(duì)較窄，污染開(kāi)放性骨折及骨折周?chē)つw軟組織條件較差者不適宜微型鋼板螺釘固定，對(duì)第5掌骨頸骨折且靠近掌骨頭有粉碎性骨折者難以牢固固定，尤其手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)周?chē)浗M織及骨膜的剝離破壞較多，影響骨折斷端周?chē)\(yùn)，松動(dòng)的螺釘可以摩擦劃損伸指肌腱，并且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。

為了取優(yōu)棄弊，微型記憶合金環(huán)抱器[6]、順行髓內(nèi)釘[7]等內(nèi)固定方式報(bào)道取得了滿(mǎn)意的治療效果，但目前處于嘗試階段，臨床中應(yīng)用不甚廣泛，有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

3.2 微型外固定支架固定治療第5掌骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作損傷小，利于骨折愈合。手術(shù)中不需行骨折斷端周?chē)锌?，?duì)骨折周?chē)浗M織及骨膜無(wú)破壞，保持了骨與軟組織間的解剖關(guān)系，使骨折在原生理狀態(tài)下愈合，從而保護(hù)了骨折斷端血運(yùn)，更利于骨折斷端愈合。手術(shù)操作不需要暴露及損傷伸指肌腱及關(guān)節(jié)囊，從而減少了肌腱粘連及關(guān)節(jié)囊瘢痕攣縮及僵直等并發(fā)癥的發(fā)生，也減少了局部軟組織感染的機(jī)會(huì)。②適應(yīng)證廣泛。微型外固定支架外固定特別適用開(kāi)放性第5掌骨頸骨折伴創(chuàng)面污染，以及術(shù)區(qū)軟組織條件較差不具備切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等情況，針對(duì)于粉碎性骨折，閉合復(fù)位微型外固定支架外固定具有愈合較好的優(yōu)勢(shì)。③操作簡(jiǎn)單。微型外固定支架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，不需要特殊技能，手法復(fù)位骨折后，按要求于骨折斷端近、遠(yuǎn)端分別置入螺紋針連接外固定支架，C形臂透視通過(guò)調(diào)節(jié)外固定架即可將骨折維持于良好復(fù)位狀態(tài)，手術(shù)無(wú)失血、時(shí)間短，大大減輕患者痛苦及節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。④固定牢固，便于調(diào)整，不影響掌指關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉。手法復(fù)位后外固定支架牽引固定，結(jié)合骨折斷端周?chē)P(guān)節(jié)囊及伸屈指肌腱等軟組織的穩(wěn)定作用，可以牢固維持骨折復(fù)位，外固定支架具有球形關(guān)節(jié)，可以隨意調(diào)節(jié)掌指關(guān)節(jié)角度，有效地矯正成角及旋轉(zhuǎn)畸形。另外，支架還可以隨意延長(zhǎng)或短縮，從而可以矯正骨折短縮或分離?；际中g(shù)后可在外固定支架保護(hù)下早期一定范圍內(nèi)功能鍛煉，從而促進(jìn)患手消腫及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。⑤取出方便。外固定支架不需要二次手術(shù)取出，甚至不需要麻醉，減輕了患者的痛苦及費(fèi)用。

3.3 微型外固定支架固定治療第5掌骨頸骨折的缺點(diǎn)：①外固定支架需要定期針道護(hù)理，否則可能引起針道感染。②外固定支架會(huì)給日常生活帶來(lái)一定程度的不便。

總之，微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，固定牢固，調(diào)節(jié)方便，能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折順利愈合及恢復(fù)良好的功能，具有較好的實(shí)用性及優(yōu)越性，是值得推廣的一種治療第5掌骨頸骨折的新方法。該方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐時(shí)間尚短，病例數(shù)較少，其優(yōu)越性及治療效果有待于進(jìn)一步臨床檢驗(yàn)及證實(shí)。

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-09-05；

2014-02-17

劉增兵(1979-)，男，河北藁城人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷顯微外科疾病診治研究。

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1007-3205(2014)07-0820-03