鄧石雄

(增城市人民醫(yī)院檢驗科,廣東 增城 511300)

腦卒中發(fā)生后，肺部感染與尿路感染是最常見的感染并發(fā)癥，給患者帶來極大的危險，合理的在早期應(yīng)用抗生素在臨床工作中得到了較多認(rèn)可，選擇感染發(fā)生適當(dāng)?shù)仡A(yù)測指標(biāo)非常重要〔1～3〕。本研究采用和肽素、降鈣素原(PCT)及其他炎癥指標(biāo)進(jìn)行分析，對腦卒中后發(fā)生感染進(jìn)行預(yù)測，探究相關(guān)炎癥指標(biāo)對預(yù)測的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2011年1月至2012年12月我院因新發(fā)腦卒中入院的患者412例，其中男248例，女112例，患病時平均年齡(64.3±14.5)歲。有341例(82.8%)患者腦卒中后未發(fā)生感染，71例(17.2%)發(fā)病后5 d之內(nèi)發(fā)生感染。22例(31.0%)患肺炎，27例(38.0%)尿路感染，22例(31.0%)為其他感染(敗血癥9例；靜脈炎4例；腸胃炎3例；脂膜炎2例，陰道炎4例)。見表1。所有患者均符合第4屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕?；颊呷朐? d以后發(fā)生感染者納入感染組，未發(fā)生感染者納入未感染組。新發(fā)腦卒中為未有腦卒中史，發(fā)病72 h以內(nèi)即入院。將感染組患者分為呼吸系統(tǒng)感染、尿路感染及其他感染。呼吸系統(tǒng)感染：呼吸異常檢查，胸部X線片示肺浸潤；有膿性痰、咳嗽，下呼吸道分泌物或血液培養(yǎng)陽性。尿路感染：發(fā)熱(≥38.0℃)，亞硝酸鹽陽性尿樣，白細(xì)胞尿(>40/μl)或菌尿(≥104/ml)。其他感染：體溫≥38.0℃，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)≥10×109/L或C反應(yīng)蛋白(CRP)≥10 mg/L，具有感染的表現(xiàn)。排除以下患者：入院前已有明確感染體征患者、體溫≥38.0℃、需要機械插管的患者；入院5 d內(nèi)發(fā)生感染。

表1 兩組患者一般資料比較〔中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〕

1.2研究方法 采集病案記錄，采用自行設(shè)計的表格錄入患者的相關(guān)資料(包括患者的年齡、性別、入院時血壓、體溫、腦卒中類型、冠心病史、腦卒中史、高血壓史、吸煙史、飲酒史等)。入院時行常規(guī)體格檢查；于入院即刻、第3天采集血樣，實驗室常規(guī)方法檢測WBC、CRP、PCT、和肽素、單核細(xì)胞水平，取兩者均值。由主治大夫使用經(jīng)年齡調(diào)整的查爾森合并癥指數(shù)(CCI)評估合并疾病，評估合并疾病的數(shù)量及對患者的影響。

2 結(jié) 果

2.1Logistic多元分析結(jié)果 以是否發(fā)生感染為因變量，以表1中的因素為自變量，采用Forward Stepwise(Conditional LR)法經(jīng)多元Logistic回歸分析篩選出5個對感染發(fā)生統(tǒng)計學(xué)意義的變量，分別為CRP、WBC、單核細(xì)胞、PCT、和肽素。見表2。

2.2各指標(biāo)的曲線下面積(AUC)比較 根據(jù)多元回歸分析結(jié)果，對篩選出來的變量繪制ROC，同時將以上指標(biāo)進(jìn)行組合分析，結(jié)果表明WBC+CRP+和肽素+PCT組合后與其他組合及單個指標(biāo)相比AUC最大，預(yù)測價值更高。見表3。

表2 Logistic多元分析結(jié)果

表3 各指標(biāo)的AUC比較

3 討 論

腦卒中發(fā)生后往往合并感染，有研究〔5〕報道腦卒中合并肺部感染的腦卒中患者30 d后的死亡率為27%，遠(yuǎn)高于未合并感染者的4%。臨床工作中日益重視腦卒中后感染的危害，預(yù)防性感染措施已經(jīng)被越來越多的臨床醫(yī)師所認(rèn)可，如何在早期篩查出需要抗感染的患者，采用何種簡便有效的標(biāo)準(zhǔn)來界定這一部分患者值得研究，炎性因子參與腦卒中的發(fā)生發(fā)展已有較多的研究，炎癥細(xì)胞因子不但具有神經(jīng)損傷、神經(jīng)毒性作用，而且各種炎癥細(xì)胞因子之間相互影響、相互作用，共同參與腦卒中的病理過程〔6,7〕。各種炎性介質(zhì)產(chǎn)生的時程和作用并不相同，各種細(xì)胞因子互相誘導(dǎo)產(chǎn)生、互相制約，形成一個炎癥細(xì)胞因子級聯(lián)網(wǎng)絡(luò)〔8,9〕。

細(xì)胞內(nèi)病原體能引起持續(xù)甚至終生的感染，或是引起長期免疫反應(yīng)，反復(fù)急性炎癥或潛在反復(fù)慢性炎癥能造成動脈粥樣硬化性血管病變反復(fù)加重，許多機制可以解釋感染、炎癥與腦卒中的相關(guān)性〔10〕。本文中的指標(biāo)是常用的指標(biāo)，被用于反應(yīng)機體炎癥狀態(tài)及內(nèi)分泌變化，對腦卒中后感染發(fā)生的預(yù)測作用值得探討。

本文研究結(jié)果表明CRP、WBC、單核細(xì)胞、PCT、和肽素進(jìn)入到多元回歸方程，表明水平越高的患者發(fā)生感染的概率越高。CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，與其他炎癥因子如WBC總數(shù),紅細(xì)胞沉降率和多形核白細(xì)胞等具有密切相關(guān)性。CRP與WBC存在正相關(guān)，在炎癥反應(yīng)中起著積極作用,使人體具有非特異性抵抗力。在患者疾病發(fā)作時,CRP可早于WBC而上升,恢復(fù)正常也很快，故具有極高的敏感性〔11〕。PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，有選擇性地對系統(tǒng)性細(xì)菌感染、相似菌感染及原蟲感染有反應(yīng)，而對無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。由于細(xì)菌感染和病毒感染治療上存在本質(zhì)性的差別，因此PCT對具有非特異性感染癥狀的患者治療可提供有價值的信息。和肽素是新近發(fā)現(xiàn)的對嚴(yán)重腦卒中有預(yù)測意義的指標(biāo)，是前精氨酸加壓素原C末端的一部分，不受血漿滲透壓影響，結(jié)果變異小，可長期保存，可以準(zhǔn)確反映前精氨酸加壓素原的血漿濃度。已有研究表明，和肽素可用于下呼吸道感染患者的危險分層，經(jīng)抗生素預(yù)處理的社區(qū)獲得性肺炎患者，和肽素水平顯著下降，而未經(jīng)預(yù)處理者和肽素水平隨著病情的加重而升高〔12〕。

對以上指標(biāo)繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)CRP、WBC、單核細(xì)胞、PCT、和肽素對腦卒中后感染均有顯著的預(yù)測作用。一般認(rèn)為AUC<0.5為無診斷價值，0.5≤AUC<0.7為診斷準(zhǔn)確性較低，0.7≤AUC<0.9為診斷準(zhǔn)確性較好，AUC≥0.9表示診斷準(zhǔn)確性最高。本次研究中CRP、WBC、PCT、和肽素均超過0.8，單核細(xì)胞的AUC接近0.8，可認(rèn)為以上指標(biāo)的預(yù)測準(zhǔn)確性較好。對以上指標(biāo)進(jìn)行組合檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)WBC+CRP+和肽素+PCT的AUC接近0.9，是所有組合中準(zhǔn)確性最高的，高于其他組合，也高于單個指標(biāo)的AUC。因此，WBC+CRP+和肽素+PCT能夠很好地預(yù)測腦卒中患者發(fā)生感染，可以應(yīng)用于臨床早期判斷腦卒中患者是否會繼發(fā)感染，對臨床預(yù)處理具有指示作用。

本次研究是隊列研究，取入院時與入院3 d的測量均值，因此不能完全反映機體的動態(tài)變化。其次，未能納入更大的樣本量，結(jié)果仍需要進(jìn)一步的驗證。本研究未采用更多的炎癥指標(biāo)，腦卒中患者機體復(fù)雜的炎癥生理機制目前仍尚未完全清晰，是否有其他潛在因子的作用仍然值得進(jìn)一步探討，本次研究結(jié)果也未能對其具體的機制進(jìn)行分析。但是，本次研究結(jié)果采用的指標(biāo)均為常規(guī)檢測項目，簡便易測，且特異度、靈敏度均較高，預(yù)測價值也較高，對臨床工作具有一定的實際意義。

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