郟格拉　張保紅　劉建中等

【摘要】 目的：探討ssh-MRCP、sMRCP-3D序列對(duì)膽囊管顯示價(jià)值及其對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義。方法：回顧性分析2011年6月-2013年5月236例連續(xù)性臨床膽系疾病患者同時(shí)采用ssh-MRCP、sMRCP-3D序列的MRCP檢查資料，比較分析兩種序列對(duì)膽囊管顯示的圖像質(zhì)量和顯示率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：sMRCP-3D序列對(duì)膽囊管顯示的圖像質(zhì)量及顯示率均優(yōu)于ssh-MRCP序列（P<0.05）。結(jié)論：MRCP能準(zhǔn)確顯示各種膽囊管解剖變異，sMRCP-3D序列可作為顯示膽囊管的首選MRCP成像方法。

【關(guān)鍵詞】 磁共振胰膽管成像； 膽囊管； 膽管變異； 對(duì)比研究

【Abstract】 Objective： To explore the image quality and display rate of cystic duct with MR cholangiopancreatography （MRCP） between ssh-MRCP technique and sMRCP-3D technique， and optimize the better MRCP examination program and to discuss its clinical value. Method： A total of 236 continued cases were examined with both ssh-MRCP and sMRCP-3D between Jun 2011 and May 2013. Image quality and display rate of cystic duct with the two sequences were compared and analyzed statistically. Result： Image quality and display rate of cystic duct were significantly higher in the sMRCP-3D sequences than those in the ssh-MRCP sequences（P<0.05）. Conclusion： Various kinds of anatomic variations of cystic duct could be accurately displayed by MRCP， sMRCP-3D should be used as a primary tool in displaying of cystic duct.

【Key words】 MR cholangiopancreatography； Cystic duct； Anatomic variations of the bile ducts； Comparative study

First-authors address： The Sixth Peoples Hospital of Luohe City， Luohe 462000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.014

膽囊管是連接膽囊頸和肝外膽管之間的一段細(xì)小管狀結(jié)構(gòu)，其解剖形態(tài)變異和病變發(fā)生率均較高。膽囊切除術(shù)，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）前準(zhǔn)確顯示膽囊管是否存在解剖變異，對(duì)減少醫(yī)源性膽道損傷、降低LC手術(shù)中轉(zhuǎn)率和術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[1-4]。磁共振胰膽管成像（MRCP）因其具有高效、安全等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，它可以多平面、多角度顯示膽系解剖結(jié)構(gòu)，尤其是可同時(shí)顯示膽囊管細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)，但不同的MRCP成像序列對(duì)膽囊管的顯示率存在一定的差異[5-6]。本研究對(duì)236例臨床診斷為膽系疾病、術(shù)前同時(shí)采用ssh-MRCP和sMRCP-3D序列檢查患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性比較分析，著重評(píng)價(jià)兩種序列對(duì)膽囊管詳細(xì)解剖、變異及病變的顯示價(jià)值，從而優(yōu)選出最佳磁共振檢查序列，為膽囊切除術(shù)前檢查、治療方案的選擇以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防提供重要的影像學(xué)信息，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2011年6月-2013年5月臨床擬診為膽系疾病患者的臨床資料，其全部患者術(shù)前除行常規(guī)MRI檢查外，均進(jìn)行了MRCP序列掃描，共236例，并且均經(jīng)手術(shù)或臨床隨訪證實(shí)。其中男108例，女128例，年齡29～85歲，平均46.7歲。臨床主要癥狀為反復(fù)右上腹痛，持續(xù)時(shí)間1 d～5年不等，伴或不伴發(fā)熱、畏寒等。

1.2 檢查方法 全部病例采用PHILIPS 1.5T磁共振掃描儀，配用SENSE-Body體部相控陣線圈。掃描前患者禁食、禁水8 h以上?；颊呷⊙雠P位，檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。MRCP掃描序列包括：（1）單次激發(fā)快速自旋回波序列ssh-MRCP（TSE序列，TR 8000 ms，TE 800 ms），層厚40 mm，激勵(lì)次數(shù)=1，矩陣320×512，視野300～350 mm，脂肪抑制，采用屏氣技術(shù)，斜冠狀位，每隔12～15°掃描一層，共掃描6個(gè)層面，掃描時(shí)間共48 s，分別獲取ssh-MRCP圖像。（2）三維快速自旋回波高分辨率容積掃描序列sMRCP-3D（TR shortest， TE 700 ms），層厚2.5 mm，間隔-1.3 mm，激勵(lì)次數(shù)=1，矩陣320×512，視野300～350 mm，脂肪抑制，配合呼吸觸發(fā)技術(shù)，斜冠狀位，掃描時(shí)間3：18 m。掃描后進(jìn)行多角度最大信號(hào)強(qiáng)度投影（MIP）技術(shù)對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，獲取sMRCP-3D圖像。

1.3 圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與分析方法 結(jié)合臨床和手術(shù)結(jié)果，圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資放射科醫(yī)師對(duì)ssh-MRCP、sMRCP-3D序列（包括原始圖像）圖像共同觀察和分析。首先對(duì)膽囊管圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括膽囊管的形態(tài)、走行和匯入膽管的位置，并進(jìn)行解剖分型，對(duì)有病變者判斷其征象顯示情況及診斷，如意見有分歧通過討論達(dá)成共識(shí)。endprint

圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用國內(nèi)畢杰等[7]報(bào)道的4分法：1分：膽囊管解剖結(jié)構(gòu)及病變未見顯示；2分：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示模糊或部分顯示，無法作出診斷；3分：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示基本清楚而對(duì)比效果欠佳，但不影響診斷；4分：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示清晰、銳利且對(duì)比良好。圖像質(zhì)量評(píng)分結(jié)果≥3分者，定為膽囊管顯示，納入顯示率統(tǒng)計(jì)；≤2分者定為不顯示，不納入分型及診斷對(duì)象。

膽囊管顯示情況分為三組：正常組、變異組和病變組，膽囊管變異包括高位匯入左右肝管交匯處、低位匯入肝總管、膽囊管狹曲或負(fù)角度匯入、旋前或旋后匯入至肝總管左側(cè)壁、并行膽囊管、短膽囊管、膽囊管擴(kuò)張等；膽囊管病變包括術(shù)后膽囊管殘留過長(zhǎng)、結(jié)石、擴(kuò)張等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩種序列圖像質(zhì)量評(píng)分比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)秩和檢驗(yàn)，膽囊管顯示率比較采用配對(duì)四格表 字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種序列對(duì)膽囊管顯示的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 236例中，ssh-MRCP序列膽囊管顯示圖像質(zhì)量評(píng)分平均3.42分，其中≥3分者201例，顯示率85.2%；sMRCP-3D序列膽囊管顯示圖像質(zhì)量評(píng)分平均3.57分，其中≥3分者216例，顯示率91.5%，兩種序列對(duì)膽囊管顯示率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。sMRCP-3D序列圖像質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于ssh-MRCP序列，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩種序列對(duì)膽囊管顯示結(jié)果比較 ssh-MRCP序列和sMRCP-3D序列對(duì)正常組、變異組和病變組膽囊管的顯示結(jié)果比較見表2。sMRCP-3D序列對(duì)各組膽囊管的顯示率均高于ssh-MRCP序列。

3 討論

3.1 膽囊管解剖特點(diǎn)及變異 膽囊管是連接膽囊頸與肝外膽管之間從膽囊向膽總管輸送膽汁的結(jié)構(gòu)，其長(zhǎng)度約2～4 cm，直徑1～5 mm，呈管狀或蜿蜒紆曲狀走行，在肝外膽管全長(zhǎng)的中1/3處呈銳角從肝總管右側(cè)壁匯入肝總管形成膽總管。其近膽囊側(cè)管壁內(nèi)有螺旋形黏膜皺襞，即Heister氏瓣，近膽總管側(cè)較為平滑，以防止管腔過度擴(kuò)張與縮窄，有利于膽汁的暢通。膽囊管解剖變異具有較高的發(fā)生率以及形態(tài)、走行和匯入部位的多樣性，不同研究報(bào)道的變異類型及發(fā)生率均存在差異，這可能與各自篩選病例的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道膽囊管變異發(fā)生率約5.9%～20.7%[6-7]，變異類型以膽囊管低位匯入、短膽囊管和膽囊管狹曲發(fā)生率較高。本組236例中，膽囊管變異占8.1%（19/236），以膽囊管低位匯入（4例，占變異的21.1%）及膽囊管狹曲（4例，21.1%）和旋前或旋后匯入膽囊管（3例，15.8%）發(fā)生率較高。與文獻(xiàn)報(bào)道[7]基本一致。

3.2 ssh-MRCP、sMRCP-3D序列成像特點(diǎn)及其在膽囊管顯示中的應(yīng)用比較 MRCP是一種無創(chuàng)性、不需要對(duì)比劑即可詳盡顯示胰膽管解剖結(jié)構(gòu)及病變的磁共振水成像技術(shù)，其效果類似于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）[8]，它主要是利用水的長(zhǎng)T2特性，采用重T2加權(quán)序列使胰膽管內(nèi)的流速慢或停滯的液體圖像呈現(xiàn)明顯高信號(hào)，快速流動(dòng)的血液等液體組織及實(shí)質(zhì)性組織呈低信號(hào)或無信號(hào)，從而達(dá)到顯示含水豐富的胰膽管管腔結(jié)構(gòu)和形態(tài)的目的。

目前，較廣泛應(yīng)用的MRCP成像方式分為sMRCP-3D和ssh-MRCP。有關(guān)兩種序列對(duì)膽囊管顯示率的比較研究少有報(bào)道。sMRCP-3D采用快速自旋回波序列，配合呼吸觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行三維各向同性容積采集，獲得多層連續(xù)無間隔的薄層原始圖像，經(jīng)過最大強(qiáng)度投影（MIP）重建技術(shù)生成直觀的sMRCP-3D圖像，可以旋轉(zhuǎn)360°從不同角度觀察膽道系統(tǒng)。其優(yōu)點(diǎn)主要是薄層原始圖像分辨率高，減少了部分容積偽影，更準(zhǔn)確地顯示膽道細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，且對(duì)膽道內(nèi)微小病變的顯示具有優(yōu)勢(shì)，其圖像可以進(jìn)行各種后處理，且重建后圖像效果較好，尤其對(duì)膽道解剖結(jié)構(gòu)的顯示明顯優(yōu)于2D-MRCP[9]。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，受呼吸因素影響較大，如果患者呼吸運(yùn)動(dòng)不均勻則難以獲得滿意的圖像質(zhì)量，因此，在一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用[9-10]。本文中5例因患者年齡較大且體質(zhì)較弱，由于呼吸運(yùn)動(dòng)不規(guī)律致sMRCP-3D圖像質(zhì)量不佳。

ssh-MRCP多采用單次激發(fā)快速自旋回波序列，對(duì)厚層塊容積數(shù)據(jù)采集，一次采集獲得一幅厚層塊投射圖像。其優(yōu)點(diǎn)是掃描速度快，圖像受呼吸及胃腸道蠕動(dòng)等運(yùn)動(dòng)影響而產(chǎn)生的偽影少，圖像質(zhì)量好，信噪比高，且在任意平面上具有相同的空間分辨率，重疊影少，對(duì)膽道的顯示較清晰。缺點(diǎn)在于不能獲得薄層原始圖像且不能進(jìn)行后處理，其信息量相對(duì)較少且容易遺漏小的病變。2D圖像多為厚層塊掃描，受空間分辨率的限制，對(duì)纖細(xì)、迂曲的膽囊管不易顯示完全，而且容易受腹腔內(nèi)其他部位液體信號(hào)干擾[6，10]。

本組236例中，ssh-MRCP序列膽囊管顯示完全且清晰者201例，顯示率85.2%；sMRCP-3D序列膽囊管顯示率91.5%，兩種序列對(duì)膽囊管顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05；）。19例膽囊管變異組中，ssh-MRCP序列因受重建角度和空間分辨率等的限制，對(duì)部分膽囊管匯入部的位置不能清楚顯示，本組1例膽囊管匯入左右肝管未能顯示，而3D序列重建圖像由于可任意旋轉(zhuǎn)圖像而得以顯示膽囊管匯入部位，由此看見，3D圖像對(duì)膽囊管變異的顯示更具有優(yōu)越性。本組236例中，其中24例膽囊管部分顯示或無顯示。分析其原因多為膽囊管過于細(xì)小、炎性閉塞或膽囊周圍炎性物粘連廣泛所致；此外，運(yùn)動(dòng)性偽影或胃、十二指腸液體信號(hào)偽影亦可影響膽囊管走行及匯入部位的顯示。

3.3 MRCP診斷膽囊管解剖變異的臨床意義 一方面，膽囊管變異易并發(fā)膽石癥，而且合并膽囊炎等相關(guān)膽道疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦明顯提高[11-12]。另一方面膽囊管解剖變異會(huì)給膽囊切除手術(shù)帶來較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致膽囊切除術(shù)的復(fù)雜化，使得醫(yī)源性膽道損傷的概率大為增加[13-14]。MRCP利用其成像特點(diǎn)，在多平面、多角度顯示膽道的基礎(chǔ)上，可詳盡顯示細(xì)小的膽囊管，通過對(duì)其解剖形態(tài)、走行及匯入肝外膽管的部位進(jìn)行觀察，為膽囊切除、尤其是LC手術(shù)提供重要的解剖信息。因此，術(shù)前常規(guī)了解膽囊管的解剖變異，對(duì)減少醫(yī)源性膽道損傷、降低LC手術(shù)中轉(zhuǎn)率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生就顯得至關(guān)重要加[1-4，15]。由于膽囊管解剖結(jié)構(gòu)細(xì)小、走行迂曲，變異性大，且易受周圍組織結(jié)構(gòu)的重疊干擾，常規(guī)CT、超聲對(duì)非擴(kuò)張的膽囊管難于顯示，ERCP雖然可顯示膽囊管，但其為有創(chuàng)性檢查，不能作為常規(guī)首選檢查方法。MRCP因其具有高效、安全無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，已成為L(zhǎng)C術(shù)前檢查的常規(guī)選項(xiàng)。但不同的MRCP檢查序列對(duì)膽囊管的顯示存在一定的差異。本研究sMRCP對(duì)膽囊管的顯示圖像質(zhì)量及顯示率均優(yōu)于ssh-MRCP序列。endprint

綜上所述，本研究236例中，ssh-MRCP序列掃描速度快，但可能受部分容積重疊干擾；sMRCP-3D序列圖像分辨率高、可任意重建，且可對(duì)圖像任意旋轉(zhuǎn)，更有利于對(duì)膽囊管匯入肝外膽管部位的觀察，但可能受患者配合度的影響導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低?？傊?，MRCP能準(zhǔn)確顯示各種膽囊管解剖及其變異，對(duì)減少醫(yī)源性膽道損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義。但兩種序列對(duì)膽囊管的顯示各有其優(yōu)勢(shì)，總體上sMRCP-3D對(duì)膽囊管的顯示優(yōu)于ssh-MRCP序列，因此，sMRCP-3d序列可作為MRCP顯示膽囊管的首選檢查序列。

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（收稿日期：2014-05-16） （本文編輯：王宇）endprint

綜上所述，本研究236例中，ssh-MRCP序列掃描速度快，但可能受部分容積重疊干擾；sMRCP-3D序列圖像分辨率高、可任意重建，且可對(duì)圖像任意旋轉(zhuǎn)，更有利于對(duì)膽囊管匯入肝外膽管部位的觀察，但可能受患者配合度的影響導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低。總之，MRCP能準(zhǔn)確顯示各種膽囊管解剖及其變異，對(duì)減少醫(yī)源性膽道損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義。但兩種序列對(duì)膽囊管的顯示各有其優(yōu)勢(shì)，總體上sMRCP-3D對(duì)膽囊管的顯示優(yōu)于ssh-MRCP序列，因此，sMRCP-3d序列可作為MRCP顯示膽囊管的首選檢查序列。

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綜上所述，本研究236例中，ssh-MRCP序列掃描速度快，但可能受部分容積重疊干擾；sMRCP-3D序列圖像分辨率高、可任意重建，且可對(duì)圖像任意旋轉(zhuǎn)，更有利于對(duì)膽囊管匯入肝外膽管部位的觀察，但可能受患者配合度的影響導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低?？傊琈RCP能準(zhǔn)確顯示各種膽囊管解剖及其變異，對(duì)減少醫(yī)源性膽道損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義。但兩種序列對(duì)膽囊管的顯示各有其優(yōu)勢(shì)，總體上sMRCP-3D對(duì)膽囊管的顯示優(yōu)于ssh-MRCP序列，因此，sMRCP-3d序列可作為MRCP顯示膽囊管的首選檢查序列。

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（收稿日期：2014-05-16） （本文編輯：王宇）endprint