嚴(yán)惠蘭

【摘要】 目的：探討評(píng)判性思維在提高急救護(hù)理水平中應(yīng)用的效果。方法：運(yùn)用評(píng)判性思維對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)，以創(chuàng)新提高護(hù)理急救理論、實(shí)踐及臨床護(hù)理操作技能。結(jié)果：通過(guò)培訓(xùn)提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，同時(shí)開闊了思路，使急救護(hù)理整體水平得到提高。結(jié)論：評(píng)判性思維的運(yùn)用能夠提高急診護(hù)理急救水平。

【關(guān)鍵詞】 評(píng)判性思維； 急診護(hù)理； 急救水平

【Abstract】 Objective： To explore the application of critical thinking in improving the effect of emergency nursing. Method： To train and improve the critical thinking ability of the emergency department nurses so that they could innovate first-aid nursing theory， practice and clinical nursing skills. Result： Through training， their study initiative was improved， their thinking was broadened and their overall level of emergency nursing was also improved. Conclusion： The application of critical thinking can improve emergency treatment level.

【Key words】 Critical thinking； Clinical nursing skills； Emergency treatment level

First-authors address： The Third People's Hospital of Taizhou， Taizhou 225321， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.041

評(píng)判性思維也稱批判性思維，是指?jìng)€(gè)體在復(fù)雜情境中能靈活的運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)問(wèn)題的解決方法進(jìn)行選擇分析、推理做出合理的判斷，從護(hù)理的角度看，是對(duì)臨床護(hù)理問(wèn)題的決策過(guò)程[1]。作為一種新的護(hù)理理念已經(jīng)深入到整個(gè)護(hù)理工作中，在護(hù)理工作中的重要性是不容忽視的[2]。有研究表明，為了加強(qiáng)護(hù)士的護(hù)理決策能力，應(yīng)該重視對(duì)護(hù)士的評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)[3]。本科在2013年4月開始運(yùn)用評(píng)判性思維對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)際解決急救護(hù)理中的困難，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在急診科工作的護(hù)理人員20名。學(xué)歷本科5名，大專14名，中專1名；年齡19～42歲，平均29歲；職稱：副主任護(hù)師2名，護(hù)師10名，護(hù)士8名。由護(hù)士長(zhǎng)及3名護(hù)理質(zhì)量控制小組的成員組成評(píng)估小組。收集2013年1-6月的各項(xiàng)考核成績(jī)來(lái)進(jìn)行對(duì)比，收集前后人員沒(méi)有變化。

1.2 方法

1.2.1 急診護(hù)士評(píng)判性思維能力的培養(yǎng) （1）明確概念，認(rèn)識(shí)到評(píng)判性思維是在不斷地實(shí)踐和學(xué)習(xí)中建立起來(lái)的，與工作是相互影響、密切配合，能夠使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)[4]，而不是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑和按照固定的思維模式來(lái)工作。有研究認(rèn)為護(hù)士的決策能力，在很大程度上依賴于她的評(píng)判性思維能力[5]。（2）加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)理論的培訓(xùn)，提高護(hù)士整體水平[6]，鼓勵(lì)各種形式的專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)。只有基本理論扎實(shí)了，才可能充分地運(yùn)用于臨床中。因此，科室每月中旬進(jìn)行護(hù)理三基理論、下旬急診?？评碚摽己烁?次。（3）晨會(huì)開辦知識(shí)小講座，設(shè)立科內(nèi)群網(wǎng)，每天將所學(xué)知識(shí)上傳，讓所有護(hù)士都能看到，達(dá)到加深印象的目的。護(hù)士長(zhǎng)隔日提問(wèn)，以了解護(hù)士對(duì)知識(shí)的掌握程度。（4）加強(qiáng)觀察能力的培養(yǎng)，學(xué)會(huì)多方面多角度思考問(wèn)題，學(xué)會(huì)從表象中看到問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。例如，一名16歲少女腹痛急診入院，當(dāng)班醫(yī)生認(rèn)為是痛經(jīng)，醫(yī)囑給予止痛藥物，護(hù)士發(fā)現(xiàn)血壓偏低，問(wèn)了一下月經(jīng)史，懷疑有內(nèi)出血，建議腹穿，查一下尿妊娠試驗(yàn)，結(jié)果證明是宮外孕。

1.2.2 科學(xué)地引導(dǎo)護(hù)士在實(shí)踐中運(yùn)用評(píng)判性思維 （1）每次重大搶救任務(wù)后組織護(hù)理人員進(jìn)行小組討論，哪些急救流程可以更加優(yōu)化，什么情況下采取哪種急救方式。同時(shí)讓護(hù)士建設(shè)性的思考，急診診治流程的實(shí)施可使醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守流程管理中的操作，減少傳統(tǒng)模式帶來(lái)的思維方式和工作中的隨意性和盲目性，有效抵制各種不正確行為，從而使其工作不再慌亂[7]。例如，搶救骨盆骨折的為什么不能下肢輸液，搶救心臟病為什么要選擇最靠近心臟的血管等。在現(xiàn)場(chǎng)將問(wèn)題解決地透徹，可以給護(hù)士留下深刻的印象，下次就知道為什么要這樣做，這樣做的好處。讓護(hù)理人員知道不同情況用不同方法來(lái)急救與護(hù)理，避免犯相同的錯(cuò)誤。（2）護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查搶救藥的使用，要求護(hù)士熟識(shí)每種搶救藥的劑量、常用量、藥物原理、放置的位置等等。掌握口頭醫(yī)囑執(zhí)行的原則，絕不機(jī)械地執(zhí)行搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，一定要思考一下為什么要用這種藥物，及時(shí)將使用過(guò)的搶救藥登記好。對(duì)于有懷疑的醫(yī)囑及時(shí)提出疑問(wèn)，杜絕執(zhí)行年輕醫(yī)生下達(dá)的錯(cuò)誤醫(yī)囑[8]。運(yùn)用評(píng)判性思維解決問(wèn)題，創(chuàng)新提高[9]，有效保證患者的生命安全。如果急救過(guò)程中機(jī)器出現(xiàn)故障怎么辦，如何不中斷搶救；例如洗胃機(jī)如果在搶救過(guò)程中出現(xiàn)故障，無(wú)法排除，怎么辦？思考后護(hù)士認(rèn)為可以用吸引器來(lái)代替。如果心電除顫導(dǎo)電膠用沒(méi)了，怎么辦？可以用生理鹽水紗布來(lái)代替導(dǎo)電膠的使用。如果輸液泵搶救時(shí)出現(xiàn)故障了，無(wú)法控制滴速怎么辦？護(hù)士提出可以使用4號(hào)頭皮針連接輸液可以控制藥物的滴速。這些都是臨床上有可能發(fā)生的問(wèn)題，但是護(hù)士在充分思考之后都得到了很好地解決。（3）組織搶救小組的成員運(yùn)用情境模擬演示法來(lái)進(jìn)行演練，設(shè)想各種急救場(chǎng)景，從患者被送入搶救室開始，讓護(hù)士獨(dú)立思考并判斷患者目前所處的狀況，護(hù)理首先要解決哪些方面的問(wèn)題，護(hù)士之間如何配合，如何分工可以達(dá)到最佳的搶救效果，有效節(jié)約搶救的時(shí)間。通過(guò)仿真急救演習(xí)，使臨床復(fù)雜多變的情景得以再現(xiàn)，使護(hù)士掌握急危重患者的急救流程，消除護(hù)士心理壓力，克服心理障礙增強(qiáng)信心[10]?？剖颐吭碌自谡匍_護(hù)理質(zhì)量反饋會(huì)時(shí)將搶救中碰到的問(wèn)題進(jìn)行小組討論，運(yùn)用評(píng)判性思維方法討論分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高認(rèn)識(shí)，集思廣益尋找最佳解決方案。例如平時(shí)在搶救休克患者時(shí)迅速補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡是搶救的關(guān)鍵[11]，靜脈留置針是目前認(rèn)為最理想、最安全的輸液通道[12]。但是實(shí)際工作中雖然留置針已經(jīng)打上，輸液調(diào)節(jié)器調(diào)到最大，但是滴速就是達(dá)不到搶救的水平。大家分析原因如下：（1）血管方面的因素，由于外周血管處于痙攣狀態(tài)，外周阻力加大，溶液的壓力沒(méi)有達(dá)到理想狀態(tài)，液體難以輸入體內(nèi)；（2）患者肢體放置位置的影響，將靜脈留置針處于扭曲的狀態(tài)，影響液體的進(jìn)入；（3）靜脈留置針由于血流瘀滯產(chǎn)生小的血凝塊不完全堵塞管腔，或者穿刺時(shí)所帶進(jìn)的皮膚等組織不完全堵塞管腔，影響液體的輸入；（4）有早期DIC發(fā)生的可能。針對(duì)上面的幾種原因，大家在日常工作中運(yùn)用評(píng)判性思維來(lái)解決此類問(wèn)題，首先先確定留置針是否在位，再檢查有沒(méi)有機(jī)械性壓迫地問(wèn)題，最后通過(guò)提升液體壓力的手段來(lái)達(dá)到快速輸液的目的，最后考慮有沒(méi)有DIC的發(fā)生，如果有立即反饋給醫(yī)生，爭(zhēng)取盡快地抗凝治療。另外，護(hù)士在長(zhǎng)期工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)通過(guò)監(jiān)護(hù)儀測(cè)得的數(shù)據(jù)往往偏高一些，所以當(dāng)對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)有疑問(wèn)時(shí)，一定要進(jìn)行人工測(cè)量。為什么先進(jìn)的儀器測(cè)量數(shù)據(jù)會(huì)有偏差呢？護(hù)士經(jīng)過(guò)思考與查證后發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀測(cè)得是單位時(shí)間段的平均數(shù)值，與實(shí)際測(cè)量有一段時(shí)間差。通過(guò)小組間的評(píng)判性思維的分析，能夠很好地解決臨床實(shí)踐中所遇到的護(hù)理問(wèn)題，特別對(duì)于新同志可以達(dá)到快速提升急救水平的目的。endprint

1.2.3 設(shè)立護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新小獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)護(hù)士們開動(dòng)腦筋進(jìn)行小技術(shù)革新 比如如何讓患兒鼻腔、耳道的安全用藥，本科采取將頭皮針針尖部去掉，取軟管部分連接注射器來(lái)滴入藥物。將一次性小兒吸痰管用于嬰幼兒的保留灌腸中。采取輸液沖洗法在急診手外傷清創(chuàng)中有效節(jié)約了沖洗液，同時(shí)保證了溶液持續(xù)性無(wú)菌地使用，減少了護(hù)理人員的工作量。采取空氣加壓輸液法和袖帶加壓法可以進(jìn)一步提高輸液速度來(lái)?yè)尵刃菘嘶颊摺Ｈ绾螠p少患者清創(chuàng)與換藥時(shí)的疼痛感？護(hù)士們充分運(yùn)用評(píng)判性思維來(lái)分析，最后設(shè)想將局麻藥灌入無(wú)菌的小噴罐內(nèi)，運(yùn)用局麻藥的表面麻醉作用來(lái)有效減輕患者的疼痛感。經(jīng)過(guò)臨床試用后，反響不錯(cuò)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)培訓(xùn)前后護(hù)士的三基理論平均成績(jī)、?？瓶荚嚻骄煽?jī)、護(hù)理部技能考核平均成績(jī)、護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)等進(jìn)行比較。三基考試由護(hù)理部統(tǒng)一命題，?？瓶荚囉煽谱o(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一出題，技能考核由護(hù)理部進(jìn)行（除顫+洗胃+心電監(jiān)護(hù)+呼吸機(jī)+心肺復(fù)蘇）等技能綜合測(cè)試得出成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)后急診護(hù)士的各項(xiàng)考核成績(jī)得到大幅提升，培訓(xùn)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

評(píng)判性思維的核心是在質(zhì)疑與探究的基礎(chǔ)上的一種深化的認(rèn)知過(guò)程[13]。傳統(tǒng)教育比較注重知識(shí)理論、技術(shù)操作的培養(yǎng)，護(hù)士思維的訓(xùn)練[14]。本科護(hù)士通過(guò)評(píng)判性思維不僅提高了護(hù)理急救水平，提高了急診護(hù)士的應(yīng)變能力培養(yǎng)了急診科護(hù)士敏銳的觀察力和綜合分析能力[15]，更重要的是促進(jìn)護(hù)理創(chuàng)新，提高護(hù)士素質(zhì)。通過(guò)評(píng)判性思維在急救護(hù)理工作中的運(yùn)用提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，開闊護(hù)理人員的思路，激發(fā)她們的創(chuàng)造新能力，使急診護(hù)理質(zhì)量得到有效地保障，護(hù)理整體水平得到提高。

參考文獻(xiàn)

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[15]張冬芝，白紅英.急診護(hù)士觀察能力的培養(yǎng)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（312）：410-411.

（收稿日期：2014-04-14） （本文編輯：王宇）endprint

1.2.3 設(shè)立護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新小獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)護(hù)士們開動(dòng)腦筋進(jìn)行小技術(shù)革新 比如如何讓患兒鼻腔、耳道的安全用藥，本科采取將頭皮針針尖部去掉，取軟管部分連接注射器來(lái)滴入藥物。將一次性小兒吸痰管用于嬰幼兒的保留灌腸中。采取輸液沖洗法在急診手外傷清創(chuàng)中有效節(jié)約了沖洗液，同時(shí)保證了溶液持續(xù)性無(wú)菌地使用，減少了護(hù)理人員的工作量。采取空氣加壓輸液法和袖帶加壓法可以進(jìn)一步提高輸液速度來(lái)?yè)尵刃菘嘶颊摺Ｈ绾螠p少患者清創(chuàng)與換藥時(shí)的疼痛感？護(hù)士們充分運(yùn)用評(píng)判性思維來(lái)分析，最后設(shè)想將局麻藥灌入無(wú)菌的小噴罐內(nèi)，運(yùn)用局麻藥的表面麻醉作用來(lái)有效減輕患者的疼痛感。經(jīng)過(guò)臨床試用后，反響不錯(cuò)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)培訓(xùn)前后護(hù)士的三基理論平均成績(jī)、專科考試平均成績(jī)、護(hù)理部技能考核平均成績(jī)、護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)等進(jìn)行比較。三基考試由護(hù)理部統(tǒng)一命題，?？瓶荚囉煽谱o(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一出題，技能考核由護(hù)理部進(jìn)行（除顫+洗胃+心電監(jiān)護(hù)+呼吸機(jī)+心肺復(fù)蘇）等技能綜合測(cè)試得出成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)后急診護(hù)士的各項(xiàng)考核成績(jī)得到大幅提升，培訓(xùn)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

評(píng)判性思維的核心是在質(zhì)疑與探究的基礎(chǔ)上的一種深化的認(rèn)知過(guò)程[13]。傳統(tǒng)教育比較注重知識(shí)理論、技術(shù)操作的培養(yǎng)，護(hù)士思維的訓(xùn)練[14]。本科護(hù)士通過(guò)評(píng)判性思維不僅提高了護(hù)理急救水平，提高了急診護(hù)士的應(yīng)變能力培養(yǎng)了急診科護(hù)士敏銳的觀察力和綜合分析能力[15]，更重要的是促進(jìn)護(hù)理創(chuàng)新，提高護(hù)士素質(zhì)。通過(guò)評(píng)判性思維在急救護(hù)理工作中的運(yùn)用提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，開闊護(hù)理人員的思路，激發(fā)她們的創(chuàng)造新能力，使急診護(hù)理質(zhì)量得到有效地保障，護(hù)理整體水平得到提高。

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（收稿日期：2014-04-14） （本文編輯：王宇）endprint

1.2.3 設(shè)立護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新小獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)護(hù)士們開動(dòng)腦筋進(jìn)行小技術(shù)革新 比如如何讓患兒鼻腔、耳道的安全用藥，本科采取將頭皮針針尖部去掉，取軟管部分連接注射器來(lái)滴入藥物。將一次性小兒吸痰管用于嬰幼兒的保留灌腸中。采取輸液沖洗法在急診手外傷清創(chuàng)中有效節(jié)約了沖洗液，同時(shí)保證了溶液持續(xù)性無(wú)菌地使用，減少了護(hù)理人員的工作量。采取空氣加壓輸液法和袖帶加壓法可以進(jìn)一步提高輸液速度來(lái)?yè)尵刃菘嘶颊?。如何減少患者清創(chuàng)與換藥時(shí)的疼痛感？護(hù)士們充分運(yùn)用評(píng)判性思維來(lái)分析，最后設(shè)想將局麻藥灌入無(wú)菌的小噴罐內(nèi)，運(yùn)用局麻藥的表面麻醉作用來(lái)有效減輕患者的疼痛感。經(jīng)過(guò)臨床試用后，反響不錯(cuò)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)培訓(xùn)前后護(hù)士的三基理論平均成績(jī)、?？瓶荚嚻骄煽?jī)、護(hù)理部技能考核平均成績(jī)、護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)等進(jìn)行比較。三基考試由護(hù)理部統(tǒng)一命題，?？瓶荚囉煽谱o(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一出題，技能考核由護(hù)理部進(jìn)行（除顫+洗胃+心電監(jiān)護(hù)+呼吸機(jī)+心肺復(fù)蘇）等技能綜合測(cè)試得出成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)后急診護(hù)士的各項(xiàng)考核成績(jī)得到大幅提升，培訓(xùn)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

評(píng)判性思維的核心是在質(zhì)疑與探究的基礎(chǔ)上的一種深化的認(rèn)知過(guò)程[13]。傳統(tǒng)教育比較注重知識(shí)理論、技術(shù)操作的培養(yǎng)，護(hù)士思維的訓(xùn)練[14]。本科護(hù)士通過(guò)評(píng)判性思維不僅提高了護(hù)理急救水平，提高了急診護(hù)士的應(yīng)變能力培養(yǎng)了急診科護(hù)士敏銳的觀察力和綜合分析能力[15]，更重要的是促進(jìn)護(hù)理創(chuàng)新，提高護(hù)士素質(zhì)。通過(guò)評(píng)判性思維在急救護(hù)理工作中的運(yùn)用提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，開闊護(hù)理人員的思路，激發(fā)她們的創(chuàng)造新能力，使急診護(hù)理質(zhì)量得到有效地保障，護(hù)理整體水平得到提高。

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