黃玉霞

摘要：

在全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架初步建立的背景下，新農(nóng)合與居民醫(yī)保的整合問題，已成為推進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、建立城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵。但是在并軌的過程中，人們過多的關(guān)注體制統(tǒng)一、財(cái)力增加和人員安排等方面的問題，而似乎忘記了城鄉(xiāng)居民各自對(duì)并軌的意愿，也很少有這方面的調(diào)查研究。所以，針對(duì)這一個(gè)問題進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，獲得了城鄉(xiāng)居民的若干真實(shí)想法，探討了產(chǎn)生這些想法的原因，也提出了若干針對(duì)性的對(duì)策建議。具體建議是：加強(qiáng)兩險(xiǎn)合并積極意義的宣傳；加大財(cái)政的支持力度；統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)；建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)；制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

關(guān)鍵詞：

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；并軌；合并意愿

中圖分類號(hào)：

F2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-3198（2014）18-0032-03

1 調(diào)查的背景

目前，我國已基本建立起全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架，在緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”和減少“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象中起到了重要作用。但是由于人為的根據(jù)戶籍和就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來劃分參保人群，使得基本醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)二元設(shè)計(jì)、三維分立特征。在城市化和人口流動(dòng)加快的背景下，這種醫(yī)療保障體系已經(jīng)嚴(yán)重影響到了統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的建立，阻礙了城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展。而碎片式的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險(xiǎn)制度亦引起了居民的不滿，違背了社會(huì)公平，亦和我國建立和諧社會(huì)的倡導(dǎo)相悖。因此，迫切需要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。在政府的強(qiáng)力支持支持下，目前在全國的多個(gè)地方已經(jīng)建立起“兩險(xiǎn)”并軌的試點(diǎn)，但是在具體的實(shí)施過程中，出現(xiàn)了很多現(xiàn)實(shí)的阻礙因素使得并軌過程發(fā)展緩慢，本文擬研究在“兩險(xiǎn)”合并過程中出現(xiàn)的阻礙因素，并提出“兩險(xiǎn)”并軌的政策建議。

2 河南省安陽市“兩險(xiǎn)”合并的意愿分析

在河南省安陽市城鄉(xiāng)居民對(duì)新農(nóng)合和城居醫(yī)保并軌調(diào)查問卷中，筆者隨機(jī)抽取城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民問卷各一百份，通過整理和分析數(shù)據(jù)來探索并軌新農(nóng)合和城居醫(yī)保之路。只有符合廣大人民群眾意愿的政策才能有堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)，才會(huì)穩(wěn)步實(shí)施。因此探索并軌新農(nóng)合和城居醫(yī)保之路，分析城鄉(xiāng)居民的意愿必不可少。

2.1 城鄉(xiāng)居民對(duì)“兩險(xiǎn)”并軌的意愿

調(diào)查中城鄉(xiāng)居民愿意并軌兩項(xiàng)醫(yī)保的比重為34%，而不愿意并軌所占的比重僅為12%，由此可見并軌兩項(xiàng)醫(yī)保是大勢(shì)所趨、人心所向，但是更值得注意的是城鄉(xiāng)居民對(duì)于兩項(xiàng)醫(yī)保制度的并軌持無法判定態(tài)度的比重卻是54%，竟然達(dá)到了一半以上，這種現(xiàn)象應(yīng)該引起我們的注意。不愿意說明城鄉(xiāng)居民對(duì)“兩險(xiǎn)”是否并軌的意識(shí)不夠，究其原因是對(duì)政策的認(rèn)識(shí)不夠，不知道政策的實(shí)施與否與自己利益的的相關(guān)性，我們需要做的就是引導(dǎo)居民全面認(rèn)識(shí)并軌“兩險(xiǎn)”的利弊，堅(jiān)定居民對(duì)“兩險(xiǎn)”并軌的意識(shí)，擴(kuò)大政策實(shí)施的群眾基礎(chǔ)。

2.2 城鄉(xiāng)居民愿意并軌“兩險(xiǎn)”的原因分析

筆者通過對(duì)愿意并軌兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度原因的數(shù)據(jù)做了分析，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民對(duì)于新農(nóng)合和城居醫(yī)保并軌的總體需求基本相似，但具體各項(xiàng)需求效用有所差距（如表1）。要使得并軌后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行，還需考慮城鄉(xiāng)居民具體需求不同，做到實(shí)事求是，具體問題具體分析，避免“一刀切”。

2.3 城鄉(xiāng)居民不愿并軌“兩險(xiǎn)”的原因分析

除了關(guān)注愿意合并兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度居民的需求外，更重要的是關(guān)注不愿意“兩險(xiǎn)”并軌居民的原因，以不愿意的原因?yàn)榍腥朦c(diǎn)，不斷完善制度來解決城鄉(xiāng)居民的擔(dān)憂，從而為兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌鋪平道路。筆者總結(jié)具體原因如表2。

由表可以明顯的感覺到城鄉(xiāng)居民不愿意合并兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要擔(dān)憂是并軌后自己的權(quán)益受損。因此，如何在并軌兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中保障城鄉(xiāng)居民的權(quán)益成為新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并的突破點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。

3 “兩險(xiǎn)”合并存在問題的原因分析

3.1 城鄉(xiāng)居民擔(dān)心自身權(quán)益受損

河南省安陽市新農(nóng)合和城居醫(yī)保制度在制度模式、覆蓋對(duì)象、統(tǒng)籌層次、待遇水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)方面都存在差異（如表3）?！皟呻U(xiǎn)”合并后城鄉(xiāng)居民都適用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民繳納相同的保費(fèi)，享受相同的醫(yī)療資源與服務(wù)。首先，城鄉(xiāng)居民由于消費(fèi)觀念與醫(yī)療資源的可及性差異，農(nóng)村居民擔(dān)心他們繳納的保費(fèi)被用來反哺城鎮(zhèn)居民，自己繳納相同的保費(fèi)卻得不到相同的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致自己吃虧。其次，由于醫(yī)療資源的有限性限制，城鎮(zhèn)居民擔(dān)心并軌后部分醫(yī)療資源被農(nóng)村居民占用，自己所得到的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)下降，損害了自己的權(quán)益。而且享受相同的待遇，自己作為城鄉(xiāng)居民的優(yōu)越感也消失了，心里會(huì)感到失落。再次，城鄉(xiāng)居民對(duì)于國家這么快就合并“兩險(xiǎn)”持有懷疑態(tài)度，認(rèn)為時(shí)機(jī)還不夠成熟，對(duì)于合并中的很多問題都沒有給出合理的解決方案，并軌過程中難免會(huì)出現(xiàn)很多新問題，他們不愿意承擔(dān)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 財(cái)政投入不足

政府財(cái)政資源對(duì)兩險(xiǎn)補(bǔ)貼的投入是有限的，兩險(xiǎn)合并后，若是政府按照農(nóng)民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)城市的補(bǔ)貼水平來運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，無疑對(duì)財(cái)政是一項(xiàng)極大的負(fù)擔(dān)；若是提高居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照高于農(nóng)民低于城市居民的水平或者是等于城市居民的繳費(fèi)水平，打擊了農(nóng)民的參保積極性，有可能會(huì)導(dǎo)致農(nóng)民參保率的下降，與全民醫(yī)保的目標(biāo)相違背；若是降低補(bǔ)貼水平，按照低于農(nóng)民高于城市居民的補(bǔ)貼水平或者是等于城市居民的補(bǔ)貼水平，依舊是造成了農(nóng)民的心里不平衡，與“城市反哺農(nóng)村”的口號(hào)相悖。財(cái)政投入多少、如何投入關(guān)乎城鄉(xiāng)居民的切身利益，定位一個(gè)各方都相對(duì)滿意、可以接受的實(shí)施方案是兩險(xiǎn)合并的一個(gè)重要組成部分。

3.3 管理部門分割遺留問題

兩險(xiǎn)合并沒有在全國范圍內(nèi)實(shí)施，只是各個(gè)地方開展的試點(diǎn)活動(dòng)，因此缺乏統(tǒng)一的規(guī)定，有的地方的兩險(xiǎn)合并后歸人力資源與社會(huì)保障部門管理，有的地方歸衛(wèi)生部門管理，還有的地方仍然分屬兩個(gè)部門管理，全國各地管理部門混亂，難以統(tǒng)一規(guī)定。一方面合并為統(tǒng)一部門的地方，部門的服務(wù)對(duì)象突然增多，很多地方部門的軟硬件設(shè)備難以跟上，容易在無形中損害城鄉(xiāng)居民的權(quán)益，另一方面分屬兩部門管理的地方，兩部門的信息交流容易受阻，真正實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理的難度大、成本高。兩險(xiǎn)合并的道路上，管理部門分割遺留問題也亟待解決。

4 “兩險(xiǎn)”合并的政策建議

4.1 加大“兩險(xiǎn)”合并的宣傳

筆者認(rèn)為造成城鄉(xiāng)居民對(duì)于是否并軌新農(nóng)合和城居醫(yī)保持無法判斷態(tài)度的原因是城鄉(xiāng)居民對(duì)“兩險(xiǎn)”合一的不理解。因此，加大新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并的利弊宣傳必不可少，讓城鄉(xiāng)居民充分了解政策執(zhí)行所帶來的變化，對(duì)自己生活的影響，從而做出自己的選擇。政府可以通過電視、廣播、報(bào)紙等媒介來宣傳兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具體實(shí)施內(nèi)容，并合理設(shè)想并軌后的利弊，也可以通過社區(qū)、居委會(huì)發(fā)放宣傳冊(cè)或者設(shè)立服務(wù)點(diǎn)講解的方式來增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對(duì)其了解度。最為重要的是解決并軌后的居民心理落差問題，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民樹立正確的觀念，為二元醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌做好鋪墊。

4.2 加大財(cái)政的支持力度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于公共物品，因而具有一定的剛性，增加容易降低難，新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并后各級(jí)政府無一例外的要加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公共財(cái)政投入。首先，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后政府要改變?cè)瓉沓青l(xiāng)二元醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼不同的狀態(tài)，相應(yīng)提高對(duì)城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)貼水平，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。其次，由于城鄉(xiāng)居民在消費(fèi)習(xí)慣和醫(yī)療資源的可及性方面的差異，“兩險(xiǎn)”并軌后農(nóng)村居民受到家庭狀況和就醫(yī)路程的限制更傾向于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而城市居民更傾向于在省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所用的醫(yī)療資源高于農(nóng)村居民，容易造成“窮幫富”的局面，這與國家倡導(dǎo)的“城市反哺農(nóng)村”的做法不一致。所以國家財(cái)政應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，包括對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療器材、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)費(fèi)用的投入。再次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)償待遇（起付線、封頂線、住院和門診的報(bào)銷比例），統(tǒng)一特殊病種的藥品報(bào)銷目錄。若是財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，就應(yīng)該開展大范圍的問卷走訪，以調(diào)查結(jié)果來定位一個(gè)財(cái)政、農(nóng)民和居民都可以接受的水平，以減少城鄉(xiāng)居民的不滿，減少改革阻力。以后在財(cái)政允許的情況下，以二元醫(yī)療保險(xiǎn)中較高的那一方作為新的標(biāo)準(zhǔn)，即居民按照農(nóng)民的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，農(nóng)村享受居民的醫(yī)療待遇。

4.3 統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)

目前兩險(xiǎn)合并的地方有的仍由兩部門分別管理，有的歸屬人力資源與社會(huì)保障部門管理，有的歸屬衛(wèi)生部門管理，地方差別大，管理混亂。筆者建議將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)交由衛(wèi)生部門，并由人力資源與社會(huì)保障部門派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。衛(wèi)生部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，對(duì)醫(yī)療資源了解程度高，更容易發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，充分整合醫(yī)療資源，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面均衡發(fā)展，有效利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金利用的帕累托最優(yōu)。另一方面，要做到“醫(yī)藥”、“醫(yī)衛(wèi)”分離，防止醫(yī)、藥、衛(wèi)三方合謀損害患者利益，（目前，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)藥行業(yè)暴利）這就需要人力資源與社會(huì)保障部門的監(jiān)督。

4.4 建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)

完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是兩險(xiǎn)并軌后高效運(yùn)轉(zhuǎn)的技術(shù)基礎(chǔ)。建立個(gè)人參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫，將各級(jí)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)的對(duì)接。系統(tǒng)的建立首先方便了醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)接，有利于統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的建立。其次，便利了參保人員的報(bào)銷費(fèi)用和個(gè)人支付費(fèi)用的計(jì)算，城鄉(xiāng)居民更能方便的查看自己的醫(yī)療消費(fèi)具體情況，提高醫(yī)?；疬\(yùn)用的透明度。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)的建立客觀上避免了重復(fù)參保、重復(fù)財(cái)政補(bǔ)貼的現(xiàn)象。最后，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)方便了居民異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。

4.5 制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一套完善的制度是政策有效執(zhí)行的燈塔，能夠?yàn)檎唔樌M(jìn)行提供制度保障。第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要突破戶籍制度和年齡標(biāo)準(zhǔn)的限制，實(shí)行一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度多個(gè)居民籌資檔次（簡(jiǎn)稱“一制多檔”）的方法來滿足城鄉(xiāng)居民不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并通過各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)差別的報(bào)銷水平有意識(shí)的引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民充分利用縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療資源。考慮到城鄉(xiāng)居民收入水平的差異，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)該跟人走，而不是跟制度走，制度的并軌不代表對(duì)城鄉(xiāng)所有居民實(shí)行相同的補(bǔ)貼水平，而是根據(jù)具體的家庭及個(gè)人的收入水平實(shí)行有差別的補(bǔ)助，給予特困戶、五保戶、鰥寡老人等特殊群體較高的補(bǔ)助水平。第二，建立長期的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)以家庭為參保單位向以個(gè)人為參保單位的轉(zhuǎn)變。以個(gè)人身份證為識(shí)別號(hào)建立個(gè)人參保電子檔案（即上文所說的個(gè)人的參保基本信息與就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫），使得城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保更為簡(jiǎn)便，制度體系更為靠近城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度打下基礎(chǔ)，而長期的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系提高了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性，保證了財(cái)政補(bǔ)貼確實(shí)到位。第三，因地制宜的推行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等差異不可能一步實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)“兩險(xiǎn)”并軌的目標(biāo)，各地要切實(shí)考慮當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況進(jìn)行制度整合，切忌“一刀切”、“一步走”。第四，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)住院和門診統(tǒng)籌，加強(qiáng)對(duì)門診報(bào)銷的重視。目前，“兩險(xiǎn)”都采用居民自愿繳費(fèi)的方式，并且基本以“保大病”為主，而城鄉(xiāng)居民有很大一部分人群健康狀況良好，只是普通的小病，就醫(yī)時(shí)幾乎都是自費(fèi)，降低了城鄉(xiāng)居民的參保積極性，亦容易形成“逆向選擇”影響醫(yī)?；鸬陌踩耘c可持續(xù)性，還會(huì)引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，住院和門診統(tǒng)籌方式能降低這些風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]秦立建，蔣中一.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并研究[J].經(jīng)濟(jì)體制改革，2012，（6）：101-103.

[2]殷俊，陳天紅.中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療銜接路徑探討——基于湖北省武漢市的實(shí)證分析[J].社會(huì)保障研究，2012，（3）：11-18.

[3]顏珂.城里人鄉(xiāng)下人醫(yī)保一個(gè)樣[N].人民日?qǐng)?bào)，2014-2-11（2）.

[4]陳治水，高廣穎，梁民琳等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的兩種運(yùn)行模式效果對(duì)比分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，（5）：34-37.

[5]仇雨臨，黃國武.我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型研究[J].保險(xiǎn)研究，2013，（8）：107-117.

[6]吳偉平.推動(dòng)新農(nóng)合與居民醫(yī)保二險(xiǎn)合一構(gòu)建城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系[J].社會(huì)保障研究，2009，（5）：28-33.

[7]顧海.中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學(xué)海，2014，（1）：45-51.

[8]陳建勝，王小章.由“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”邁向“城鄉(xiāng)一體化”——基于德清縣基本醫(yī)療保障制度的研究[J].浙江社會(huì)科學(xué)，2011，（1）：141-147.

[9]李愛青.合并新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)[N].人民法院報(bào)，2012-12-29（5）.

4 “兩險(xiǎn)”合并的政策建議

4.1 加大“兩險(xiǎn)”合并的宣傳

筆者認(rèn)為造成城鄉(xiāng)居民對(duì)于是否并軌新農(nóng)合和城居醫(yī)保持無法判斷態(tài)度的原因是城鄉(xiāng)居民對(duì)“兩險(xiǎn)”合一的不理解。因此，加大新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并的利弊宣傳必不可少，讓城鄉(xiāng)居民充分了解政策執(zhí)行所帶來的變化，對(duì)自己生活的影響，從而做出自己的選擇。政府可以通過電視、廣播、報(bào)紙等媒介來宣傳兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具體實(shí)施內(nèi)容，并合理設(shè)想并軌后的利弊，也可以通過社區(qū)、居委會(huì)發(fā)放宣傳冊(cè)或者設(shè)立服務(wù)點(diǎn)講解的方式來增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對(duì)其了解度。最為重要的是解決并軌后的居民心理落差問題，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民樹立正確的觀念，為二元醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌做好鋪墊。

4.2 加大財(cái)政的支持力度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于公共物品，因而具有一定的剛性，增加容易降低難，新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并后各級(jí)政府無一例外的要加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公共財(cái)政投入。首先，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后政府要改變?cè)瓉沓青l(xiāng)二元醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼不同的狀態(tài)，相應(yīng)提高對(duì)城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)貼水平，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。其次，由于城鄉(xiāng)居民在消費(fèi)習(xí)慣和醫(yī)療資源的可及性方面的差異，“兩險(xiǎn)”并軌后農(nóng)村居民受到家庭狀況和就醫(yī)路程的限制更傾向于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而城市居民更傾向于在省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所用的醫(yī)療資源高于農(nóng)村居民，容易造成“窮幫富”的局面，這與國家倡導(dǎo)的“城市反哺農(nóng)村”的做法不一致。所以國家財(cái)政應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，包括對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療器材、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)費(fèi)用的投入。再次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)償待遇（起付線、封頂線、住院和門診的報(bào)銷比例），統(tǒng)一特殊病種的藥品報(bào)銷目錄。若是財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，就應(yīng)該開展大范圍的問卷走訪，以調(diào)查結(jié)果來定位一個(gè)財(cái)政、農(nóng)民和居民都可以接受的水平，以減少城鄉(xiāng)居民的不滿，減少改革阻力。以后在財(cái)政允許的情況下，以二元醫(yī)療保險(xiǎn)中較高的那一方作為新的標(biāo)準(zhǔn)，即居民按照農(nóng)民的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，農(nóng)村享受居民的醫(yī)療待遇。

4.3 統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)

目前兩險(xiǎn)合并的地方有的仍由兩部門分別管理，有的歸屬人力資源與社會(huì)保障部門管理，有的歸屬衛(wèi)生部門管理，地方差別大，管理混亂。筆者建議將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)交由衛(wèi)生部門，并由人力資源與社會(huì)保障部門派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。衛(wèi)生部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，對(duì)醫(yī)療資源了解程度高，更容易發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，充分整合醫(yī)療資源，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面均衡發(fā)展，有效利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金利用的帕累托最優(yōu)。另一方面，要做到“醫(yī)藥”、“醫(yī)衛(wèi)”分離，防止醫(yī)、藥、衛(wèi)三方合謀損害患者利益，（目前，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)藥行業(yè)暴利）這就需要人力資源與社會(huì)保障部門的監(jiān)督。

4.4 建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)

完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是兩險(xiǎn)并軌后高效運(yùn)轉(zhuǎn)的技術(shù)基礎(chǔ)。建立個(gè)人參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫，將各級(jí)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)的對(duì)接。系統(tǒng)的建立首先方便了醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)接，有利于統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的建立。其次，便利了參保人員的報(bào)銷費(fèi)用和個(gè)人支付費(fèi)用的計(jì)算，城鄉(xiāng)居民更能方便的查看自己的醫(yī)療消費(fèi)具體情況，提高醫(yī)?；疬\(yùn)用的透明度。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)的建立客觀上避免了重復(fù)參保、重復(fù)財(cái)政補(bǔ)貼的現(xiàn)象。最后，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)方便了居民異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。

4.5 制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一套完善的制度是政策有效執(zhí)行的燈塔，能夠?yàn)檎唔樌M(jìn)行提供制度保障。第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要突破戶籍制度和年齡標(biāo)準(zhǔn)的限制，實(shí)行一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度多個(gè)居民籌資檔次（簡(jiǎn)稱“一制多檔”）的方法來滿足城鄉(xiāng)居民不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并通過各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)差別的報(bào)銷水平有意識(shí)的引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民充分利用縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療資源。考慮到城鄉(xiāng)居民收入水平的差異，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)該跟人走，而不是跟制度走，制度的并軌不代表對(duì)城鄉(xiāng)所有居民實(shí)行相同的補(bǔ)貼水平，而是根據(jù)具體的家庭及個(gè)人的收入水平實(shí)行有差別的補(bǔ)助，給予特困戶、五保戶、鰥寡老人等特殊群體較高的補(bǔ)助水平。第二，建立長期的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)以家庭為參保單位向以個(gè)人為參保單位的轉(zhuǎn)變。以個(gè)人身份證為識(shí)別號(hào)建立個(gè)人參保電子檔案（即上文所說的個(gè)人的參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫），使得城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保更為簡(jiǎn)便，制度體系更為靠近城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度打下基礎(chǔ)，而長期的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系提高了醫(yī)保基金的穩(wěn)定性，保證了財(cái)政補(bǔ)貼確實(shí)到位。第三，因地制宜的推行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等差異不可能一步實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)“兩險(xiǎn)”并軌的目標(biāo)，各地要切實(shí)考慮當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況進(jìn)行制度整合，切忌“一刀切”、“一步走”。第四，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)住院和門診統(tǒng)籌，加強(qiáng)對(duì)門診報(bào)銷的重視。目前，“兩險(xiǎn)”都采用居民自愿繳費(fèi)的方式，并且基本以“保大病”為主，而城鄉(xiāng)居民有很大一部分人群健康狀況良好，只是普通的小病，就醫(yī)時(shí)幾乎都是自費(fèi)，降低了城鄉(xiāng)居民的參保積極性，亦容易形成“逆向選擇”影響醫(yī)?；鸬陌踩耘c可持續(xù)性，還會(huì)引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，住院和門診統(tǒng)籌方式能降低這些風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]秦立建，蔣中一.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并研究[J].經(jīng)濟(jì)體制改革，2012，（6）：101-103.

[2]殷俊，陳天紅.中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療銜接路徑探討——基于湖北省武漢市的實(shí)證分析[J].社會(huì)保障研究，2012，（3）：11-18.

[3]顏珂.城里人鄉(xiāng)下人醫(yī)保一個(gè)樣[N].人民日?qǐng)?bào)，2014-2-11（2）.

[4]陳治水，高廣穎，梁民琳等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的兩種運(yùn)行模式效果對(duì)比分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，（5）：34-37.

[5]仇雨臨，黃國武.我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型研究[J].保險(xiǎn)研究，2013，（8）：107-117.

[6]吳偉平.推動(dòng)新農(nóng)合與居民醫(yī)保二險(xiǎn)合一構(gòu)建城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系[J].社會(huì)保障研究，2009，（5）：28-33.

[7]顧海.中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學(xué)海，2014，（1）：45-51.

[8]陳建勝，王小章.由“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”邁向“城鄉(xiāng)一體化”——基于德清縣基本醫(yī)療保障制度的研究[J].浙江社會(huì)科學(xué)，2011，（1）：141-147.

[9]李愛青.合并新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)[N].人民法院報(bào)，2012-12-29（5）.

4 “兩險(xiǎn)”合并的政策建議

4.1 加大“兩險(xiǎn)”合并的宣傳

筆者認(rèn)為造成城鄉(xiāng)居民對(duì)于是否并軌新農(nóng)合和城居醫(yī)保持無法判斷態(tài)度的原因是城鄉(xiāng)居民對(duì)“兩險(xiǎn)”合一的不理解。因此，加大新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并的利弊宣傳必不可少，讓城鄉(xiāng)居民充分了解政策執(zhí)行所帶來的變化，對(duì)自己生活的影響，從而做出自己的選擇。政府可以通過電視、廣播、報(bào)紙等媒介來宣傳兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具體實(shí)施內(nèi)容，并合理設(shè)想并軌后的利弊，也可以通過社區(qū)、居委會(huì)發(fā)放宣傳冊(cè)或者設(shè)立服務(wù)點(diǎn)講解的方式來增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對(duì)其了解度。最為重要的是解決并軌后的居民心理落差問題，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民樹立正確的觀念，為二元醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌做好鋪墊。

4.2 加大財(cái)政的支持力度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于公共物品，因而具有一定的剛性，增加容易降低難，新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并后各級(jí)政府無一例外的要加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公共財(cái)政投入。首先，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后政府要改變?cè)瓉沓青l(xiāng)二元醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼不同的狀態(tài)，相應(yīng)提高對(duì)城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)貼水平，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。其次，由于城鄉(xiāng)居民在消費(fèi)習(xí)慣和醫(yī)療資源的可及性方面的差異，“兩險(xiǎn)”并軌后農(nóng)村居民受到家庭狀況和就醫(yī)路程的限制更傾向于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而城市居民更傾向于在省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所用的醫(yī)療資源高于農(nóng)村居民，容易造成“窮幫富”的局面，這與國家倡導(dǎo)的“城市反哺農(nóng)村”的做法不一致。所以國家財(cái)政應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，包括對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療器材、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)費(fèi)用的投入。再次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)償待遇（起付線、封頂線、住院和門診的報(bào)銷比例），統(tǒng)一特殊病種的藥品報(bào)銷目錄。若是財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，就應(yīng)該開展大范圍的問卷走訪，以調(diào)查結(jié)果來定位一個(gè)財(cái)政、農(nóng)民和居民都可以接受的水平，以減少城鄉(xiāng)居民的不滿，減少改革阻力。以后在財(cái)政允許的情況下，以二元醫(yī)療保險(xiǎn)中較高的那一方作為新的標(biāo)準(zhǔn)，即居民按照農(nóng)民的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，農(nóng)村享受居民的醫(yī)療待遇。

4.3 統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)

目前兩險(xiǎn)合并的地方有的仍由兩部門分別管理，有的歸屬人力資源與社會(huì)保障部門管理，有的歸屬衛(wèi)生部門管理，地方差別大，管理混亂。筆者建議將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)交由衛(wèi)生部門，并由人力資源與社會(huì)保障部門派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。衛(wèi)生部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，對(duì)醫(yī)療資源了解程度高，更容易發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，充分整合醫(yī)療資源，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面均衡發(fā)展，有效利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金利用的帕累托最優(yōu)。另一方面，要做到“醫(yī)藥”、“醫(yī)衛(wèi)”分離，防止醫(yī)、藥、衛(wèi)三方合謀損害患者利益，（目前，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)藥行業(yè)暴利）這就需要人力資源與社會(huì)保障部門的監(jiān)督。

4.4 建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)

完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是兩險(xiǎn)并軌后高效運(yùn)轉(zhuǎn)的技術(shù)基礎(chǔ)。建立個(gè)人參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫，將各級(jí)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)的對(duì)接。系統(tǒng)的建立首先方便了醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)接，有利于統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的建立。其次，便利了參保人員的報(bào)銷費(fèi)用和個(gè)人支付費(fèi)用的計(jì)算，城鄉(xiāng)居民更能方便的查看自己的醫(yī)療消費(fèi)具體情況，提高醫(yī)?；疬\(yùn)用的透明度。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)的建立客觀上避免了重復(fù)參保、重復(fù)財(cái)政補(bǔ)貼的現(xiàn)象。最后，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)方便了居民異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。

4.5 制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一套完善的制度是政策有效執(zhí)行的燈塔，能夠?yàn)檎唔樌M(jìn)行提供制度保障。第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要突破戶籍制度和年齡標(biāo)準(zhǔn)的限制，實(shí)行一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度多個(gè)居民籌資檔次（簡(jiǎn)稱“一制多檔”）的方法來滿足城鄉(xiāng)居民不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并通過各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)差別的報(bào)銷水平有意識(shí)的引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民充分利用縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療資源。考慮到城鄉(xiāng)居民收入水平的差異，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)該跟人走，而不是跟制度走，制度的并軌不代表對(duì)城鄉(xiāng)所有居民實(shí)行相同的補(bǔ)貼水平，而是根據(jù)具體的家庭及個(gè)人的收入水平實(shí)行有差別的補(bǔ)助，給予特困戶、五保戶、鰥寡老人等特殊群體較高的補(bǔ)助水平。第二，建立長期的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)以家庭為參保單位向以個(gè)人為參保單位的轉(zhuǎn)變。以個(gè)人身份證為識(shí)別號(hào)建立個(gè)人參保電子檔案（即上文所說的個(gè)人的參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫），使得城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保更為簡(jiǎn)便，制度體系更為靠近城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度打下基礎(chǔ)，而長期的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系提高了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性，保證了財(cái)政補(bǔ)貼確實(shí)到位。第三，因地制宜的推行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等差異不可能一步實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)“兩險(xiǎn)”并軌的目標(biāo)，各地要切實(shí)考慮當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況進(jìn)行制度整合，切忌“一刀切”、“一步走”。第四，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)住院和門診統(tǒng)籌，加強(qiáng)對(duì)門診報(bào)銷的重視。目前，“兩險(xiǎn)”都采用居民自愿繳費(fèi)的方式，并且基本以“保大病”為主，而城鄉(xiāng)居民有很大一部分人群健康狀況良好，只是普通的小病，就醫(yī)時(shí)幾乎都是自費(fèi)，降低了城鄉(xiāng)居民的參保積極性，亦容易形成“逆向選擇”影響醫(yī)?；鸬陌踩耘c可持續(xù)性，還會(huì)引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，住院和門診統(tǒng)籌方式能降低這些風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]秦立建，蔣中一.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并研究[J].經(jīng)濟(jì)體制改革，2012，（6）：101-103.

[2]殷俊，陳天紅.中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療銜接路徑探討——基于湖北省武漢市的實(shí)證分析[J].社會(huì)保障研究，2012，（3）：11-18.

[3]顏珂.城里人鄉(xiāng)下人醫(yī)保一個(gè)樣[N].人民日?qǐng)?bào)，2014-2-11（2）.

[4]陳治水，高廣穎，梁民琳等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的兩種運(yùn)行模式效果對(duì)比分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，（5）：34-37.

[5]仇雨臨，黃國武.我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型研究[J].保險(xiǎn)研究，2013，（8）：107-117.

[6]吳偉平.推動(dòng)新農(nóng)合與居民醫(yī)保二險(xiǎn)合一構(gòu)建城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系[J].社會(huì)保障研究，2009，（5）：28-33.

[7]顧海.中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學(xué)海，2014，（1）：45-51.

[8]陳建勝，王小章.由“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”邁向“城鄉(xiāng)一體化”——基于德清縣基本醫(yī)療保障制度的研究[J].浙江社會(huì)科學(xué)，2011，（1）：141-147.

[9]李愛青.合并新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)[N].人民法院報(bào)，2012-12-29（5）.