李媛莉 趙繼波 李樹(shù)鐵 汪業(yè)銘

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北張家口 075000

ICU病房即加強(qiáng)病房監(jiān)護(hù)對(duì)象，患者多為危急重癥，患者術(shù)后由于創(chuàng)傷較大，或直接壓迫術(shù)后傷口，出現(xiàn)劇烈疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)及預(yù)后[1]。有研究認(rèn)為，ICU患者術(shù)后予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，臨床效果確切[2]。探析ICU患者術(shù)后的最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案十分關(guān)鍵，本研究對(duì)ICU術(shù)后患者予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2013年1～12月ICU術(shù)后患者90例作為觀察對(duì)象，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除心功能障礙、家族性自主神經(jīng)異常、帕金森疾病、甲狀腺疾病者?；颊甙葱g(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的不同分為A、B、C組，每組各30例，其中男 53 例，女 37 例，年齡 18～55 歲，平均（41.3±3.5）歲，平均體重（66.8±4.2）kg。各組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者為硬膜外麻醉。保持23～24℃手術(shù)室溫，入室后患者進(jìn)行毛毯覆蓋。常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）。 上肢靜脈給予 10～20 mL/（kg·h）復(fù)方氯化鈉輸注，常溫液體，T11～12硬膜外穿刺置管，試驗(yàn)劑量為2%利多卡因5 mL，追加量0.75%羅哌卡因8～13 mL。結(jié)束縫合后連接鎮(zhèn)痛泵。A組予以5 mg托烷司瓊+1.0 μg/kg舒芬太尼，生理鹽水稀釋為 100 mL；B組予以 5 mg托烷司瓊+1.5 μg/kg舒芬太尼，生理鹽水稀釋為100 mL；C組予以 5 mg托烷司瓊+2.0 μg/kg右美托咪定+1.0 μg/kg舒芬太尼，生理鹽水稀釋為100 mL。鎮(zhèn)痛泵原始劑量為2 mL/h，每次負(fù)荷劑量1.0 mL，時(shí)間為15 min，對(duì)各組的術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估比較。

1.3 藥物與試劑

鹽酸右美托咪定注射液 （批號(hào)：H20090248；廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥）。

1.4 判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。觀察術(shù)后6、12、24 h的靜息痛、活動(dòng)痛、Ramsay評(píng)分。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，0～10 分，0 分：無(wú)痛；10分：劇痛無(wú)法忍受。運(yùn)動(dòng)痛為患者仰臥至側(cè)臥體位出現(xiàn)的VAS疼痛評(píng)分，靜息痛為仰臥體位時(shí)患者出現(xiàn)的疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：煩躁：1分；安靜合作：2分；可聽(tīng)從指令但嗜睡：3分；睡眠但可喚醒：4分；反應(yīng)遲鈍：5分；昏睡無(wú)法叫醒：6分；其中鎮(zhèn)靜滿意：2～4分，鎮(zhèn)靜過(guò)度：5～6 分[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間段各組患者活動(dòng)痛、靜息痛評(píng)分比較

C組術(shù)后6、12、24 h活動(dòng)痛、靜息痛評(píng)分情況顯著優(yōu)于A、B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間段各組患者的活動(dòng)痛、靜息痛評(píng)分比較（分，±s）

表1 不同時(shí)間段各組患者的活動(dòng)痛、靜息痛評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 活動(dòng)痛術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h靜息痛術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h A組B組C組30 30 30 4.97±1.96 4.16±1.63 3.12±1.17 4.01±1.25 3.17±1.13 2.58±1.04 2.67±1.36 2.04±1.15 1.17±0.59 3.86±1.39 2.97±1.26 2.13±1.05 2.43±1.21 2.14±1.17 1.69±0.97 1.63±0.64 1.57±0.51 1.02±0.32 F值P值5.43＜0.05 5.86＜0.05 6.38＜0.05 5.74＜0.05 5.58＜0.05 5.69＜0.05

2.2 不同時(shí)間段各組患者Ramsay評(píng)分比較

C組術(shù)后6、12、24 h的Ramsay評(píng)分情況顯著優(yōu)于 A、B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），A組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間段各組患者Ramsay評(píng)分比較（分，±s）

表2 不同時(shí)間段各組患者Ramsay評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A組B組C組30 30 30 1.59±0.52 2.15±0.13 2.13±0.15 1.73±0.53 2.16±0.14 2.14±0.17 1.76±0.57 2.15±0.13 2.16±0.18 F值P值4.03＜0.05 5.17＜0.05 5.00＜0.05

2.3 各組患者不良反應(yīng)評(píng)估比較

C組不良反應(yīng)發(fā)生率（16.7%）顯著低于A、B兩組（63.3%、60.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.59、10.26，P ＜ 0.05），A、B 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.34，P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 各組患者不良反應(yīng)評(píng)估比較[n（%）]

3 討論

ICU病房主要收治創(chuàng)傷嚴(yán)重、各類大手術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的患者[4-5]。術(shù)后疼痛是機(jī)體在組織損傷及修復(fù)過(guò)程中復(fù)雜的心理生理反應(yīng)，臨床較為常見(jiàn)。外科術(shù)后24～48 h是患者痛感最強(qiáng)時(shí)段，為急性疼痛。目前疼痛已成為繼體溫、血壓、呼吸、脈搏后第五大生命體征，近年來(lái)成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)[6-7]。外科術(shù)后引發(fā)的疼痛嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量及康復(fù)。術(shù)后疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的目標(biāo)在于提升患者的生命質(zhì)量，降低患者痛感，促進(jìn)病情迅速康復(fù)，提升疾病的預(yù)后[8]。

右美托咪定做為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有高度選擇性，可作用于腦干藍(lán)斑核[9]，其作用機(jī)制為：激動(dòng)中樞突觸后以及交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，從而抑制手術(shù)操作或麻醉誘導(dǎo)等引發(fā)的交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而抑制去甲腎上腺素釋放，阻斷疼痛傳導(dǎo)，使交感神經(jīng)張力下降，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用。舒芬太尼為阿片類受體激動(dòng)劑，與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用可有效降低患者術(shù)后疼痛。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過(guò)血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)（約為芬太尼的2倍）[10-11]。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出[12-13]。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價(jià)約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當(dāng)，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的原因之一[14-17]。舒芬太尼作為一種阿片受體激動(dòng)劑，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，且劑量越高越容易發(fā)生，而老年患者常合并各種心肺器官疾病，機(jī)體代償能力差，對(duì)鎮(zhèn)痛安全性要求較高，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定，舒芬太尼應(yīng)用劑量少，因此出現(xiàn)呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)顯著低于其他兩組。本研究對(duì)ICU患者術(shù)后予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼法，結(jié)果顯示：C組術(shù)后6、12、24 h的活動(dòng)痛、靜息痛評(píng)分情況顯著優(yōu)于A、B組（P＜0.01），A組與B組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明二者聯(lián)合應(yīng)用可有效降低患者術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，與郝江等[10]的研究結(jié)果大體一致。C組的不良反應(yīng)發(fā)生率16.7%顯著低于A、B兩組的63.3%、60.0%，A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明應(yīng)用右美托咪定可降低舒芬太尼的用量，降低了患者因應(yīng)用舒芬太尼引發(fā)的嘔吐惡心、心動(dòng)過(guò)緩、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

綜上所述，ICU患者術(shù)后應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼聯(lián)合療法，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用效果確切，可靠安全，值得臨床推廣。

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