黃燕金 梁永任 廖均平 歐光武

廣東省高州市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東高州 525200

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCHTD）逐漸取代傳統(tǒng)的開腹膽總管探查術(shù)，成為治療膽總管結(jié)石的常用方法之一。研究證實，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)取石效果好，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，仍然會使機體遭受到手術(shù)性創(chuàng)傷，如腹壁的切口及CO2氣腹的建立、術(shù)后腹壓的迅速下降等創(chuàng)傷性操作，可能造成患者出現(xiàn)缺血再灌注樣改變，甚至可能引起患者肝功能的損害，對患者的血黏度及免疫功能產(chǎn)生一定的影響[1]。本研究旨在對比研究腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)與傳統(tǒng)開腹取石術(shù)對患者肝功能、血黏度及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2014年1月在高州市人民醫(yī)院行LCHTD患者50例為腹腔鏡組，其中男28例，女 22 例，年齡 32～78 歲，平均（43.3±7.1）歲，術(shù)前伴黃疸12例、單發(fā)性結(jié)石21例、多發(fā)性結(jié)石26例。另選擇同期行傳統(tǒng)開腹取石術(shù)患者50例為對照組，其中男 29 例，女 21 例，年齡 29～76 歲，平均（45.2±7.3）歲，其中術(shù)前伴黃疸14例、單發(fā)性結(jié)石24例、多發(fā)性結(jié)石29例。兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對照組行開腹膽總管切開取石術(shù)。腹腔鏡組行LCHTD，一期縫合治療膽總管結(jié)石。氣管插管全麻，建立CO2氣腹，應(yīng)用腹腔鏡切除膽囊，顯露膽總管，在膽總管前壁開一小口再以彎剪刀延長0.6～0.8 cm，將膽石收集袋置入腹腔，擴大肋緣下鎖骨中線處操作孔，置入纖維膽道鏡，中段結(jié)石擠壓至切口處以取石鉗取出，下段結(jié)石以套石籃伸至結(jié)石遠(yuǎn)端后張開、收縮，結(jié)石可進入套石籃后連同膽道鏡一起退出至溫氏孔處，將結(jié)石放入膽石收集袋內(nèi)，鏡檢至Oddis括約肌處無明顯結(jié)石后，置導(dǎo)尿管與膽總管內(nèi)探通下段后沖洗出絮狀物及細(xì)小結(jié)石；持針器鉗夾自帶線針“8”字縫合膽總管上下端后，再適當(dāng)間斷縫合1～2針，一期縫合關(guān)閉膽總管。

1.3 檢測指標(biāo)與方法

術(shù)前及術(shù)后第 1、3、7天晨 8：00取空腹靜脈血3～5 mL，應(yīng)用全自動生化分析儀測定谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）。采用美國貝克曼庫爾特流式細(xì)胞分析儀檢測全血黏度、全血還原黏度及血漿黏度檢測（毛細(xì)管式測量方法），并計算血細(xì)胞比容（HCT）。采用免疫速率散射比濁法檢測血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。采用流式細(xì)胞術(shù)測定后外周血淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各項肝功能指標(biāo)比較

術(shù)后1 d，兩組患者ALT、AST、TBIL均較術(shù)前顯著升高且達頂峰，而ALB較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但腹腔鏡組術(shù)后1 d上述指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d腹腔鏡組患者ALT、AST水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者TBIL較術(shù)后1 d降低，而ALB較術(shù)后1 d升高，但分別與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且兩組患者術(shù)后3 d的TBIL、ALB組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后 7 d腹腔鏡組患者ALT、AST、TBIL、ALB分別低于術(shù)前，但組內(nèi)、組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各項血黏度指標(biāo)比較

兩組患者血漿黏度術(shù)后1 d均較術(shù)前明顯升高，而術(shù)后3 d較術(shù)后1 d明顯降低，但腹腔鏡組患者術(shù)后1 d的血漿黏度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后3 d全血黏度高切、低切分別明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），而其余未見明顯變化。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各項肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各項肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組同時間比較，#P＜0.05；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：血清總膽紅素；ALB：血清白蛋白

組別 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（U/L） ALB（g/L）腹腔鏡組（n=50）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P值對照組（n=50）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P值65.06±7.21 145.92±12.73*82.53±11.46*#60.74±3.68 65.28±5.16 156.31±13.85*78.92±10.73*#60.08±3.16 19.26±3.13 34.56±4.19*27.02±3.14 16.31±5.08 45.06±3.27 34.92±5.48*40.34±3.56 42.26±5.23 11.237＜0.05 12.642＜0.05 5.685＜0.05 5.137＜0.05 65.45±6.45 148.23±11.88*90.23±12.57*64.78±4.19 65.76±6.43 159.24±11.29*87.23±10.78*65.37±3.10 19.68±2.73 33.48±3.65*26.35±3.82 17.53±2.21 45.21±3.16 33.64±4.80*39.82±6.27 43.28±5.16 11.753＜0.05 10.374＜0.05 7.6323＜0.05 6.784＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后免疫球蛋白變化情況

術(shù)后1 d，兩組患者IgA、IgG、IgM水平均較術(shù)前明顯降低（P ＜ 0.05），且腹腔鏡組患者 IgA、IgG、IgM水平降低程度較小；術(shù)后1 d腹腔鏡組患者IgA、IgG、IgM分別明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后T細(xì)胞亞群動態(tài)變化情況比較

術(shù)后1 d，兩組患者CD4+及CD4+/CD8+均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），且腹腔鏡組患者術(shù)后1 d的CD4+/CD8+水平明顯低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后3 d，腹腔鏡組患者CD3+、CD4+與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 術(shù)后 7 d， 兩組患者 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+較術(shù)后3 d明顯升高，但組間及組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各項血黏度指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各項血黏度指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組同時間比較，#P＜0.05；與同組術(shù)后1 d比較，△P＜0.05

組別 血漿黏度（mPa·s）全血黏度（mPa·s）高切 中切 低切全血還原黏度（mPa·s）高切 中切 低切腹腔鏡組（n=50）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P值對照組（n=50）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P值1.71±0.33 1.82±0.28*#1.71±0.45△1.70±0.27 6.01±1.19 6.82±0.83 5.95±0.34#5.53±0.62*20.45±2.47 23.9±2.34 17.04±3.06#15.33±2.68*10.23±2.64 13.35±3.14 11.28±2.14 10.22±2.32 23.34±3.26 28.77±2.84*25.21±3.12 24.35±2.47 3.323＜0.05 3.578＜0.05 7.87±1.34 8.89±2.28 8.15±2.19 7.52±2.87 0.735＞0.05 2.976＜0.05 8.34±1.78 9.22±2.34 8.48±1.14 8.27±3.23 3.542＜0.05 0.563＞0.05 3.264＜0.05 1.69±0.27 1.91±0.31*1.79±0.26△1.74±0.43 6.03±1.26 6.63±0.95 6.32±1.14 5.83±0.53*7.17±0.81 1.14±0.48 0.82±0.33 5.98±0.78*19.48±3.42 23.20±3.75 19.83±3.24 14.35±2.19*10.20±3.45 13.34±2.48 11.42±3.17 10.25±2.48 23.18±2.28 27.45±3.34*26.23±2.67 25.47±2.15 3.238＜0.05 3.346＜0.05 0.437＞0.05 2.681＜0.05 8.32±1.64 9.23±2.35 8.74±2.75 8.23±3.12 3.387＜0.05 0.563＞0.05 3.124＜0.05血細(xì)胞比容（%）35.64±3.12 41.87±2.38 37.63±2.74 33.37±3.24 0.382＞0.05 36.4±3.29 40.30±2.43 35.34±3.45 32.81±2.40 0.372＞0.05

3 討論

本研究表1結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組患者的ALT、AST、TBIL均顯著升高且達頂峰，均分別明顯高于術(shù)前，而ALB均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。以上數(shù)據(jù)顯示，LCHTD術(shù)后患者出現(xiàn)短暫的、輕度的血轉(zhuǎn)氨酶和TBIL的升高，其原因考慮可能與以下因素有關(guān)：腹腔鏡建立的CO2氣腹，其壓力對內(nèi)臟產(chǎn)生影響，術(shù)中牽拉膽囊造成對肝臟的直接擠壓或?qū)е赂瓮饽懝芘で赂蝺?nèi)膽管壓力升高，過度使用電刀燒灼膽囊床造成對肝組織的直接損傷，術(shù)中操作促使微小結(jié)石跌入膽總管等[2-5]。但LCHTD避免了膽汁膽鹽大量丟失造成的水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂，有助于恢復(fù)受損的肝功能。本研究表1結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，腹腔鏡和對照組患者的ALT、AST水平均較術(shù)后1 d明顯降低，也仍明顯高于術(shù)前（P＜0.05），且腹腔鏡組患者術(shù)后3 d的ALT、AST水平明顯低于對照組（P＜0.05）。與索運生等[6]報道的觀點相符。

研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛應(yīng)激使患者術(shù)后機體纖維蛋白溶解能力減弱，纖維蛋白濃度增加，導(dǎo)致血漿黏度升高，紅細(xì)胞和血小板的聚集性增加，導(dǎo)致全血黏度增加[7-10]。近來腹腔鏡手術(shù)與血液流變學(xué)的研究較為廣泛，腹腔鏡手術(shù)在氣腹條件下完成，本研究著重對比觀察腹腔鏡CO2氣腹下及開腹取石術(shù)手術(shù)前后血液流變學(xué)的變化情況。表2結(jié)果顯示，兩組患者的血漿黏度術(shù)后1 d均較術(shù)前明顯升高，與上述觀點是相符的，但腹腔鏡組患者術(shù)后1 d的血漿黏度明顯低于對照組、腹腔鏡組術(shù)后3 d全血黏度高切、低切也分別明顯低于對照組（P＜0.05），與王建江等[11]報道的觀點是一致的，說明LCHTD對患者血黏度影響較小。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后免疫球蛋白變化情況比較（g/L，±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后免疫球蛋白變化情況比較（g/L，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組同時間比較，#P<0.05

組別 IgA IgG IgM腹腔鏡組（n=50）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P值對照組（n=50）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P值2.60±0.42 1.72±0.67*#2.34±0.59 2.49±0.31 11.73±1.34 8.75±1.37*#10.23±1.18 11.45±1.06 1.48±0.31 1.03±0.67*#1.15±0.25 1.23±0.46 3.653<0.05 4.238<0.05 2.475<0.05 2.59±0.39 1.46±0.58*2.13±0.37 2.50±0.72 11.80±1.47 6.53±1.32*9.45±1.58 10.87±1.25 1.46±0.18 0.95±0.28*1.18±0.35 0.81±0.25 3.579<0.05 3.983<0.05 2.983<0.05

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后T細(xì)胞亞群動態(tài)變化情況比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后T細(xì)胞亞群動態(tài)變化情況比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組同時間比較，#P<0.05

組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+腹腔鏡組（n=50）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P值對照組（n=50）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P值65.83±3.40 63.15±2.67 58.34±3.75*#62.75±4.28 34.74±2.93 29.12±3.63*28.54±2.46*#33.75±4.23 27.12±3.55 28.71±2.47 27.12±2.55 27.83±2.47 1.26±0.12 1.04±0.13*#1.07±0.16*1.22±0.09 3.942<0.05 3.438<0.05 2.873<0.05 2.365<0.05 65.73±3.29 62.36±2.87 50.34±3.45*57.49±3.53 34.14±2.53 28.27±3.20*24.20±3.23*29.14±2.57 28.43±1.84 27.36±2.73 25.13±2.28 26.21±2.31 1.28±0.14 0.95±0.10*1.02±0.13*1.21±0.24 3.286<0.05 3.267<0.05 2.358<0.05 2.137<0.05

正常情況下，血清中免疫球蛋白的濃度保持相對穩(wěn)定的水平。當(dāng)機體遭受手術(shù)創(chuàng)傷時，其血清免疫球蛋白濃度明顯降低，張慶堯等[12]研究進一步證實，且血清中免疫球蛋白的降低幅度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究表3結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組患者IgA、IgG、IgM水平均較術(shù)前明顯降低，且腹腔鏡組患者IgA、IgG、IgM水平降低程度較小，術(shù)后1 d腹腔鏡組患者 IgA、IgG、IgM分別 明顯高于對照組 （P<0.05），以上提示術(shù)腹腔鏡與開腹取石術(shù)均能抑制機體的 IgG、IgM、IgA水平，但腹腔鏡對機體的 IgG、IgM、IgA抑制作用明顯小于開腹取石術(shù)[13-17]。

本研究表4顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后1 d的CD4+/CD8+水平明顯低于對照組（P<0.05）。術(shù)后 3 d，腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+明顯高于對照組 （P<0.05）。 術(shù)后 7 d，兩組患者的 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+較術(shù)后3 d明顯升高，提示腹腔鏡手術(shù)對機體的免疫功能影響較小，而開腹取石術(shù)后出現(xiàn)免疫功能損害，考慮可能是由于腹腔鏡手術(shù)中高壓氣腹刺激和高碳酸血癥引起機體應(yīng)激反應(yīng)，使T淋巴細(xì)胞功能增強[18-19]。王草葉等[20]通過對比分析腹腔鏡膽道探查取石術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對機體創(chuàng)傷及免疫的影響，證實腹腔鏡膽道探查取石術(shù)對機體免疫功能影響小，能更好地減少機體創(chuàng)傷，保護機體免疫功能，這也與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)研究結(jié)論相似[21]。

綜上所述，LCHTD較傳統(tǒng)開腹取石術(shù)對患者肝功能損害小，能明顯降低血黏度，保護機體免疫功能。

[1]曾宗焱，唐玉梅.腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合術(shù)[J].臨床外科雜志，2013，21（7）：520-521.

[2]曹輝國.腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合治療膽總管結(jié)石療效觀察[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，34（3）：305-306.

[3]李見強，歐陽迪平.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)64 例報告[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14（1）：12-13.

[4]秦桂躍.腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（11）：94-95.

[5]譚洪育，吳紅，薛峰，等.腹腔鏡膽總管切開取石的臨床應(yīng)用（附 36 例報告）[J].江西醫(yī)藥，2010，45（5）：416-417.

[6]索運生，張明哲，尹思能，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合后血清肝功能變化的臨床研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2006，21（2）：231-232.

[7]顧永芳，楊杰華，劉云明.腹腔鏡膽總管切開取石125例臨床效果觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（3）：114-116.

[8]黃勝，王海彪，胡元達.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合膽總管 58 例分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24（8）：905-906.

[9]劉健，魏耕富，鄭康，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志，2010，l5（3）：196-197.

[10]嚴(yán)美娟，樓小侃，陳悅，等.二氧化碳?xì)飧箷r間對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血液流變學(xué)的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（6）：56-57.

[11]王建江，陳飛華，季華鋒.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)對患者的免疫狀態(tài)及血黏度的影響觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（2）：50-51.

[12]張慶堯，李克軍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機體免疫球蛋白補體及 CRP 的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2003，8（3）：148-149.

[13]秦文祥.腹腔鏡手術(shù)對機體免疫功能影響的研究進展[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2012，34（6）：530-531.

[14]董紀(jì)秀，倪觀太.腹腔鏡手術(shù)對機體免疫功能和氧化應(yīng)激的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（10）：1581-1582.

[15]謝敏.腹腔鏡下膽管手術(shù)對機體的應(yīng)激及體液免疫功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，10（1）：44-45.

[16]張小琴，蔣娟.腹腔鏡手術(shù)對人體免疫功能的影響[J].中國感染控制雜志，2011，10（4）：319-320.

[17]范康川，梁旭康，李建南，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用比較[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2009，3（4）：32-33.

[18]梁永任，黃燕金，梁日光.腹腔鏡手術(shù)對膽結(jié)石患者免疫球蛋白、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+的影響機制研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（18）：50-51.

[19]方小三，黃強，劉臣海，等.腹腔鏡手術(shù)對機體免疫功能的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（2）：170-171.

[20]王草葉，孫躍明.腹腔鏡膽道探查取石術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對機體創(chuàng)傷和免疫影響的研究[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（3）：205-206.

[21]陶振洲，伍冀湘.懸吊式腹腔鏡手術(shù)在大腸癌治療中的應(yīng)用及其對機體免疫功能的影響[J].中國醫(yī)藥，2013，8（7）：958-960.