■李 靜

保險(xiǎn)公司就其性質(zhì)而言，屬于企業(yè)范疇，是以營利為目的的經(jīng)濟(jì)組織，因此顯著區(qū)別于公益事業(yè)單位和其他社團(tuán)組織。從經(jīng)濟(jì)角度而言，保險(xiǎn)公司銷售醫(yī)療保險(xiǎn)是一種市場經(jīng)營活動(dòng)，主要遵循的是效率和效益原則;從法律角度而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是投保人與保險(xiǎn)公司之間的合約行為，當(dāng)事人依法享有自愿訂立合同的權(quán)利，任何一方不得將自己的意志強(qiáng)加給另一方，任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)。但是，隨著公眾的健康保障權(quán)意識(shí)的日益增強(qiáng)以及對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的提升，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性日益彰顯。美國奧巴馬醫(yī)改強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保消費(fèi)者的保護(hù)，特別是貧困、弱勢(shì)群體醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，這對(duì)我國加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)督管理、強(qiáng)化保險(xiǎn)公司的社會(huì)責(zé)任、提升民眾的醫(yī)療健康保障水平等方面，具有十分重要的啟示與借鑒。

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性

在經(jīng)濟(jì)學(xué)上，通常以需求或消費(fèi)的方式不同為依據(jù)，將各種產(chǎn)品(包括服務(wù))大致劃分為公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品與準(zhǔn)公共產(chǎn)品三種類型。公共產(chǎn)品，是指能為社會(huì)或絕大多數(shù)人共同享用或消費(fèi)的產(chǎn)品，它具有享用或消費(fèi)上的非競爭性和受益上的非排他性，進(jìn)而具有公共性質(zhì)。也正因?yàn)榇耍伯a(chǎn)品必須由政府或非營利組織供給和管理，并由公共支出予以保障。與之相反，私人產(chǎn)品具有享用或消費(fèi)上的競爭性和受益上的排他性。而實(shí)現(xiàn)私人產(chǎn)品排他性和競爭性的最有效途徑就是有償取得，因此，私人產(chǎn)品能夠而且最好是由市場通過競爭機(jī)制來實(shí)現(xiàn)供給。準(zhǔn)公共產(chǎn)品，則是指介于以上兩類產(chǎn)品之間的、兼具部分公共產(chǎn)品和部分私人產(chǎn)品性質(zhì)的一些產(chǎn)品。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)被認(rèn)定為具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，主要基于以下考慮。

(一)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不完全具有競爭性和排他性

盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司開發(fā)和提供，消費(fèi)者需要有償獲得，具有私人產(chǎn)品屬性，但是它不完全具有競爭性和排他性。易言之，某人或某些人投保某種醫(yī)療保險(xiǎn)，并不會(huì)影響或妨礙其他人投保同樣的醫(yī)療險(xiǎn);某人或某些人實(shí)際獲得醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，也并不會(huì)妨礙或排斥其他人獲得醫(yī)療保險(xiǎn)賠付 (除非保險(xiǎn)公司破產(chǎn)清算)。不僅如此，從理論上來說，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場是無限廣大的，人人可以投保，并且投保的人越多，就越能增加“保險(xiǎn)池”的蓄水量，越有助于增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)能力并降低保費(fèi)費(fèi)率，因而越有利于保障公共或公眾健康。從這個(gè)角度來講，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)又具有一定的公共產(chǎn)品屬性。

(二)健康與醫(yī)療保障狀況具有“外部性”，涉及公共利益

無論是個(gè)體還是群體，其健康狀況與醫(yī)療保障狀況本身具有一定的“外部性”。身體健康或醫(yī)療有保障，不僅減少了其本人及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還節(jié)約了社會(huì)醫(yī)療、醫(yī)藥資源，因而具有“正外部性”;而身體不健康(特別是患傳染病)或者醫(yī)療無保障，不僅其本人遭受病痛折磨并增加了個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且需要消耗更多的社會(huì)醫(yī)療、醫(yī)藥資源，因而具有“負(fù)外部性”。從某種意義上來講，“正外部性”符合或有利于增進(jìn)公共利益;而“負(fù)外部性”不符合或不利于增進(jìn)公共利益。根據(jù)經(jīng)濟(jì)理論可知，單純依靠市場供給或市場機(jī)制調(diào)節(jié)，難以有效抑制產(chǎn)品的“負(fù)外部性”或充分增進(jìn)產(chǎn)品“正外部性”。因此，無論是從健康和醫(yī)療保障的需求還是從供給的角度來講，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兼有私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品的屬性。

(三)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)本身具有“互助共濟(jì)”功能

保險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理的一種方法或風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的一種機(jī)制，通過保險(xiǎn)可以將眾多單位和個(gè)人結(jié)合起來，將個(gè)體對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為共同對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高對(duì)個(gè)體和群體承受風(fēng)險(xiǎn)損失的能力?！氨ｋU(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，就是要用投保人的投資(或出資)去補(bǔ)償少數(shù)投保人因保險(xiǎn)事故發(fā)生而造成的財(cái)產(chǎn)損失或者人身傷亡，即保證保險(xiǎn)利益集團(tuán)的利益?！盵1]保險(xiǎn)的作用就在于分散風(fēng)險(xiǎn)、分?jǐn)倱p失，因而具有“互助共濟(jì)”的功能。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自然也具有“互助共濟(jì)”的功能，從這個(gè)角度來講，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)了一定的群體性或公眾性，因而具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性。

總之，將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)視為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，能夠?yàn)榧纫胧袌鰴C(jī)制，又保留政府適度介入提供了合理依據(jù)，并能夠讓更多的人獲得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，提升公眾的健康保障水平，增進(jìn)公共利益。

二、強(qiáng)化保險(xiǎn)公司社會(huì)責(zé)任的緣由

既然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性，關(guān)乎廣大公眾的醫(yī)療健康保障，關(guān)乎社會(huì)公共利益，因此，保險(xiǎn)公司不能單純以是否盈利以及如何實(shí)現(xiàn)利潤最大化為標(biāo)準(zhǔn)來制訂保險(xiǎn)條款以及決定是否承保，而應(yīng)以有利于社會(huì)公眾普遍獲得醫(yī)療健康保障和不斷提高醫(yī)療保健水平為出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo)，擔(dān)當(dāng)起其應(yīng)盡的社會(huì)責(zé)任。

(一)強(qiáng)化企業(yè)的社會(huì)責(zé)任已成為當(dāng)代國際趨勢(shì)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，企業(yè)的目的是為股東創(chuàng)造利潤，實(shí)現(xiàn)股東的利益最大化。但是，自20 世紀(jì)80 年代以來，隨著勞工權(quán)益保障、環(huán)境保護(hù)等問題日益突出，企業(yè)社會(huì)責(zé)任運(yùn)動(dòng)在歐美發(fā)達(dá)國家發(fā)起，并逐漸演變成一股世界性潮流。所謂企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，是指企業(yè)在創(chuàng)造利潤、對(duì)股東利益負(fù)責(zé)的同時(shí)，必須承擔(dān)對(duì)員工、對(duì)社會(huì)和環(huán)境的社會(huì)責(zé)任，遵守商業(yè)道德，保障勞動(dòng)者權(quán)益，保護(hù)環(huán)境，節(jié)約資源等。企業(yè)的社會(huì)責(zé)任這個(gè)概念，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展與演變，正在逐步進(jìn)入我國企業(yè)價(jià)值體系的核心，社會(huì)責(zé)任因素對(duì)企業(yè)發(fā)展的作用也正被越來越多的管理者認(rèn)同。[2]

(二)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充

隨著人民生活水平的逐步提高，民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也在不斷提升。然而，近些年來隨著全球環(huán)境狀況的惡化和全球氣候的變化，自然災(zāi)害日益頻發(fā)，非典、禽流感、中東呼吸綜合癥、非洲埃博拉病毒等新的病種和疫情不斷出現(xiàn)，威脅著公眾的生命和健康，因此醫(yī)療保障顯得日益重要。然而，我國正在不斷擴(kuò)大覆蓋面的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只能提供最基本的醫(yī)療保障。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國仍然是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。

(三)立法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的非完全競爭已給予了“關(guān)照”

我國致力于建立和完善社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的目標(biāo)之一，是發(fā)揮市場機(jī)制的作用，促進(jìn)企業(yè)充分、公平競爭。但是，鑒于保險(xiǎn)業(yè)特別是包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的壽險(xiǎn)業(yè)具有一定的公益性，因此立法對(duì)保險(xiǎn)業(yè)一定程度的壟斷經(jīng)營(即非完全、充分競爭)已給予了特別的“關(guān)照”。例如，我國《保險(xiǎn)法》第67 條規(guī)定:“設(shè)立保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)經(jīng)國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審查保險(xiǎn)公司的設(shè)立申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和公平競爭的需要。”這實(shí)際表明，保險(xiǎn)業(yè)并非自由的市場。此外，《保險(xiǎn)法》第92 條對(duì)被依法撤銷或者被依法宣告破產(chǎn)的經(jīng)營人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司的債務(wù)安排，第一百四十五條對(duì)保險(xiǎn)公司發(fā)生償付能力危機(jī)的接管等內(nèi)容，分別做了特別的規(guī)定。也就是說，保險(xiǎn)公司不適用于普通企業(yè)的債務(wù)清償和破產(chǎn)清算程序。保險(xiǎn)公司既然享受了非完全競爭的特殊待遇，理應(yīng)承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任。

總之，保險(xiǎn)公司是具有準(zhǔn)公益性質(zhì)的特殊企業(yè)法人，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任?！氨ｋU(xiǎn)公司承擔(dān)社會(huì)責(zé)任具有天然的合理性，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司是以營利為活動(dòng)目的的經(jīng)濟(jì)體，并具有準(zhǔn)公益性質(zhì)。……無論是法律政策和經(jīng)濟(jì)環(huán)境要求，還是保險(xiǎn)公司自我提升的發(fā)展要求，都需要保險(xiǎn)公司克服自身的逐利性而融盈利目標(biāo)于公共事業(yè)中。同時(shí)，也是對(duì)法律強(qiáng)化的保險(xiǎn)公司要在維護(hù)公共利益中找求商業(yè)目標(biāo)的認(rèn)可。”[1]

三、奧巴馬醫(yī)改加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保消費(fèi)者權(quán)益的保護(hù)

長期以來，美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在諸多問題，如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)種類多、成本高，醫(yī)療費(fèi)用全球第一，醫(yī)保覆蓋率不高等。美國是少數(shù)幾個(gè)沒有實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國家之一，美國醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP 的比例，在20世紀(jì)60 年代約為5%，70 年代約為8%，80 年代約為10%，1995 年以來已超過15%。這一水平大致是經(jīng)合組織發(fā)達(dá)國家平均水平的兩倍。[3]作為醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者，一方面要承受快速上漲的醫(yī)保和醫(yī)療費(fèi)用，而另一方面其正當(dāng)權(quán)益卻并未得到有效保護(hù)。奧巴馬在2008 年大選期間，將醫(yī)改作為其參選的重大改革領(lǐng)域，承諾將立足于推行新的醫(yī)保政策，即全民享有醫(yī)保、降低醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量。奧巴馬當(dāng)選之后為兌現(xiàn)其競選承諾，積極推進(jìn)醫(yī)保改革，于2010 年3 月分別簽署了《病人保護(hù)與支付得起醫(yī)療法》和《醫(yī)療保健和教育協(xié)調(diào)法》。奧巴馬醫(yī)改重在強(qiáng)化保險(xiǎn)公司的社會(huì)責(zé)任，加強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益保護(hù)，其主要舉措如下。

(一)禁止保險(xiǎn)公司基于“先有狀況”拒?；蛑型救∠ｋU(xiǎn)

以往保險(xiǎn)公司對(duì)于患有某些疾病的人可能拒絕承保，或者附加高額保費(fèi)，或者中途取消保險(xiǎn)，導(dǎo)致相當(dāng)多存在“先有狀況”的人被拒于保險(xiǎn)大門之外，進(jìn)而降低了保險(xiǎn)覆蓋率。《支付得起醫(yī)療法》明確規(guī)定:禁止保險(xiǎn)公司基于“先有狀況”而拒絕承?；蛘呓o予歧視待遇(主要是提高保費(fèi));禁止保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)人患病時(shí)取消保單。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，通過新的“先有狀況”保險(xiǎn)計(jì)劃，已有超過5 萬存在“先有狀況”的美國人獲得了保險(xiǎn)。[4]

(二)規(guī)定所有醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)利益”標(biāo)準(zhǔn)

在此之前，美國保險(xiǎn)市場的產(chǎn)品種類繁多，所涵蓋的保險(xiǎn)利益五花八門。消費(fèi)者為紛繁復(fù)雜的保險(xiǎn)條款所苦惱，而且往往等到生病時(shí)才發(fā)現(xiàn)隱藏在保險(xiǎn)條款中的種種限制。《支付得起醫(yī)療法》規(guī)定，所有在市場銷售的私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃都必須提供相同的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)利益”?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)利益”至少包括下列十項(xiàng)項(xiàng)目和服務(wù):門診病人服務(wù)、急診服務(wù)、住院、產(chǎn)科和新生兒護(hù)理、精神健康和物質(zhì)使用障礙服務(wù)(包括健康行為治療)、處方藥、康復(fù)和復(fù)原服務(wù)和設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室服務(wù)、預(yù)防和保健服務(wù)以及慢性病管理和兒童服務(wù)(包括語言和視覺保健)。[5]在2011 年和2012 年，7100 萬擁有私人保險(xiǎn)的美國人獲得了至少一項(xiàng)免費(fèi)的預(yù)防保健服務(wù)，如乳房X 線照片、計(jì)劃生育或者免疫接種。在2013 年，3700 萬人依靠“醫(yī)療照顧”獲得了至少一項(xiàng)無須自付費(fèi)用的預(yù)防性服務(wù);1.05 億美國人無需再擔(dān)憂在達(dá)到醫(yī)保費(fèi)用“終身限額”后他們的醫(yī)保利益會(huì)停止。[6]

(三)規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)率審查制度

為了保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者免受不合理的費(fèi)率增加，奧巴馬醫(yī)改規(guī)定了費(fèi)率審查制度，即保險(xiǎn)公司如果打算提高保費(fèi)率10%或以上，就必須公開做出合理解釋。[4]

(四)設(shè)置最低醫(yī)療賠付率

根據(jù)奧巴馬醫(yī)改的規(guī)定，保險(xiǎn)公司必須將保費(fèi)收入的至少80%用于醫(yī)療保健和改進(jìn)質(zhì)量，而非用于廣告、管理費(fèi)用以及高管獎(jiǎng)金。該規(guī)定被稱為“80/20 規(guī)則”。此外，向大團(tuán)體(通常超過50 個(gè)雇員)銷售保單的保險(xiǎn)公司必須將保費(fèi)的至少85%用于醫(yī)療和質(zhì)量改進(jìn)。如果保險(xiǎn)公司不符合這些要求，保險(xiǎn)受益人可向保險(xiǎn)公司主張從其保費(fèi)中得到折扣。根據(jù)“80/20 規(guī)則”，2012 年有850 萬人獲得了5 億美元的退款。[4]

四、強(qiáng)化我國保險(xiǎn)公司的社會(huì)責(zé)任及保護(hù)醫(yī)保消費(fèi)者利益的建議

2009 年中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6 號(hào))，自此，我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)實(shí)施。目前，以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)保制度體系已初步形成?？梢灶A(yù)見，我國實(shí)現(xiàn)社會(huì)基本醫(yī)療全民覆蓋的目標(biāo)應(yīng)該為期不遠(yuǎn)。但是，國民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的需求在不斷提升，我們不能再回到由國家統(tǒng)包統(tǒng)攬的老路上去。因此，在著力改革公立醫(yī)院體制，提高醫(yī)療服務(wù)水平，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲的同時(shí)，還應(yīng)重視發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在大眾醫(yī)療保健方面的作用。

針對(duì)我國目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)亂象較多、對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者正當(dāng)權(quán)益保護(hù)不力的現(xiàn)狀，我們有必要借鑒奧巴馬醫(yī)改的一些做法，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管，強(qiáng)化商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性和保險(xiǎn)公司的社會(huì)責(zé)任，切實(shí)有效地保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)益。

(一)逐步全面禁止保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保消費(fèi)者的歧視待遇

目前我國保險(xiǎn)公司出于風(fēng)險(xiǎn)控制的考慮，對(duì)絕大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種設(shè)置了類似前文所稱的“先有狀況”條款，即要求被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢或投保人申明被保險(xiǎn)人的健康狀況(特別是“既往病史”)，再作出相應(yīng)的承保、拒?；虿顒e費(fèi)率決定。這實(shí)際上就是對(duì)不同的醫(yī)保消費(fèi)者給予不平等待遇或歧視待遇，其結(jié)果必然使這些存在“先有狀況”而更需要醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人難以獲得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。為了保障醫(yī)保消費(fèi)者的公平待遇，建議保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種進(jìn)行一定的類型劃分，先取消部分險(xiǎn)種的“先有狀況”歧視待遇，再逐步過渡到全面禁止所有醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的歧視待遇。

(二)嚴(yán)格監(jiān)管保險(xiǎn)費(fèi)率的制訂和調(diào)整

為了防止保險(xiǎn)公司濫用其優(yōu)勢(shì)地位隨意抬高價(jià)格(即保險(xiǎn)費(fèi)率)侵害醫(yī)保消費(fèi)者的利益，同時(shí)也為了避免保險(xiǎn)公司隨意壓低價(jià)格進(jìn)行惡性競爭，政府干預(yù)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格是十分有必要的。事實(shí)上，我國現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》第136 條已對(duì)此做出了原則性規(guī)定:“關(guān)系社會(huì)公眾利益的保險(xiǎn)險(xiǎn)種、依法實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和新開發(fā)的人壽保險(xiǎn)險(xiǎn)種等的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)報(bào)國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審批時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)社會(huì)公眾利益和防止不正當(dāng)競爭的原則?！睘榇?，保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)組織的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)市場調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析，使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格盡可能接近成本預(yù)測(cè)，讓保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)微利經(jīng)營。

(三)規(guī)定最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)利益和醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)

我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)的種類和名目也十分繁多，其保險(xiǎn)保障的范圍和水平參差不齊。有的保險(xiǎn)條款故意使用含糊不清或誘導(dǎo)、誤導(dǎo)的詞匯或術(shù)語描述保障項(xiàng)目;有的則將醫(yī)療保障項(xiàng)目的適用條件規(guī)定得過于嚴(yán)格，使被保險(xiǎn)人最終實(shí)際難以獲得保險(xiǎn)保障;有的則將本該合并在同一保險(xiǎn)險(xiǎn)種的保障項(xiàng)目拆分到不同的險(xiǎn)種中，造成被保險(xiǎn)人不必要的重復(fù)投保。為此，建議借鑒奧巴馬醫(yī)改的做法，對(duì)所有醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種規(guī)定最基本的醫(yī)療保障項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際保障水平，并減輕保險(xiǎn)消費(fèi)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(四)規(guī)定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的最低賠付率

保險(xiǎn)行業(yè)賠付率較能反映投保人群體與保險(xiǎn)人之間的利益關(guān)系。保險(xiǎn)行業(yè)總體上應(yīng)當(dāng)在剔除合理的費(fèi)用和投資利潤后保持一個(gè)較高水平的賠付率，以證實(shí)其保險(xiǎn)精算的合理性以及保費(fèi)收取的道義合法性。[7]保監(jiān)會(huì)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明:2012 年我國健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入862.76 億元，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款和給付298.17 億元;2013 年健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入1 123.5 億元，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款和給付411.13 億元。由此可知，2012 年和2013 年我國健康險(xiǎn)的賠付率分別為34.56% 和36.70%。這些數(shù)字遠(yuǎn)低于歐洲和日本等保險(xiǎn)市場成熟國家的水平，以及奧巴馬醫(yī)改所要求80%的水平。我國健康險(xiǎn)賠付率畸低，其原因無外乎是保險(xiǎn)公司惜賠、托賠、拒賠;或者保險(xiǎn)費(fèi)率定得過高;或者業(yè)務(wù)提成和管理費(fèi)用過高;或者以上情形兼而有之。因此，建議我國保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)借鑒奧巴馬醫(yī)改的“80/20 規(guī)則”，明確規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)的最低賠付率(80%比較合理)，讓保險(xiǎn)公司自行最大限度地壓縮保險(xiǎn)公司不必要的開支，包括業(yè)務(wù)提成、管理費(fèi)用以及高管的薪酬，使醫(yī)保消費(fèi)者得到真正的保障和實(shí)惠。

(五)嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)資金入市

由于通脹是經(jīng)濟(jì)發(fā)展中難以治理的現(xiàn)實(shí)問題，因此保險(xiǎn)資金也面臨著如何保值的難題。中國保監(jiān)會(huì)于2010年發(fā)布施行的《保險(xiǎn)資金運(yùn)用管理暫行辦法》，對(duì)保險(xiǎn)資金的運(yùn)用形式、運(yùn)用流程、風(fēng)險(xiǎn)管控和監(jiān)督管理作了較明細(xì)的規(guī)定。中國保監(jiān)會(huì)頒布的《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)保險(xiǎn)資金運(yùn)用比例監(jiān)管的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2014〕13 號(hào))，將保險(xiǎn)公司投資資產(chǎn)(不含獨(dú)立賬戶資產(chǎn))劃分為流動(dòng)性資產(chǎn)、固定收益類資產(chǎn)、權(quán)益類資產(chǎn)、不動(dòng)產(chǎn)類資產(chǎn)和其他金融資產(chǎn)等五大類資產(chǎn)，并且為了防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)規(guī)定了設(shè)立大類資產(chǎn)監(jiān)管比例、集中度風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管比例和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)比例。但是，從這些現(xiàn)行的規(guī)定來看，其并未對(duì)不同的保險(xiǎn)資金運(yùn)用作出不同的監(jiān)管要求。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的公益性強(qiáng)于其他保險(xiǎn)資金，因此，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金運(yùn)用的監(jiān)管應(yīng)嚴(yán)于其他保險(xiǎn)資金的監(jiān)管，特別是應(yīng)當(dāng)嚴(yán)禁醫(yī)療保險(xiǎn)資金參與過度投機(jī)的市場活動(dòng)。

(六)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供更多的稅收優(yōu)惠、財(cái)政補(bǔ)貼以及特別財(cái)務(wù)救助

鑒于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性，因此，在強(qiáng)化保險(xiǎn)公司社會(huì)責(zé)任的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)為保險(xiǎn)公司有能力擔(dān)當(dāng)這些社會(huì)責(zé)任提供便利和支持。為此，建議對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供更多的稅收優(yōu)惠，對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)提供更多的財(cái)政補(bǔ)貼，對(duì)符合《保險(xiǎn)法》規(guī)定情形的支付能力嚴(yán)重不足的保險(xiǎn)公司及時(shí)采取接管、重整等特別財(cái)務(wù)救助措施。

總之，出于對(duì)民眾生命健康和生活質(zhì)量水平的關(guān)注，為了讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更加平民化、大眾化，政府有必要將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品扶持其發(fā)展，而不能一味地將其完全推向市場。而保險(xiǎn)公司則應(yīng)當(dāng)努力改善經(jīng)營管理，提高服務(wù)質(zhì)量，降低經(jīng)營和管理成本，擔(dān)負(fù)起更多的社會(huì)責(zé)任。

[1]徐衛(wèi)東，崔楠.保險(xiǎn)公司社會(huì)責(zé)任論——公益性本質(zhì)與社會(huì)性經(jīng)營的法律契合[J].法學(xué)雜志，2014，(3).

[2]劉亮，劉亞群.保險(xiǎn)公司的社會(huì)責(zé)任與經(jīng)營管理[J].上海保險(xiǎn)，2009，(3).

[3]美國醫(yī)療保險(xiǎn)與“醫(yī)療援助”中心網(wǎng)[EB/OL].http：//www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Sys tems.

[4]Health Care that Works for Americans[EB/OL].http：//www.whitehouse.gov/healthreform/healthcare-ov erview#consumer-rights.

[5]Essential Health Benefits[EB/OL].https：//www.healthcare.gov/glossary/essential-health-benefits.

[6]FACT SHEET：Affordable Care Act by the Numbers[EB/OL].http：//www.whitehouse.gov/the-press-of fice/2014/04/17/fact-sheet-affordable-care-act-nu mbers.

[7]龐楷.保險(xiǎn)業(yè)的賠付率告訴我們什么[N].證券日?qǐng)?bào)，2013-01-10.