王 輝，劉萬榮，魏 忠，方有利，郭中國，焦 健，彭 燕

(安徽省霍邱縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽霍邱 237400)

目前，顱骨缺損為神經(jīng)外科最常見的術(shù)后遺留問題，而臨床主要以顳肌下和顳肌外兩種鈦網(wǎng)修補(bǔ)方法修補(bǔ)顱骨缺損。鈦網(wǎng)作為最常用的顱骨修補(bǔ)材料，其不但具有比重小，強(qiáng)度大、耐腐蝕、易塑形特點(diǎn)，且有固定較容易，影像成像佳等諸多優(yōu)點(diǎn)，還可與數(shù)字化多點(diǎn)成型技術(shù)相結(jié)合［1］。本次研究我院對(duì)30例顱骨缺損患者患者分別采用顳肌外及顳肌下鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，分析對(duì)比采用兩種方法修補(bǔ)后的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月—2013年2月我院收治的顱骨缺損患者共30例，按不同手術(shù)方法分為顳肌外修補(bǔ)組15例和顳肌下修補(bǔ)組15例，顳肌外修補(bǔ)組男7例，女性8例，年齡18～66歲，平均年齡(43±2.2)歲;顱骨缺損原因:腦外傷6例，高血壓腦出血3例，腦瘤切除術(shù)后5例;缺損部位:額顳頂部8例，顳頂部5例，頂枕部2例;缺損面積為(5～11)cm×(7～16)cm。顳肌下修補(bǔ)組男9例，女性6例，年齡19～64歲，平均年齡(42±2.2)歲;顱骨缺損原因:腦外傷8例，高血壓腦出血5例，腦瘤切除術(shù)后2例;缺損部位:額顳頂部7例，顳頂部6例，頂枕部2例;缺損面積為(5～12)cm×(7～15)cm。兩組患者均于缺損后3～4個(gè)月進(jìn)行修補(bǔ)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 修補(bǔ)材料制作 兩組患者均采用美國Medtronic的090型鈦網(wǎng)及805型鈦釘，術(shù)前均采用西門子16排螺旋CT按層厚2.0 mm進(jìn)行薄層掃描采集數(shù)據(jù)后導(dǎo)入計(jì)算機(jī)進(jìn)行三維重建，將三維幾何模型數(shù)字化后傳輸?shù)蕉帱c(diǎn)成形壓力機(jī)上將二維鈦網(wǎng)進(jìn)行無模壓制成型、剪切，使用CAT系統(tǒng)對(duì)制成的鈦板進(jìn)行檢測，使其與缺損區(qū)達(dá)到完美一致，高溫高壓滅菌后備用［2］。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，顳肌外修補(bǔ)組由原切口進(jìn)入，向帽狀腱膜下間隙注入生理鹽水以有利于皮瓣分離，減少出血，沿顳肌外和帽狀腱膜下間隙，聯(lián)合鈍性及銳性進(jìn)行分離皮瓣，到達(dá)顴弓內(nèi)側(cè)面，將皮瓣翻起后，暴露骨窗前后及上緣，顳肌覆蓋部份不顯露，將塑形鈦網(wǎng)放入，調(diào)整好方位，使其下緣無壓力貼附在顳肌表面和顴弓內(nèi)側(cè)面，取鈦釘固定，將缺損中央?yún)^(qū)顳深筋膜及顳肌縫合多點(diǎn)固定于鈦網(wǎng)上以減少死腔。顳肌下修補(bǔ)組用同上的方法剝離皮瓣，分離顳肌和假性硬腦膜間隙，直至中顱窩底;翻起皮肌瓣，顯露骨窗邊緣;放置三維塑形鈦網(wǎng)，調(diào)整好方位，與骨窗完全一致，鈦釘固定。兩組患者均于固定鈦網(wǎng)后頭皮下放置負(fù)壓引流管引流，頭皮止血后分2層縫合，繃帶加壓包扎，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染等治療，手術(shù)后8～10 d拆線。1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腦膜破損率、術(shù)后鈦網(wǎng)下積血、皮下積液、感染、鈦網(wǎng)松動(dòng)等并發(fā)癥、外觀滿意度及2周后局部疼痛及咀嚼受限情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均由SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比 顳肌外修補(bǔ)組手術(shù)時(shí)間(1.5 ±0.5)h，術(shù)中出血量(80.3 ±30.4)mL 均較顳肌下修補(bǔ)組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比(±s)

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比(±s)

/mL顳肌外修補(bǔ)組組別 手術(shù)時(shí)間/h 術(shù)中出血量1.5 ±0.5 80.3 ±30.4顳肌下修補(bǔ)組 2.0 ±0.5 151.5 ±40.5 t 7.231 9.675 P ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腦膜破損率及術(shù)后并發(fā)癥比較 顳肌下修補(bǔ)組發(fā)生腦膜破損3例(86.7%)，而顳肌外修補(bǔ)組僅發(fā)生1例(6.6%)，明顯較顳肌下修補(bǔ)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，顳肌下修補(bǔ)組并發(fā)癥發(fā)生6例(40%)，較顳肌外修補(bǔ)組2(13.3%)明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，見表2。

表2 兩組患者腦膜破損率及術(shù)后并發(fā)癥比較［n(%)］

2.3 兩組患者外觀滿意度及術(shù)后2周局部疼痛及咀嚼受限情況比較 兩組患者對(duì)外觀滿意、2周后局部疼痛及咀嚼受限例數(shù)相比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者外觀滿意度及術(shù)后2周局部疼痛及咀嚼受限情況比較［n(%)］

3 討論

顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅僅是為了外貌的美觀，其更重要目的是為了保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保護(hù)腦組織，緩解臨床癥狀，同時(shí)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后可增加缺損鄰近部位的腦血流量及腦代謝，有利于腦神經(jīng)功能恢復(fù)［3］。臨床顱骨修補(bǔ)的材料種類較多，鈦網(wǎng)是目前最理想的材料之一，其不但具有優(yōu)異的生物組織學(xué)特性，力學(xué)機(jī)械性能，且具有強(qiáng)度高，質(zhì)輕，密度低，易固定等特點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用［4］。臨床使用鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的術(shù)式有顳肌下和顳肌外兩種，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。

大多學(xué)者認(rèn)為［5－7］，顳肌下修補(bǔ)法雖可達(dá)到顱骨的修復(fù)目的，但對(duì)組織創(chuàng)傷較大，在剝離顳肌時(shí)易將硬膜及腦組織損傷，術(shù)后易產(chǎn)生鈦網(wǎng)下積血、皮下積液、局部感染及鈦網(wǎng)松動(dòng)等并發(fā)癥。由于修補(bǔ)時(shí)頭皮，顳肌、硬膜甚至蛛網(wǎng)膜及軟腦膜融為一體，如果要將顳肌完整分離比較困難，易造成顳肌二次損傷及硬膜與腦組織的損傷［8］。本次研究中15例采用顳肌下修補(bǔ)的患者中有13例出現(xiàn)硬膜破損，破損率高達(dá)86.7%，明顯較顳肌外修補(bǔ)組多，術(shù)后并發(fā)癥也較顳肌外修補(bǔ)組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。為了不損傷硬膜而保留較薄一層肌肉，這樣無形中就使顳肌咬合力減弱，即便能完整的將顳肌分離，其也會(huì)由于缺少有效的附著點(diǎn)而引起顳肌萎縮、纖維化導(dǎo)致顳肌神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，咀嚼受限等情況發(fā)生。在顳肌萎縮嚴(yán)重的情況下會(huì)使患側(cè)顳區(qū)明顯塌陷，兩側(cè)顳區(qū)不對(duì)稱，嚴(yán)重影響患者形象。本次實(shí)驗(yàn)中顳肌下修補(bǔ)組的術(shù)中時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較顳肌外修補(bǔ)組增多，而患者對(duì)外觀的滿意度比顳肌外組減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。此結(jié)果與魏曉捷等［9］報(bào)道的相一致。

寧錦龍等［10］曾報(bào)道顳肌外鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間少，術(shù)中出血量少，對(duì)組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)。分析其原因是由于此手術(shù)過程中，只在帽狀腱膜與顳肌間進(jìn)生分離，所以對(duì)顳肌及腦組織損傷相對(duì)較小，這就保留了顳肌的功能。另外由于其不用剝離顳肌，減少了滲血及皮下積液等并發(fā)癥。但也有不少學(xué)者認(rèn)為顳肌外修補(bǔ)也存在不足之處:鈦網(wǎng)下緣對(duì)顳肌易造成卡壓，顳肌與鈦網(wǎng)反復(fù)摩擦而引起疼痛、咀嚼受限及局部較大的應(yīng)力使得鈦釘松動(dòng)引起鈦網(wǎng)固定不佳。而本組結(jié)果卻與此相反，這可能是由于前者鈦網(wǎng)為手工塑形。而我們采用了計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)缺損顱骨及顳肌進(jìn)行數(shù)字重建，生成顳肌外顱骨曲面，在定形的過程中將顳肌空間預(yù)留，于顴弓水平上10 mm(鈦網(wǎng)下緣)要留有空隙，而手術(shù)過程中只將鈦網(wǎng)前后上面固定，而下緣側(cè)不用螺釘固定，讓其無壓力貼附于顳肌表面，這樣就避免了術(shù)后顳肌受鈦網(wǎng)卡壓而缺血導(dǎo)致疼痛、咀嚼受限及螺釘松動(dòng)等不足。本組15位顳肌外修補(bǔ)的患者2周后局部疼痛僅2例、咀嚼受限1例明顯較顳肌下修補(bǔ)組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

綜上所述，我們認(rèn)為采用數(shù)字化成型二維鈦網(wǎng)顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損具有操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，并發(fā)癥少、腦膜破損率低、外觀滿意、局部疼痛及咀嚼受限現(xiàn)象少等特點(diǎn)，其效果明顯優(yōu)于顳肌下修補(bǔ)術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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