周 艷，陳梅青

隨著起搏器植入技術(shù)的發(fā)展，起搏器的應(yīng)用已從單純治療緩慢型心律失常擴展到快速型心律失常、心肌病及終末期心力衰竭等多種疾病。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有2 萬人植入起搏器。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，起搏器植入術(shù)后要求患者肢體制動及長時間臥床，導(dǎo)致患者心理、生理需求得不到及時滿足，舒適度下降，且易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。近年來，由于使用螺旋狀主動固定電極，電極脫位率大幅度降低，心房和心室電極導(dǎo)線脫位率分別低于5%及2%［1］，同時也縮短了患者的臥床時間。目前，國內(nèi)外對應(yīng)用主動固定電極行永久性起搏器植入術(shù)患者術(shù)后臥床時間尚無定論，為了提高患者舒適度，避免電極移位、囊袋積血等并發(fā)癥發(fā)生，筆者對應(yīng)用主動固定電極行永久性起搏器植入術(shù)患者術(shù)后進行早期體位干預(yù)及下床活動干預(yù)取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012—2013 年揚州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的應(yīng)用主動固定電極行永久性起搏器植入術(shù)患者42 例，其中高度房室傳導(dǎo)阻滯16 例、病態(tài)竇房結(jié)綜合征26例，均無嚴重合并癥，能夠配合干預(yù)，符合永久性起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱa 類適應(yīng)證，固定電極型號為CapSureFixNovus－5076 型(美國美敦力公司生產(chǎn))。采用抽簽法將患者隨機分為試驗組22 例和對照組20 例。試驗組中男12 例，女10 例;年齡56 ～82 歲，平均70.8 歲;植入單腔起搏器10 例，植入雙腔起搏器12 例。對照組中男10 例，女10 例;年齡52 ～89歲，平均70.6 歲;植入單腔起搏器9 例，植入雙腔起搏器11例。兩組患者性別、年齡及植入起搏器類型間具有均衡性。所有患者知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 術(shù)后給予早期體位干預(yù)并進行下床活動:(1)患者術(shù)畢平臥2 h 后按需求取平臥位或略向左側(cè)臥位30°，并于肩、腰、臀部墊一三角形體位墊，床頭可抬高30°。(2)患者術(shù)側(cè)上肢采取收肩屈肘過胸位，肩關(guān)節(jié)制動24 h，避免高舉手臂，切口處0.5 kg 沙袋壓迫4 h，術(shù)側(cè)肩部墊一軟枕，防止沙袋移位?；颊哳^部、術(shù)肢前臂、臀部、下肢可以活動。(3)去除沙袋后無胸悶、氣促、切口滲血者可下床活動，活動方式為護士或家屬輔助床邊走動、床邊排便等，活動時間為3 ～5 min，活動期間如有不適則停止活動，及時匯報醫(yī)生進行處理。

1.2.2 對照組 術(shù)后給予常規(guī)護理措施，囑患者絕對臥床休息，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動，切口處0.5 kg 沙袋壓迫4 h，24 h 下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后4 h、24 h 舒適度:采用美國舒適護理專家Kolcaba 研制的舒適狀況量表(GCQ)進行評價，該量表已被證實具有良好的信、效度［2］，包括心理、生理、環(huán)境和社會文化4 個維度，共28 個條目。該量表采用1 ～4 Likert Scale 評分法，正項題1 表示非常不同意、4 表示非常同意，反項題1 表示非常同意、4 表示非常不同意，分數(shù)越高說明越舒適。由經(jīng)專門培訓(xùn)的責(zé)任護士向患者解釋量表中的問題及要求，由患者自行填寫，若患者無法填寫則自述由護士代寫。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:觀察并記錄術(shù)側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)僵硬疼痛、腰酸、尿潴留、便秘、電極移位、囊袋積血的發(fā)生率。便秘:≥72 h 才有1 次排便［3］;囊袋積血:患者主訴切口疼痛，皮膚淤黑，皮下有波動感。術(shù)后要求責(zé)任護士巡視觀察1次/h。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(x ±s)表示，采用兩獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舒適度 試驗組患者術(shù)后4 h GCQ 評分為(90.6 ±2.8)分、術(shù)后24 h 為(86.0 ±1.7)分;分別高于對照組的(43.0±3.2)分、 (63.0 ±2.87)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P ＜0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗組肩、肘關(guān)節(jié)僵硬疼痛、腰酸、尿潴留、便秘發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組電極移位、囊袋積血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

3.1 長時間臥床對永久性起搏器植入術(shù)后患者的影響 國內(nèi)認為起搏器植入術(shù)患者術(shù)后臥床時間應(yīng)為12 ～72 h，而臨床實踐中，多數(shù)醫(yī)院認為應(yīng)用主動固定電極行永久性起搏器植入術(shù)患者應(yīng)于術(shù)后24 h 下床活動。傳統(tǒng)臥床時間雖然可避免電極脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，但常使患者感到腰酸背痛、腹痛、腹脹等，嚴重時由于術(shù)側(cè)肢體絕對制動造成術(shù)側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)僵硬疼痛，甚至肩周炎、上肢靜脈血栓形成。本研究中試驗組患者進行術(shù)后早期體位干預(yù)及術(shù)后4 h 下床活動，減少了長時間臥床給患者帶來的不適，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 永久性起搏器植入術(shù)患者術(shù)后早期體位干預(yù)及下床活動的安全性 1987 年Belott 等［4］研究表明，起搏器植入術(shù)患者術(shù)后臥床時間平均為5.7 h 是安全可行的，Haywood 等［5］也證實此結(jié)果;而國內(nèi)學(xué)者認為起搏器植入術(shù)患者術(shù)后臥床時間應(yīng)為12 ～72 h。起搏器植入術(shù)患者長時間臥床主要是防止起搏器術(shù)后并發(fā)癥如電極脫位、囊袋積血等發(fā)生。近年來，電極的制造工藝有了很大改進，螺旋主動固定電極較傳統(tǒng)被動固定電極具有不易移位及符合生理起搏、臥床時間短等優(yōu)點［6］，其是通過旋出的彈簧擰入心肌內(nèi)組織被吸附于主動固定電極內(nèi)而達到牢固固定的目的。張愛琴等［7］研究認為，在電極定位及固定牢靠的前提下，術(shù)后早期下床并不增加起搏器電極脫位的危險性，相反早期下床為患者帶來很多益處。張秋霞等［8］認為，囊袋積血的關(guān)鍵是術(shù)中徹底止血，術(shù)前、術(shù)后停用抗凝藥。毛繼康等［9］分析了628 例起搏器植入術(shù)患者囊袋積血的原因，未提及與早期下床活動有關(guān)。本研究中僅對照組出現(xiàn)1 例囊袋積血患者，主要與其術(shù)前使用拜阿司匹林有關(guān)，經(jīng)加壓包扎及紅外線照射后血腫吸收。

3.3 早期體位干預(yù)及下床活動增加患者舒適度 Kolcaba 早在1995 年就提出舒適護理理論，將舒適護理與整體護理理論相聯(lián)系，舒適護理作為整體護理所追求的目標(biāo)，是使患者達到生理、心理最愉悅的狀態(tài)，是一種個性化、人性化、整體化的護理模式［10］。本研究中術(shù)后4 h 下床活動的試驗組患者舒適度高于24 h 下床活動的對照組，表明有效的舒適護理為起搏器植入術(shù)患者術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，應(yīng)用主動固定電極行永久性起搏器植入術(shù)患者術(shù)后早期體位干預(yù)及下床活動是安全有效的，可滿足患者心理、生理需求，提高患者舒適度，且未增加起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。但本研究尚存在一定的局限性，如樣本量小，觀察指標(biāo)的精確性及客觀性還有待進一步提高等。行三腔起搏器(如雙房起搏)因左房電極游離于冠狀竇內(nèi)，電極脫位率較高，則患者臥床時間應(yīng)延長。因此，在臨床護理過程中，要充分評估患者年齡、病情、起搏器種類等，特殊病例要制定個體化的臥床時間。

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