南紅敏，王志斌

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，山東青島266003)

超聲心動(dòng)圖探測(cè)不同階段高血壓病心臟舒張功能異常節(jié)段性松弛模式

南紅敏，王志斌

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，山東青島266003)

目的探討高血壓(HTN)患者中節(jié)段性松弛模式與縱向的心臟收縮功能和有臨床癥狀的心臟舒張功能失調(diào)（DD）的關(guān)系。方法對(duì)符合條件的高血壓患者78例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并且與30例志愿者作為對(duì)照對(duì)象，所有參與者都進(jìn)行整體心臟舒張功能失調(diào)評(píng)估和二維彩色多普勒心肌成像，并對(duì)平均縱向應(yīng)變(S)和應(yīng)變率(SR)進(jìn)行估計(jì)。分別從室壁的底部、中間、頂點(diǎn)記錄舒張?jiān)缙诤屯砥赟R參數(shù)。改變的節(jié)段性松弛（SRE/SRA<1.1）被當(dāng)作節(jié)段性心臟舒張功能失調(diào)的一個(gè)指數(shù)。結(jié)果節(jié)段性心臟舒張功能失調(diào)與左心室(LV)的重塑（如室壁厚度(r:0.64),相對(duì)如室壁厚度（r: 0.58）和左心室質(zhì)量指數(shù)(r:0.59),和平均應(yīng)變S(r:-0.61),應(yīng)變率(r:-0.62),心臟收縮壓(r:0.44),年齡(r: 0.49),填沖壓(r:0.50),所有P<0.01）的結(jié)構(gòu)改變有相關(guān)性。節(jié)段性心臟舒張功能失調(diào)和收縮壓和有臨床癥狀的狀況獨(dú)立相關(guān)(節(jié)段性心臟舒張功能失調(diào):β=0.33,P=0.003;收縮壓:β=0.24,P=0.009,R2: 0.33)。與傳統(tǒng)的心臟舒張功能失調(diào)指數(shù)相比（E波的減速時(shí)間，等容的松弛時(shí)間，E，A和E/A），節(jié)段性的心臟舒張功能失調(diào)是預(yù)測(cè)有臨床癥狀狀況（系數(shù)：0.3817,SE:0.1101,P=0.0005,優(yōu)勢(shì)比:1.4648, 95%可靠區(qū)間:1.1761-1.7485）的唯一參數(shù)。結(jié)論改變的節(jié)段性松弛與左心室重塑的結(jié)構(gòu)性改變相關(guān)，左心室節(jié)段性松弛表明了高血壓的持續(xù)的惡化，這種現(xiàn)象在有臨床癥狀的心臟舒張功能失調(diào)的患者中更明顯。

高血壓；心臟舒張性心力衰竭；超聲診斷

高血壓(HTN)是心臟舒張功能失調(diào)最常見(jiàn)的因素之一，研究表明，在大量心臟舒張功能失調(diào)或有臨床癥狀的心力衰竭的患者中，盡管射血分?jǐn)?shù)(EF)正常，隨著疾病的發(fā)展，縱向心臟收縮功能更差[1]。心臟舒張功能失調(diào)評(píng)估通常是傳統(tǒng)指數(shù)。然而，變異超聲改變的節(jié)段性松弛可能是一個(gè)更好地評(píng)估高血壓心臟舒張功能改變的方法，整體心臟舒張功能傳統(tǒng)指數(shù)出現(xiàn)異常前心臟舒張功能已有改變，就已經(jīng)很明顯了[2]。高血壓中縱向心臟收縮功能節(jié)段性松弛模式和有臨床癥狀狀況的關(guān)系還沒(méi)有進(jìn)行廣泛地研究。為此，我們自2014年1月到2014年6月高血壓患者中研究縱向心臟收縮功能節(jié)段性松弛模式和有心臟舒張功能失調(diào)狀況的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象符合條件的高血壓患者78例，對(duì)照組：健康志愿者30例，高血壓病史大于1年，所有的患者最初有大于或等于一級(jí)的自發(fā)高血壓(心臟收縮壓>140 mmHg,心臟舒張壓>90 mmHg或者兩者都有)，并且正接收治療?；颊叻纸M：HTN-N組：沒(méi)有心臟舒張功能失調(diào)有患者28例。無(wú)癥狀失調(diào)組：沒(méi)有臨床癥狀的心臟舒張功能失調(diào)患者25例。無(wú)癥狀失調(diào)組：有臨床癥狀的心臟舒張功能失調(diào)患者25例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)1)所有組都有一個(gè)正常的射血分?jǐn)?shù)（≥55%）。2)無(wú)竇性心律或有冠狀動(dòng)脈疾病，局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，瓣膜或大動(dòng)脈狹窄，先天性疾病，心肌病，瓣膜或大動(dòng)脈回流，心包疾病或肺源性心臟病史。

1.3 儀器與方法采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀心臟探頭(1~5MHz)。左心室射血分?jǐn)?shù)是從標(biāo)準(zhǔn)左室長(zhǎng)軸切面用M超測(cè)量的。左心室容積是清晰顯示標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，應(yīng)用單平面法測(cè)量的。左心室容積指數(shù)(LVMI)當(dāng)前根據(jù)公式（左心室體積/表面積）[3]。相對(duì)室壁厚度（RWT）是根據(jù)公式：RWT＝2x尾部室壁厚度/左心室舒張末期直徑，來(lái)計(jì)算的。E和A波的峰值速度和它們的比率E/A,E波的減速時(shí)間和左心室(LV)等容舒張時(shí)間，來(lái)確定的。平均早期充盈(Ea)的計(jì)算是通過(guò)中隔及外側(cè)的平均值進(jìn)行評(píng)估的。左心室（LV）充盈壓是通過(guò)比率E/ Eamean計(jì)算得到的。縱向收縮末期室壁張力的計(jì)算是根據(jù)公式[4]:縱向收縮末期室壁張力=BP x R/2WT (1+WT/R),R是收縮末期半徑,WT是壁厚，BP是心臟收縮血壓(SBP)。脈壓的計(jì)算公式:脈壓=SBP-心臟舒張血壓。平均動(dòng)脈壓的計(jì)算公式:平均動(dòng)脈壓=心臟舒張血壓+1/3(SBP-心臟舒張血壓)。應(yīng)變和應(yīng)變速率（SR）參數(shù)分析是離線進(jìn)行的，使用軟件QLAB7.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行脫機(jī)分析。對(duì)每個(gè)患者的十二個(gè)左心室分段(室壁的底部和中部)求平均來(lái)估計(jì)平均縱向應(yīng)變（S）和應(yīng)變率（SR）的值。舒張?jiān)缙诤屯砥诘牡撞?，中部和頂部的部分心臟舒張應(yīng)變速率（SR）參數(shù)SRE和SRA在縱向上對(duì)每個(gè)左心室壁進(jìn)行記錄。SRE/SRA<1.1的被作為改變節(jié)段性松弛心臟舒張功能失調(diào)。對(duì)所有的患者計(jì)算具有改變的節(jié)段性松弛的應(yīng)變數(shù)，并將其作為節(jié)段性心臟舒張功能失調(diào)（DD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過(guò)軟件（QLAB7.1）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用t檢驗(yàn)對(duì)獨(dú)立組的測(cè)試，連續(xù)變量用平均± SD表示。兩個(gè)參數(shù)變量間的關(guān)系用線性回歸。單變量的線性關(guān)系用皮爾森的相關(guān)性。為了顯示應(yīng)用變量分析的重要性，測(cè)試各組間的差別，子組分析是通過(guò)SchefféF測(cè)試。超聲心動(dòng)描述參數(shù)與臨床癥狀狀況的關(guān)系用邏輯回歸。觀察者間和同一觀察者自身20個(gè)隨機(jī)心臟收縮應(yīng)變和應(yīng)變速率的變化性用Bland-Altman的差別圖[5]。

2 結(jié)果

常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)描述參數(shù)與研究組的臨床詳細(xì)信息在（詳見(jiàn)表1-5）中進(jìn)行了概括。男性參與者在數(shù)量稍微多于女性參與者，特別是在對(duì)照組和有臨床癥狀的心臟舒張功能失調(diào)(DD)組中。具有高血壓的患者通常比對(duì)照組患者肥胖,但是在高血壓組中體重指數(shù)沒(méi)有很大不同。射血分?jǐn)?shù)顯示，整體心臟收縮功能，在有或無(wú)臨床癥狀的心臟舒張功能失調(diào)和無(wú)心臟舒張功能失調(diào)的高血壓患者和對(duì)照組中的人之間是相似的(詳見(jiàn)表2-表4)。與所有其它組相比，有臨床癥狀的心臟舒張功能失調(diào)患者患有高血壓的時(shí)間更長(zhǎng)并且心臟收縮壓更高，盡管他們服用更多抗高血壓的藥(表1)。與沒(méi)有心臟舒張功能失調(diào)的高血壓患者（HTN－N）和對(duì)照組相比，WT,LVMI和RWT在心臟舒張功能失調(diào)患者中比較高，也更明顯。

表1 超聲前患者用藥情況及危險(xiǎn)因素比較（%）

表2 各組間心室壁厚、相對(duì)壁厚、左心室體重指數(shù)、體表面積、體重指數(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 各組間心室壁厚、相對(duì)壁厚、左心室體重指數(shù)、體表面積、體重指數(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：WT：壁厚；RWT：相對(duì)壁厚；LVMI：左心室體重指數(shù)；BSA：體表面積；BMI:體重指數(shù)。*P<0.05,無(wú)心臟舒張功能失調(diào)高血壓或無(wú)臨床癥狀或有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)與對(duì)照組相比?！頟<0.05,無(wú)臨床癥狀或有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)與無(wú)心臟舒張功能失調(diào)高血壓相比。#P<0.05,無(wú)臨床癥狀與有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)相比.

組別n年齡(yr)性別WT(mm)RWT LVMI(g/㎡)BSA(㎡)BMI(kg/㎡)對(duì)照組30 48.5±8 61%(18)8.7±1.1 0.36±0.05 89.1±17.4 1.93±0.13 25.8±3.4 HTN-N 28 47.7±7.1 50%(14)9.5±0.8*0.41±0.05*101.2±15.1*1.88±0.24 28.8±5.5*心功能失調(diào)無(wú)癥狀25 48.9±8.5 55%(14)11.4±1.6*☆0.47±0.09*☆119.7±24.1*☆1.9±0.23 29.1±6.11*心功能失調(diào)有癥狀25 52.3±11.6 59%(15)12.2±1.9*☆#0.53±0.11*☆#132.6±24.1*☆#1.88±0.20 28.5±3.9*

表3 各組間應(yīng)變超聲心動(dòng)圖值相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 各組間應(yīng)變超聲心動(dòng)圖值相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：HTN-N：無(wú)心臟舒張功能失調(diào)高血壓；SBP：心臟收縮血壓；DBP：心臟舒張壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；PP：脈壓；LVEDD：左心室舒張末期直徑；LVESD：左心室收縮末期直徑；LVEDDI：左心室舒張末期直徑指數(shù)。*P<0.05,無(wú)心臟舒張功能失調(diào)高血壓或無(wú)臨床癥狀或有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)與對(duì)照組相比。☆P<0.05,無(wú)臨床癥狀或有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)與無(wú)心臟舒張功能失調(diào)高血壓相比?！鱌<0.05,無(wú)臨床癥狀與有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)相比。

組別n HTN(yr)SBP(mmhg)DBP(mmhg)MAP(mmhg)PP(mmhg)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEDDI(mm/對(duì)照組30-122.4±7.7 79.2±4.1 93.3±4.9 43.4±7.3 47.4±6.4 30.6±3.9 24.7±2.7 HTN-N 28 8.1±7.5 135.7±17.6*81.5±6.7 98.9±9.8*54.0±15.5*47.1±7.9 28.9±3.5 23.0±2.9心功能失調(diào)無(wú)癥狀25 8.2±6.0*146.7±7.6*☆84.5±7.3 104.1±10.5*62.1±15.5*46.9±7.3 29.9±4.9 24.6±2.5心功能失調(diào)有癥狀25 11.6±7.5*☆△152.8±20.4*☆△82.6±11.7 105.9±13.2*69.1±15.7*☆△46.1±8.1 29.1±4.2 24.5±2.8

表4 各組間相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 各組間相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：EF：射血分?jǐn)?shù)；DT：減速時(shí)間；IVRT：等容舒張時(shí)間；HR：心率。*P<0.05,無(wú)心臟舒張功能失調(diào)高血壓或無(wú)臨床癥狀或有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)與對(duì)照組相比。☆P<0.05,無(wú)臨床癥狀或有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)與無(wú)心臟舒張功能失調(diào)高血壓相比?！鱌<0.05,無(wú)臨床癥狀與有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)相比。

組別n左心房(mm)EF(%)DT(ms)IVRT(ms)E(cm/s)A(cm/s)E/A HR對(duì)照組30 36.6±3.7 66.2±5.1 191.8±33.2 82.5±25.2 66.0±11.0 53.1±14.8 1.31±0.38 68.1±9.1 HTN-N 28 38.0±3.8*67.0±7.1 199.6±31.9 88.7±17.5 75.0±11.1 1.38±0.25 1.38±0.25 69.6±9.6心功能失調(diào)無(wú)癥狀25 41.8±5.4*☆67.7±8.1 236.6±60.0*☆131.2±18.7*☆61.2±9.5☆73.4±13.8*☆0.80±0.19*☆68.9±13.7心功能失調(diào)有癥25 43.7±5.6*☆△68.1±9.2 241.9±57.6*☆131.4±18.9*☆62.4±18.3☆74.7±8.5*☆0.83±0.22*☆70.1±14.7

表6 各組超聲心動(dòng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表6 各組超聲心動(dòng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：DD：心臟舒張功能失調(diào)；HTN-N：無(wú)心臟舒張功能失調(diào)高血壓。*P<0.05,無(wú)心臟舒張功能失調(diào)高血壓或無(wú)臨床癥狀或有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)與對(duì)照組相比?！頟<0.05,無(wú)臨床癥狀或有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)與無(wú)心臟舒張功能失調(diào)高血壓相比?！鱌<0.05,無(wú)臨床癥狀與有臨床癥狀心臟舒張功能失調(diào)相比?！炀哂挟惓Ｋ沙诘亩巍９?jié)段性心臟舒張功能失調(diào)（在所有分組中大約2.8）的標(biāo)準(zhǔn)偏離約為3。

組別n節(jié)段性DD§平均Ea(cm/s)間隔Ea(cm/s)填沖壓(E/Ea)壁應(yīng)力(k dynes/cm2)平均應(yīng)變(%)平均應(yīng)變率(l/s)對(duì)照組30 5±3 10.2±1.7 9.6±2.1 6.4±0.9 83.5±10.6 20.2±1.8 1.62±0.18 HTN-N 28 7±3*9.0±1.4*7.8±1.3*8.3±2.0*81.3±19.1 1.9±2.5 1.55±0.24心功能失調(diào)無(wú)癥狀25 10±3*☆6.7±1.5*☆5.8±1.6*☆9.1±3.0*☆72.4±22.4*☆8.17.7±2.1*☆1.40±0.16*☆心功能失調(diào)有癥狀25 13±3*☆△5.7±1.8*☆△5.0±1.1*☆△10.9±4.2*☆65.1±25.2*☆△15.9±1.9*☆△1.27±0.15*☆△

3 討論

根據(jù)平均縱向應(yīng)變和應(yīng)變率的值，無(wú)臨床癥狀高血壓患者和對(duì)照組相比，不管通過(guò)射血分?jǐn)?shù)測(cè)量的正常整體心臟收縮功能，患有臨床癥狀的心臟舒張功能失調(diào)患者有更多的異常松弛圖譜段(節(jié)段性心臟舒張功能失調(diào))和惡化更嚴(yán)重的縱向心臟收縮功能。節(jié)段性心臟舒張功能失調(diào)也與左心室重塑的結(jié)構(gòu)化改變壁厚、相對(duì)壁厚和左心室體重指數(shù)相關(guān)，同時(shí)也和心臟收縮血壓相關(guān)。更重要的是，在不考慮左心室體重指數(shù)和年齡的病況下，節(jié)段性心臟舒張功能失調(diào)和心臟收縮血壓，與臨床癥狀狀況獨(dú)立相關(guān)。我們的發(fā)現(xiàn)能夠使我們對(duì)心臟舒張功能失調(diào)的發(fā)展，以及對(duì)具有左心室重塑，心臟收縮血壓和縱向心臟收縮功能參數(shù)的節(jié)段性心臟舒張變化關(guān)系，有一個(gè)更好理解。此外，與心臟舒張功能傳統(tǒng)指數(shù)相反，節(jié)段性異常松弛模式與臨床癥狀有關(guān)。盡管在患者休息和不鍛煉的時(shí)候，我們對(duì)他們檢查，通過(guò)節(jié)段性心臟舒張功能失調(diào)，我們清楚識(shí)別臨床癥狀和在休息時(shí)心臟舒張異常嚴(yán)重性的關(guān)系。此外，顯示節(jié)段性心臟舒張功能失調(diào)和心臟舒張?zhí)顩_壓以及平均二尖瓣環(huán)側(cè)壁位置舒張?jiān)缙?Ea)波相關(guān)。通過(guò)休息時(shí)改變節(jié)段性松弛，心臟舒張異?？梢杂脕?lái)預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重性，證明在消耗體力時(shí)心臟舒張功能失調(diào)可能是由臨床癥狀引起的。心臟收縮血壓（后負(fù)荷原始指示器）與臨床癥狀獨(dú)立相關(guān)這一事實(shí)表明左心室心臟舒張功能上的負(fù)載是有害的。嚴(yán)重后負(fù)荷提升可能導(dǎo)致不完全松弛。因此，導(dǎo)致填沖壓上升，當(dāng)預(yù)加負(fù)荷提升時(shí)這一現(xiàn)象會(huì)惡化[6]。在運(yùn)行時(shí)，這些特征更明顯，并證明心臟收縮血壓與臨床癥狀的聯(lián)系。

改變的節(jié)段性松弛與左心室重塑的結(jié)構(gòu)性改變相關(guān)，左心室節(jié)段性松弛表明了高血壓的持續(xù)的惡化，這種現(xiàn)象在有臨床癥狀的心臟舒張功能失調(diào)的患者中更明顯。

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Abnorm al Segmental Relaxation Patterns in Hypertensive Disease and Sym p tom atic Diastolic Dysfunction Detected by Strain Echocard iography

Nan Hongm in,W ang Zhibing
（Affiliated HospitalofQingdao University，Qingdao 266003,Shandong）

ObjectiveThe objective of this study was to investigate the relation of segmental relaxation patterns w ith longitudinal systolic function and symptomatic DD in patientswith hypertension(HTN).M ethods We retrospec?tively analyzed 78 patientsw ith essential HTN And 30 healthy volunteerswere also recruited as control subjects.A ll par?ticipantswereevaluated forglobalDD.Early and late diastolic SR parameters(SRE and SRA)werealso recorded from the basal,m id,and apical segments for each wall.Altered segmental relaxation(SRE/SRA<1.1)was regarded as an index of segmental DD.ResultsSegmental DD w as correlated w ith structural changes of left ventricular(LV)remodeling such as wall thickness(r:0.64),relativewall thickness(r:0.58),and LV mass index(r:0.59),aswell asmean S(r:-0.61),SR(r:-0.62),systolic blood pressure(r:0.44),age(r:0.49),and filling pressures(r:0.50),all P less than 0.01.Segmental DD and systolic blood pressurewere independently related to sym ptomatic status(segmental DD:β=0.33,P=0.003;systolic blood pressure:β=0.24,P=0.009,R2:0.33).Compared with conventional indices of DD(decelera?tion time of the E wave,isovolumic relaxation time,E,A,and E/A),segmental DD was the only parameter that predicted sym ptomatic status(coefficient:0.3817,SE:0.1101,P=0.0005,odds ratio:1.4648,95%confidence interval:1.1761-1.7485).ConclusionsAltered segmental relaxation is related to structural changes of LV remodeling，LV segmental re?laxation demonstrates progressive deterioration in HTN disease,which ismore pronounced in patientsw ith symptomatic DD.

Hypertension;Diastolic heart failure;Ultrasonic diagnosis

R445.1；R541.3

A

1008-4118（2015）02-0005-05

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.02.003

2015-04-16

南紅敏（1981-）,女，現(xiàn)在定陶縣人民醫(yī)院工作。研究方向：心臟的超聲診斷。

王志斌。Email:13705321173@163.com。