李永宏 ，丁 輝(陜西省第二人民醫(yī)院麻醉科，西安 710005)

快速序貫誘導(dǎo)(rapid-sequence induction，RSI)為全麻誘導(dǎo)技術(shù)，可預(yù)防飽胃及相關(guān)風(fēng)險，防止患者全麻氣管插管期間發(fā)生反流誤吸［1］。傳統(tǒng)RSI 氣管插管成功、導(dǎo)管套囊充氣前應(yīng)盡量避免正壓通氣，且誘導(dǎo)前需盡量縮短從保護(hù)性氣道反射消失到氣管插管成功時間間隔并進(jìn)行充分預(yù)氧合，此為RSI技術(shù)的關(guān)鍵［2］。理想RSI 誘導(dǎo)藥物需起效迅速，短時間內(nèi)讓患者失去意識，同時對血流動力學(xué)影響輕微。本研究以陜西省第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2013 年4 月—2014 年4 月收治的127 例擇期婦科手術(shù)行全身麻醉氣管插管患者作為研究對象，探討快速序貫誘導(dǎo)前預(yù)注右美托咪定對插管條件及血流動力學(xué)影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇我院收治127 例擇期婦科手術(shù)行全身麻醉氣管插管患者作為研究對象，排除肺、肝、腎功能異常，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，電解質(zhì)紊亂，心律失常，心動過緩，高血壓病，藥物過敏史，合并神經(jīng)精神疾病患者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組64 例患者，年齡24 ～53 歲，平均(34.7 ±5.6)歲;ASA 分級:Ⅰ級31 例，Ⅱ級33 例。對照組63 例患者，年齡26 ～51 歲，平均(34.8 ±5.5)歲;ASA 分級:Ⅰ級30 例，Ⅱ級33 例。2 組患者在年齡、ASA 分級等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

2 組患者術(shù)前肌注0.1 g 苯巴比妥鈉和0.5 mg 阿托品，入手術(shù)室后開放上肢靜脈，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、BIS 監(jiān)測。觀察組患者實施RSI 前，泵注0.6 μg/kg 右美托咪定，于10 min 內(nèi)泵完。對照組患者泵注10 ml 的0.9%氯化鈉注射液。泵注期間以5 L/min 速度進(jìn)行面罩吸氧，不輔助呼吸。泵注結(jié)束后，按順序依次靜脈推注0.5 μg/kg 舒芬太尼、2 mg/kg 丙泊酚、0.6 mg/kg 羅庫溴銨，75 s 內(nèi)推完，等待1 min后行氣管插管，操作由同一名經(jīng)驗豐富麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2 組患者的喉鏡暴露分級，應(yīng)用Cormach ～Lehane 分級判定;RSI 期間血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(artial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0 進(jìn)行分析和處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示、采用t檢驗，計數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者喉鏡暴露分級比較

觀察組患者Cormach ～LehaneⅠ級達(dá)60.94%，高于對照組的19.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示觀察組術(shù)后喉鏡暴露分級結(jié)果更佳，插管影響更輕，見表1。

表1 2 組患者喉鏡暴露分級比較［例(%)］Tab 1 Comparison of the laryngoscopic exposure grade between two groups［cases(%)］

2.2 2 組患者RSI 期間PaO2、PaCO2 變化情況比較

2 組患者RSI 期間的PaO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者給藥結(jié)束即刻、插管完成即刻的PaCO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示該組血流動力學(xué)更佳，見表2。

表2 2 組患者RSI 期間PaO2、PaCO2 變化情況比較(mmHg，ˉx±s)Tab 2 Comparison of changes of PaO2，PaCO2 during RSI between two groups(mmHg，ˉx±s)

3 討論

右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感與抑制應(yīng)激等作用，可有效減少麻醉藥及阿片類藥物用量并避免寒顫［3］，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，且無明顯呼吸抑制。本研究選擇右美托咪定作為RSI 誘導(dǎo)前用藥，臨床右美托咪定常用劑量在0.5 ～1.0 μg/kg，輸注時間10 min，因此本研究中右美托咪定劑量為0.6 μg/kg，輸注時間為10 min。若預(yù)注右美托咪定可降低RSI應(yīng)激反應(yīng)并對插管條件產(chǎn)生積極影響，則研究結(jié)果對飽胃等患者將會產(chǎn)生較大助益，為該類患者臨床麻醉提供參考，進(jìn)一步提高臨床麻醉水平。

本研究將RSI 與RSI 預(yù)注右美托咪定2 組患者的麻醉效果進(jìn)行比較，為確保研究安全性，以腹部手術(shù)患者為例。結(jié)果顯示，預(yù)注右美托咪定組在提高喉鏡暴露分級方面具有顯著效果，Cormach ～Lehane［4］Ⅰ級所占比例達(dá)60.94%，提示預(yù)注右美托咪定可有效降低插管難度，對手術(shù)麻醉的插管條件有積極影響。此外，2 組患者PaO2、PaCO2比較也證實，預(yù)注右美托咪定對患者血流動力學(xué)影響輕微，與有關(guān)臨床研究結(jié)果保持一致［5］。右美托咪定特異性與選擇性較高，為α2受體激動藥，半衰期在5 min 左右，清除半衰期約2 h［6-8］，其作用機制包括［9-11］:可抑制腺苷酸環(huán)化酶進(jìn)而減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷合成量;激活外排鈣離子通道與鉀離子通道，促進(jìn)神經(jīng)元放電并抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放;激動中樞突觸前α2受體可抑制去甲腎上腺素釋放，讓疼痛信號的傳導(dǎo)被終止;激動中樞突觸后α2受體可降低交感神經(jīng)活性，實現(xiàn)血壓的降低及心率的減慢。在血流動力學(xué)方面，右美托咪定有雙相作用［12］，患者先出現(xiàn)短暫血壓升高，之后緩慢降壓并減慢心率［13］。右美托咪定呼吸抑制反應(yīng)并不明顯，因此機體應(yīng)激反應(yīng)降低，對循環(huán)無明顯影響［14］。有研究報道［15-16］，0.1μg/kg 右美托咪定還具有較高安全性，可有效預(yù)防全麻誘導(dǎo)期間舒芬太尼可能引發(fā)嗆咳反應(yīng)，且無明顯缺氧及二氧化碳蓄積作用，安全性高，與本研究結(jié)果觀點一致。

綜上所述，快速序貫誘導(dǎo)前預(yù)注右美托咪定可在不引起呼吸抑制情況下發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，同時降低插管難度，維持插管期間血流動力學(xué)平穩(wěn)，效果顯著，值得臨床推廣。

［1］ 汪輝德，鐘慶，伍保均，等. 快速序貫誘導(dǎo)下纖維支氣管鏡經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管插管的對比研究［J］. 上海醫(yī)學(xué)，2011，34(4):314-315.

［2］ 韓傳鋼，陳益，王力甚. 加快非去極化肌松藥起效的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(7):1075-1078.

［3］ 謝玨，夏江燕，祝龍，等. 預(yù)注右美托咪定對快速序貫誘導(dǎo)時插管條件的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(12):1193-1195.

［4］ 張萬超，蒲月英，王程，等.地塞米松潑尼松序貫療法治療成人原發(fā)性腎病綜合征臨床觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25(2):185-187.

［5］ 陳恭達(dá)，夏瑞，毛慶軍，等. 右美托咪定復(fù)合不同藥物誘導(dǎo)對全麻患者BIS 及插管和拔管時應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］. 廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(22):2998-3000.

［6］ 高建瓴，詹英，楊建平，等. 右美托咪定輔助全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜及全身麻醉藥物的節(jié)儉作用［J］. 上海醫(yī)學(xué)，2010，33(6):525-527.

［7］ 王銀模，吳曉智，江鶴群，等. 右美托咪定用于清醒慢誘導(dǎo)氣管插管的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(6):582-583.

［8］ 姜遠(yuǎn)旭，陶明哲.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚、芬太尼用于無肌松藥下全麻氣管插管［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013，7(1):371-373.

［9］ 熊浩，褚漢啟，黃孝文，等. 卡那霉素聯(lián)合呋塞米快速誘導(dǎo)小鼠耳蝸損傷［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(3):222-228.

［10］ 邵雪泉，余潔，潘中心，等. 右美托咪啶用于困難氣道清醒慢誘導(dǎo)氣管插管30 例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20(2):148-150.

［11］ 單宇，李穎川，嚴(yán)海，等. 依托咪酯和丙泊酚對急診腦血管介入手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期心率變異性的影響［J］. 中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(1):87-89.

［12］ 邵雪泉，余潔，潘中心，等. 強直性脊柱炎患者右美托咪定輔助表面麻醉纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒插管的臨床應(yīng)用觀察［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2015，14(2):132-135.

［13］ 許鏗，王卡，李建，等. 老年手術(shù)病人七氟烷MAC-BAR 的變化［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，30(12):1642-1644.

［14］ 熊浩，褚漢啟，黃孝文，等. 卡那霉素聯(lián)合呋塞米快速誘導(dǎo)小鼠耳蝸損傷［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(3):222-228.

［15］ 陳岱莉，黃紹農(nóng)，王亮，等. 羅庫溴銨應(yīng)用于產(chǎn)科全麻快速誘導(dǎo)氣管插管最佳劑量的研究［J］. 實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(4):24-27.

［16］ 丁潔，楊建平.全麻誘導(dǎo)時七氟醚ED50 值及咪唑安定對其影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36(20):2413-2415.