喉返神經(jīng)實時監(jiān)測技術在甲狀腺癌再次手術中的臨床應用價值

李建華，付利軍，李利文，鄭守華，邱新光

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院普通外科，河南 鄭州 450052)

[摘要]目的探討利用喉返神經(jīng)探測儀實時監(jiān)測喉返神經(jīng)技術在甲狀腺癌再次手術中的使用方法及臨床應用價值。方法對100例甲狀腺癌再次手術患者在全麻手術中使用喉返神經(jīng)探測儀進行喉返神經(jīng)實時監(jiān)測,并幫助尋找、鑒定喉返神經(jīng)。結果100例再次手術的甲狀腺癌患者中共成功探測并顯露喉返神經(jīng)190條，10例術前已證實有單側聲帶麻痹患者術中未能探查到該側喉返神經(jīng)，190條喉返神經(jīng)中成功尋找并鑒定179條，功能完整無損傷,11條因腫瘤侵犯予以剝離，術后11例患者新發(fā)聲嘶，無患者出現(xiàn)呼吸困難。結論在甲狀腺癌再次手術中利用喉返神經(jīng)探測儀實時監(jiān)測喉返神經(jīng)有助于快速準確尋找、解剖和辨認喉返神經(jīng)，并進一步客觀評估喉返神經(jīng)的功能，從而指導患者的圍手術期治療。

[關鍵詞]神經(jīng)監(jiān)測;喉返神經(jīng);甲狀腺癌；手術

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.04.018

[中圖分類號]R736.1;R730.56

作者簡介：李建華(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事甲狀腺腫瘤的臨床診治研究。E|mail:lijianhuadoctor@163.com

收稿日期：(2015-06-30)

Clinical Application Value of Intraoperative Neuromonitoring During the Reoperation for Thyroid Cancer

Li Jianhua,Fu Lijun,Li Liwen,Zheng Shouhua,Qiu Xinguang

(DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

通信作者：邱新光(1963-),男，主任醫(yī)師，主要從事甲狀腺腫瘤的臨床診治研究。E|mail:qxg2000@126.com

Abstract[]ObjectiveTo summarize the clinical application value of intraoperative neuromonitoring during the reoperation for thyroid cancer.MethodsLaryngeal recurrent nerve detector was used for the intraoperative neuromonitoring and the exploration,identification of recurrent laryngeal nerve,during the reoperation for 100 patients with thyroid cancer under general anesthesia.ResultsDuring the reoperation for 100 patients with thyroid cancer,190 laryngeal recurrent nerve were detected and exposed successfully,10 laryngeal recurrent nerve were not detected which were damaged before the operation proved by the laryngoscope,179 of the 190 laryngeal recurrent nerve were detected and identified,11 laryngeal recurrent nerve were invaded by the tumor,and separated sucessfully,but the 11 patients appear voice hoarse,no dyspnea was observed.ConclusionIntraoperative neuromonitoring during the reoperation for thyroid cancer can help find,dissect and identify the laryngeal recurrent nerve,and further assess the function of the laryngeal recurrent nerve,so as to guide the perioperative treatment.

[Key words]neuromonitoring; recurrent laryngeal nerve; thyroid cancer; operation

甲狀腺手術的關鍵技術之一就是喉返神經(jīng)的分離和保護[1]，喉返神經(jīng)損傷導致聲音嘶啞或失聲，嚴重時呼吸困難需要氣管切開，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量，是甲狀腺外科醫(yī)患糾紛最常見原因。特別是對于再次手術的甲狀腺癌患者，由于局部腫瘤侵犯，瘢痕粘連，局部術野不清，喉返神經(jīng)的尋找和鑒定就更為困難，有文獻報道喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率在3%~10%[2]，喉返神經(jīng)的分離與保護一直是甲狀腺?？漆t(yī)生手術進度的瓶頸，對于非?？漆t(yī)生更為困難。術中喉返神經(jīng)實時監(jiān)控可正確反饋喉返神經(jīng)的所在部位、走行范圍和功能狀態(tài),是預防醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷的理想手段。我科自2013年開始在甲狀腺手術中使用美國喉返神經(jīng)探測儀，目前已在100例甲狀腺癌再次手術患者中使用并取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年3月至2015年3月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外二科接受再次(第2次或多次)手術的甲狀腺癌患者100例，其中男41例，女59例，年齡6~79歲。其中80例為在外院行進行手術的甲狀腺癌患者，由于無術中快速冰凍或快速冰凍與常規(guī)病理不一致，而導致手術切除范圍不夠，需再次手術擴大切除范圍；20例為我院手術患者，由于腫瘤復發(fā)或中央?yún)^(qū)出現(xiàn)可疑淋巴結需要再次進行手術治療。術前所有患者必須進行喉鏡檢查以確定聲帶活動，其中10例患者已有單側聲帶癱瘓，臨床表現(xiàn)為術后即新出現(xiàn)的聲音嘶啞。

1.2使用的器材與手術方式采用美國Medtronics Xorned公司生產(chǎn)的NIM|Neuro 3.0神經(jīng)監(jiān)護儀。氣管導管采用Medtronic Xomed NIM標準加強型氣管導管(男式導管內(nèi)徑7.0 mm，女式導管內(nèi)徑6.0 mm)。所有甲狀腺癌患者按照病灶即癌側甲狀腺全切+對側甲狀腺次全切除術+雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術

1.3喉返神經(jīng)探測儀的使用所有患者均在全麻下進行手術，可視喉鏡下，將導管上電極處與聲帶互相接觸。迷走神經(jīng)刺激的強度為3.0 mA，直接刺激喉返神經(jīng)的強度為1.0 mA。術前告知麻醉醫(yī)生需使用特定氣管插管，患者麻醉誘導時給予非去極化肌松劑順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg·kg-1，術中不再追加，待肌松藥物基本代謝完畢后再進行探測。

術中使用喉返神經(jīng)探測儀實時監(jiān)測喉返神經(jīng)的步驟：識別喉返神經(jīng)前，顯露同側迷走神經(jīng)測得肌電信號進行校對；在氣管食管溝處尋找喉返神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)可疑喉返神經(jīng)的條狀組織后，使用探測電極接觸條狀組織，如果探測儀發(fā)出報警聲，且顯示屏上出現(xiàn)喉肌電波，則提示喉返神經(jīng)在附近，應仔細在該組織中尋找喉返神經(jīng)，解剖并游離喉返神經(jīng)后，再次將喉返神經(jīng)探測電極接觸喉返神經(jīng)進行功能完整性鑒定。

2結果

在喉返神經(jīng)探測儀實時監(jiān)測下，成功尋找并解剖喉返神經(jīng)190條，有10例患者因術前已證實有單側聲帶麻痹，術中未探查到該側喉返神經(jīng)，190條喉返神經(jīng)中，成功尋找、解剖、鑒定179條，使用喉返神經(jīng)探測電極刺激喉返神經(jīng)，顯示屏均顯示高尖清洗的肌電波，探測儀同時發(fā)出報警聲，證實喉返神經(jīng)的功能性完整。有11例患者因喉返神經(jīng)受癌灶侵犯，沿喉返神經(jīng)外膜出剝離，11條喉返神經(jīng)，有3條難以剝離，切除該3條喉返神經(jīng)，另外8條喉返神經(jīng)，經(jīng)喉返神經(jīng)探測儀探測，信號尚存在，但較正常減弱，該11例患者術后出現(xiàn)新發(fā)聲音嘶啞。10例術前有單側聲帶麻痹患者術后發(fā)音同術前，未出現(xiàn)聲音嘶啞加重及呼吸困難。

3討論

研究[3-6]表明，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)并應用喉返神經(jīng)實時監(jiān)測基礎能有效降低喉返神經(jīng)損傷的機會，但目前對術中使用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術的作用尚存在爭議。肉眼識別并加以保護是甲狀腺術中預防喉返神經(jīng)損傷的金標準[7]。對于甲狀腺外科?？漆t(yī)生而言，在初次甲狀腺手術中，即使不借助神經(jīng)探測儀也能迅速而準確的顯露喉返神經(jīng)[8]，甚至有研究[9]認為，在甲狀腺初次手術中使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀并不能降低喉返神經(jīng)損傷率，相反增加外科醫(yī)生對儀器的過度依賴。但是在甲狀腺癌患者的再次手術中，因為瘢痕粘連、腫瘤侵犯等原因，喉返神經(jīng)解剖尤為困難。因此，為幫助甲狀腺外科醫(yī)生更好地尋找辨認喉返神經(jīng)，利用喉返神經(jīng)探測儀實時監(jiān)測技術是一個很好的選擇。喉返神經(jīng)實時監(jiān)測技術應用在復雜甲狀腺手術中，有助于外科醫(yī)生快速、準確的尋找、解剖、辨認喉返神經(jīng)，減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

我們在利用喉返神經(jīng)探測儀對喉返神經(jīng)進行實時監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)，術中在甲狀腺下極下方氣管食管溝組成的喉返神經(jīng)走形區(qū)域內(nèi)，橫向進行探測，探測筆所接觸組織離真實喉返神經(jīng)越近，探測儀發(fā)出報警聲越大，喉肌電波幅越高，真實的喉返神經(jīng)為一直徑1~2 mm左右具有銀亮光澤的纖維組織，表面伴行眾多滋養(yǎng)血管，發(fā)現(xiàn)可疑纖維條索后，應保持術野相對干燥，如果出血較多，則止血使術野清晰時后再進行探測，否則容易產(chǎn)生干擾。

肉眼辨識尚完好的喉返神經(jīng)可能已經(jīng)損傷，但功能的完整性不能確定，喉返神經(jīng)探測儀可以提供更為客觀、科學的判斷。對于復雜的甲狀腺手術，特別是腫瘤侵犯雙側喉返神經(jīng)的患者，喉返神經(jīng)探測儀探測雙側喉返神經(jīng)還可預測患者是否術中需要氣管切開，如果患者雙側的喉返神經(jīng)探測信號均丟失，則需要在術中進行氣管切開，避免患者術后出現(xiàn)呼吸困難。根據(jù)本研究結果，我們認為在甲狀腺癌再次手術中利用喉返神經(jīng)探測儀對喉返神經(jīng)進行實時監(jiān)測，有助于快速而準確的尋找、解剖和辨認喉返神經(jīng)，并進一步客觀的評估喉返神經(jīng)的功能，從而指導患者的圍手術期治療。

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