30例影像學表現(xiàn)類似骨樣骨瘤病變的鑒別診斷

肖林，胡劍波，吳澤文，譚敬安

(廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院放射科，廣東，廣州 510240)

[摘要]目的提高骨樣骨瘤的診斷及鑒別診斷能力。方法回顧性分析與骨樣骨瘤影像學表現(xiàn)較類似的30例患者的影像學資料，其中應力性骨折8例、骨皮質(zhì)膿腫10例、骨母細胞瘤12例。結(jié)果8例應力性骨折主要表現(xiàn)為增厚的骨皮質(zhì)局部的不完全性骨折，且骨折線垂直于骨干長軸；10例骨皮質(zhì)膿腫病灶形態(tài)多樣，有4例病變邊緣發(fā)現(xiàn)死骨，2例病灶MRI增強掃描，病灶周圍有強化，病灶中央未見強化；12例骨母細胞瘤的病灶直徑均大于2.0 cm。結(jié)論應力性骨折、骨皮質(zhì)膿腫、骨母細胞瘤的影像學表現(xiàn)與骨樣骨瘤具有一定的相似性，但這些病變都沒有典型的瘤巢，發(fā)現(xiàn)典型瘤巢對于診斷骨樣骨瘤十分重要。

[關鍵詞]骨樣骨瘤；影像學表現(xiàn)；鑒別診斷

作者簡介：肖林(1981-)，男，學士，主治醫(yī)師，主要從事骨關節(jié)疾病的影像學診斷工作。E-mail:lcxlnp@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.01.022

[中圖分類號]R738.1；R730.44

收稿日期：(2014-04-01)

Differential Diagnosis of 30 Patients with Imagings Similar to Osteoid Osteoma

Xiao Lin,Hu Jianbo,Wu Zewen,Tan Jing’an

(DepartmentofRadiology,theAffiliatedOrthopaedicHospital,

GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510240,China)

Abstract[]ObjectiveTo improve the ability of diagnosis and differential diagnosis of osteoid osteoma.MethodsThe imaging data of 30 patients with imaging findings similar to osteoid osteoma were analyzed retrospectively,including 8 patients with stress fractures,10 patients with intracortical bone abscess,12 patients with osteoblastoma.ResultsEight patients with stress fractures appeared the local infraction in the thick cortical bone,and the fracture lines were perpendicular to the long axis of cortex.Ten patients with intracortical bone abscess varied in shapes,sequestrum was observed in the 4 patients; the center of intracortical abscess did not enhance and there was peripheral rim enhancement in the augmented MRI of the 2 patients.The lesion diameter of 12 patients with osteoblastoma were larger than 2.0 cm.ConclusionThe imaging findings of stress fractures,intracortical bone abscesses and osteoblastoma are similar to osteoid osteoma,but they have no typical nidus,so it is very important to find typical nidus for the diagnosis of osteoid osteoma.

[Key words]osteoid osteoma; imaging findings; differential diagnosis

骨樣骨瘤是臨床上常見的良性骨腫瘤，常見于7～25歲男性[1]，部分病例具有夜間疼痛加劇、疼痛能被水楊酸制劑緩解的臨床特點。典型的病例X線檢查就能確診，不典型的病例容易與那些引起局部骨皮質(zhì)增厚、骨破壞區(qū)周圍反應性硬化、骨髓水腫的疾病混淆。這些疾病最常見的是應力性骨折、骨皮質(zhì)膿腫、骨母細胞瘤。為了加深對骨樣骨瘤影像學表現(xiàn)的認識，提高診斷準確率，作者回顧性分析30例以上疾病的臨床及影像學資料，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2013年12月我院經(jīng)臨床或病理證實的患者30例，其中應力性骨折8例、骨皮質(zhì)膿腫10例、骨母細胞瘤12例。男21例，女9例；年齡6～43歲，中位年齡23歲；病程2個月～2 a，中位病程10個月。全部患者均以局部疼痛為主，無夜間疼痛，其中2例曾有過短暫的低熱。

1.2檢查方法30例患者均行X線、CT檢查，其中2例行MRI檢查。X線檢查：拍攝檢查部位的正側(cè)位片。CT檢查：層厚3.0 mm，層距3.0 mm，矩陣512×512，窗寬1 500～2 800 Hu，窗位300～700 Hu。MRI檢查：使用表面線圈，采用FSE序列，T1WI(500 ms、12 ms)，T2WI(3 400 ms、88 ms)及T2WI脂肪壓抑制序列，根據(jù)病變部位選擇不同的斷面，層厚4.0 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 16.0 cm×40.0 cm，矩陣256×256，2例骨皮質(zhì)膿腫患者行MRI增強掃描，對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol·kg-1。

1.3圖像分析所有影像學資料均由我院放射科2名副主任醫(yī)師重新核驗閱片。

2結(jié)果

2.1應力性骨折的影像學表現(xiàn)8例病變均位于脛骨。X線檢查示，骨痂密度增高，骨折線模糊、消失，骨膜反應不明顯，局部骨皮質(zhì)明顯增厚，2例位于脛骨的病變導致脛骨輕微彎曲，其中1例位于脛骨前緣骨皮質(zhì)的骨折線呈“淚滴狀”低密度區(qū)，低密度區(qū)中央可見片狀鈣化骨化影。CT掃描示，骨折線較X線清晰，骨內(nèi)、外側(cè)面均見骨痂形成，骨皮質(zhì)略呈“梭形”改變，骨髓腔變窄。

2.2骨皮質(zhì)膿腫的影像學表現(xiàn)10例患者中，7例病變位于脛骨，3例位于股骨。X線檢查示，骨皮質(zhì)內(nèi)圓形、橢圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣清晰，周圍可見硬化邊，3例出現(xiàn)骨膜反應。CT掃描示，病變?yōu)榫窒扌匀芄切酝噶羺^(qū)，邊緣清晰，呈圓形、類圓形、分葉狀、啞鈴狀、不規(guī)則形等多種形態(tài)。有4例病灶內(nèi)見大小不等的死骨。2例行MRI檢查的患者病灶表現(xiàn)為長T1、長T2信號，周圍的硬化邊T1WI、T2WI都呈低信號，增強掃描病變周圍呈“環(huán)狀”強化，病變中央未見強化。有3例患者病灶周圍的軟組織可見輕度的水腫。

2.3骨母細胞瘤的影像學表現(xiàn)12例患者中，8例病變位于脊柱附件(其中7例位于腰椎，1例位于胸椎)，1例位于股骨，3例位于脛骨，位于長骨的病灶均位于骨皮質(zhì)。X線及CT檢查示，病變?yōu)槌逝蛎浶愿淖兊墓琴|(zhì)破壞區(qū)，邊緣光滑，有硬化邊，大小約2.0～3.1 cm，病變內(nèi)均可見斑點狀、小斑片狀鈣化灶，病變周圍的骨質(zhì)均可見骨質(zhì)硬化。

3討論

骨樣骨瘤是起源于成骨細胞的良性骨腫瘤，腫瘤細胞能產(chǎn)生骨樣組織，其發(fā)生率約占良性骨腫瘤的10%，多見于7～25歲的男性青少年[1]。骨樣骨瘤由直徑小于2.0 cm的瘤巢及其周圍反應性增生骨質(zhì)構(gòu)成[2]。顯微鏡下，瘤巢中心是腫瘤細胞形成的不同成熟度的骨樣組織，經(jīng)常高度鈣化或骨化，瘤巢的周圍是血管十分豐富的纖維基質(zhì)，血管間可見無髓鞘的神經(jīng)纖維。多數(shù)骨樣骨瘤患者有典型的臨床癥狀：夜間痛為主，服用水楊酸類藥物可緩解疼痛，有學者認為是腫瘤產(chǎn)生的前列腺素導致的這種疼痛，因為患者血液中的前列腺素水平明顯升高，是常人的100～1 000倍，前列腺素可導致瘤巢纖維基質(zhì)里的血管充血，壓迫其間走行的無髓鞘神經(jīng)纖維而引起疼痛[3]。骨樣骨瘤按瘤巢位置可分為3型：骨皮質(zhì)型、骨松質(zhì)型和骨膜下型[4]。

骨樣骨瘤典型的X線表現(xiàn)是：骨皮質(zhì)內(nèi)圓形或橢圓形透亮區(qū)，其內(nèi)見不同程度的鈣化斑點，領近骨皮質(zhì)增厚，周圍可見反應性的骨硬化。病灶周圍骨密度也可能由于疼痛引起廢用性骨質(zhì)疏松而減低。瘤巢在CT上顯示為圓形或橢圓形骨質(zhì)密度減低區(qū)，中央常見不成熟的骨化，周圍反應性骨硬化程度不等，可從骨松質(zhì)密度增高到延伸成大片的骨膜反應和新骨形成。CT掃描是目前顯示骨樣骨瘤的最佳方法，可明確顯示被廣泛硬化或正常結(jié)構(gòu)重疊遮蓋的瘤巢，對骨樣骨瘤的診斷及鑒別診斷有重要價值[5]。當瘤巢周圍硬化太過廣泛時，CT平掃也可能由于硬化遮蓋而遺漏病灶，此時需CT增強掃描才能顯示[6]。MRI不但可以顯示瘤巢和周圍的硬化，還可以顯示鄰近的骨髓水腫和關節(jié)積液。瘤巢在T1WI為低至中等信號，T2WI信號則由于瘤巢中央鈣化程度不同而變化，增強掃描時，由于腫瘤基質(zhì)富含血管而明顯強化。高分辨率MRI T2WI掃描時，瘤巢中央部分骨化時可表現(xiàn)為“靶征”，即瘤巢中央骨化的部分表現(xiàn)為低信號，周圍非骨化的部分表現(xiàn)為高信號[7]。

當骨樣骨瘤具有以上典型的影像學表現(xiàn)時，診斷并不困難。但當骨樣骨瘤患者合并有比較嚴重的炎癥改變時，如大片的骨膜反應，明顯的滑膜增生、關節(jié)積液和范圍廣泛的骨髓、軟組織水腫，上述病變都有可能遮蓋腫瘤病灶，造成診斷困難。雖然臨床癥狀和實驗室檢查可以一定程度上幫助診斷，但在某些具體情況下卻難以鑒別，易將骨樣骨瘤診斷成其他疾病。例如青少年患者有明顯骨膜反應并有發(fā)熱時，骨髓炎、尤文肉瘤、骨樣骨瘤合并感染都可作為可能的診斷，此時臨床查體及實驗室檢查就幫助不大。當患者合并有嚴重的滑膜增生和關節(jié)積液時，就與慢性感染難以鑒別。當骨樣骨瘤病灶較小，被周圍范圍較大的反應性骨硬化遮蓋，而患者骨髓和軟組織廣泛水腫，此時患者如有外傷史，就易診斷成骨與軟組織挫傷。一方面骨樣骨瘤合并有以上病理情況時，容易診斷成其他疾病；另一方面，當某些疾病具類似骨樣骨瘤的影像學表現(xiàn)時，又容易診斷成骨樣骨瘤；因此鑒別診斷分析對確診骨樣骨瘤就十分重要。本研究分析了30例影像學上與骨樣骨瘤相似度較高的病例，包括應力性骨折8例、骨皮質(zhì)膿腫10例、骨母細胞瘤12例。

應力性骨折常見于下肢骨，本研究8例均位于脛骨。應力性骨折修復晚期，骨皮質(zhì)因為骨膜反應增厚，骨折線由于軟骨骨痂生長而形成形態(tài)多變的透亮區(qū)，有時類似骨樣骨瘤，但其骨皮質(zhì)增厚是骨內(nèi)膜和外膜面同時增厚，而且骨折線是垂直于骨皮質(zhì)的。本研究8例患者增厚的皮質(zhì)均呈“梭形”改變，有1例患者表現(xiàn)為局部增厚的骨皮質(zhì)呈“淚滴狀”透亮區(qū)中央見塊狀鈣化，CT檢查發(fā)現(xiàn)該病灶形態(tài)在橫斷面上呈不規(guī)則形，而且該透亮區(qū)還是垂直于骨皮質(zhì)。

骨皮質(zhì)膿腫由低毒性病原菌感染引起[8]，常見致病菌為金黃色葡萄球菌或鏈球菌，起病緩慢，病程較長，癥狀體征也較輕微。在X線圖像上，骨皮質(zhì)膿腫與骨樣骨瘤經(jīng)常難以區(qū)分。當骨皮質(zhì)膿腫合并有死骨形成的時候，影像學表現(xiàn)就更類似于骨樣骨瘤的瘤巢。因此，本研究10例患者均行CT檢查，發(fā)現(xiàn)其CT表現(xiàn)與骨樣骨瘤還是存在一定差別的。首先骨樣骨瘤的瘤的瘤巢一般呈圓形或橢圓形，而骨皮質(zhì)膿腫病灶形態(tài)多樣；其次骨樣骨瘤的瘤巢中央常見圓形或橢圓形骨化鈣化灶，而骨皮質(zhì)膿腫多密度較均勻，6例有死骨的病灶密度不均勻，但這些死骨形態(tài)多變，有“碎屑樣”、“線樣”，且死骨多偏心性位于病灶一側(cè)，與文獻[9]報道相符。有2例病灶為圓形的病例行了MRI檢查，病灶在MRI上呈長T1、長T2信號，增強掃描時，病灶周圍環(huán)狀強化，病灶中央不強化，而骨樣骨瘤病灶中央非鈣化的部分可明顯強化。

骨母細胞瘤和骨樣骨瘤在臨床和病理上都比較相似，很多學者都認為兩者屬于同一類的良性成骨性腫瘤[10]，然而兩者卻是性質(zhì)完全不同的2種腫瘤。骨母細胞瘤不像骨樣骨瘤，骨母細胞瘤可表現(xiàn)出一定的侵蝕性，有惡變的潛能[11]，可以形成骨外的軟組織腫塊，本研究的病例可能因為腫瘤都較小而未發(fā)現(xiàn)有軟組織腫塊。本研究12例患者骨質(zhì)的膨脹性改變均明顯強于骨樣骨瘤，病灶均大于2.0 cm，病灶周圍見硬化邊，但范圍較小，有1例位于腰椎橫突的病變邊緣呈“骨包殼”；病灶內(nèi)部的鈣化小且散在，有1例位于脛骨遠端的病變因為鈣化太過細小未被發(fā)現(xiàn)，因而在術前診斷為巨細胞瘤，而骨樣骨瘤瘤巢中央的鈣化灶多呈圓形或橢圓形，形態(tài)較規(guī)則。

綜上所述，應力性骨折、骨皮質(zhì)膿腫、骨母細胞瘤處于一定病理階段，表現(xiàn)不典型時，造成局部骨皮質(zhì)增厚、骨破壞區(qū)周圍反應性硬化、骨髓水腫，容易與骨樣骨瘤混淆，但這些疾病都沒有典型的瘤巢結(jié)構(gòu)。因此，用CT去尋找瘤巢對于骨樣骨瘤的診斷意義重大。

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