楊雪華 馬文新 黃曉陽(yáng) 張春業(yè) 郭自奇

（河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 安陽(yáng)455000）

耳內(nèi)鏡輔助下乳突根治術(shù)45例分析

楊雪華 馬文新 黃曉陽(yáng) 張春業(yè) 郭自奇

（河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 安陽(yáng)455000）

目的探討經(jīng)耳內(nèi)鏡輔助下乳突根治術(shù)的療效。方法回顧性分析我科2007年1月至2012年6月收治的45例中耳膽脂瘤患者，均行耳內(nèi)鏡輔助下乳突手術(shù)治療，徹底清除病灶，術(shù)后耳內(nèi)鏡輔助隨訪(fǎng)。術(shù)后對(duì)其臨床療效進(jìn)行觀察。結(jié)果所有患者隨訪(fǎng)6個(gè)月～3年，全部治愈，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論采用耳內(nèi)鏡輔助下治療膽脂瘤中耳炎，術(shù)中應(yīng)用耳內(nèi)鏡易于觀察顯微鏡不易觀察到的部位。完全清除膽脂瘤，治愈率高，不易復(fù)發(fā)，是目前比較理想的治療方法。

耳內(nèi)鏡；膽脂瘤；中耳炎；乳突根治術(shù)

顯微鏡下進(jìn)行乳突根治術(shù)是一種徹底清除中耳乳突內(nèi)病變的經(jīng)典方法，手術(shù)使外耳道鼓竇、鼓室及乳突腔形成一開(kāi)放的大的術(shù)腔，手術(shù)目的在于徹底清除病變達(dá)，盡可能聽(tīng)力重建，力求干耳。然而以往在顯微鏡下行經(jīng)典的乳突根治手術(shù)，雖然治愈率較高，但由于部分病灶清除欠徹底，術(shù)腔引流不通暢，術(shù)后仍有不少患者長(zhǎng)期流膿。2007年1月至2012年6月收治的45例中耳膽脂瘤患者，均行耳內(nèi)鏡輔助下乳突手術(shù)治療，徹底清除病灶，術(shù)后配合耳內(nèi)鏡輔助隨訪(fǎng)，取得了良好的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2006年6月至2012年12月，40例慢性化膿性中耳炎住院患者，男24耳，女16耳，均為膽脂瘤型，術(shù)前患者均行純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗、常規(guī)CT檢查，咽鼓管功能檢查，其中中后鼓室膽脂瘤7例，鼓竇及上鼓室膽脂瘤6例，上鼓室及鼓竇入口膽脂瘤15例，后鼓室乳突膽脂瘤12例，均行耳顯微鏡輔助下乳突根治術(shù)，術(shù)后定期換藥，常規(guī)行顳骨CT檢查，跟蹤隨訪(fǎng)6個(gè)月～3年，選用耳內(nèi)鏡為浙江桐廬生產(chǎn)的0°、30°、70°，2.7、4 mm硬質(zhì)耳內(nèi)鏡，手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，先用手術(shù)顯微鏡直視下清理病變，然后再用耳內(nèi)鏡輔助清理殘余病變。

1.2 手術(shù)方法：顯微鏡下取常規(guī)耳內(nèi)切口，做鼓耳道皮瓣，常規(guī)行乳突根治術(shù)，包括經(jīng)典乳突根治術(shù)及改良乳突根治術(shù)，清理顯微鏡直視下可見(jiàn)的病變組織，然后用上述角度耳內(nèi)鏡對(duì)容易殘留病變的地方進(jìn)行清理，對(duì)上鼓室、后鼓室、面隱窩咽、鼓管上隱窩與上鼓室之間的氣體通道清理，根據(jù)不同情況行一期成型，完璧式或開(kāi)放式乳突根治術(shù)。所有患者均進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。

2 結(jié) 果

所有膽脂瘤患者均行乳突根治手術(shù)，包括經(jīng)典的及手術(shù)后行耳內(nèi)鏡檢查、顳骨CT檢查及純音測(cè)聽(tīng)，用耳內(nèi)鏡下清除不易清除病變組織，病變均能清除干凈。 聽(tīng)力水平： 行鼓室成形術(shù)的20耳，聽(tīng)力提高10～25 dB，平均15 dB。

3 討 論

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科一個(gè)常見(jiàn)的疾病，膽脂瘤型中耳炎是慢性化膿性中耳炎的一個(gè)類(lèi)型，雖然不像惡性腫瘤一樣無(wú)限增殖，但它可以引起骨質(zhì)破壞，并侵蝕中耳及內(nèi)耳的結(jié)構(gòu)，引起嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥、聽(tīng)力下降、前庭功能障礙等，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。一經(jīng)診斷為膽脂瘤型中耳炎，就立即行手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是預(yù)防并發(fā)癥，盡可能提高聽(tīng)力，干耳、停止流膿。

經(jīng)典乳突根治術(shù)是一種徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織，并通過(guò)切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開(kāi)放的空腔手術(shù)[1]。 該手術(shù)方式可使聽(tīng)力遭到該嚴(yán)重破壞，故手術(shù)方式僅適用于骨質(zhì)破壞范圍較大的膽脂瘤型中耳炎、合并感音神經(jīng)性聾或某些顱內(nèi)外并發(fā)癥者，以及咽鼓管功能無(wú)法恢復(fù)者。

隨著耳顯微外科技術(shù)的迅速發(fā)展，在清除中耳病變的同時(shí)，要保存甚或提高聽(tīng)力，即是改進(jìn)式或改良式乳突根治術(shù)，圍繞改良式乳突根治有了較多的探索，但前提便是完全清除中耳內(nèi)的病變，特別是膽脂瘤。如果清除不干凈，將導(dǎo)致手術(shù)失敗，二次手術(shù)等，給患者帶來(lái)身體和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。不完整去除病變則對(duì)下一步進(jìn)行聽(tīng)力提高手術(shù)意義不大。

針對(duì)改良式乳突根治術(shù)不同的手術(shù)方法。完壁式或完橋式乳突根治術(shù)取后鼓室或聯(lián)合入路，在完整清除病變的同時(shí)保證外耳道后壁及鼓溝的完整性，并在此基礎(chǔ)上施行鼓室成形術(shù)。膽脂瘤型中耳炎手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，特別是完壁式手術(shù)。Nyrop等根據(jù)長(zhǎng)期觀察結(jié)果，報(bào)道其復(fù)發(fā)率高于50%[2]。

首次手術(shù)不徹底或術(shù)后引流不暢是膽脂瘤復(fù)發(fā)和殘留的主要原因。乳突根治復(fù)發(fā)的因素與下列有關(guān)：乳突腔尤其是竇腦膜角及乳突腔處蜂房未清除完全，面神經(jīng)嵴過(guò)高導(dǎo)致引流不暢，面神經(jīng)隱窩和鼓室竇未開(kāi)放，后鼓室未完全開(kāi)放，有的病變廣泛，侵及巖尖、骨迷路或內(nèi)聽(tīng)道的病變，導(dǎo)致膽脂瘤病變殘留，此時(shí)經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)顯微鏡不能完全清除病變的情況下，可以選用耳內(nèi)鏡進(jìn)行輔助治療，清除病變，人們一直在圍繞這一問(wèn)題進(jìn)行探索。有學(xué)者報(bào)道用耳內(nèi)鏡進(jìn)行輔助治療，可明顯降低其復(fù)發(fā)率[3]。 中耳后鼓室也常常是炎性病灶和膽脂瘤的隱匿部位。后鼓室包括面神經(jīng)隱窩和鼓室竇兩部分，對(duì)于這樣隱匿的部位，傳統(tǒng)耳顯微鏡很難完全觀察得到，甚至有時(shí)改變患者體位及頭位也不能探及，更不能把病變完整去除，這樣就直接影響患者預(yù)后。另外咽鼓管上隱窩也屬于一個(gè)相對(duì)比較匿的解剖部位，亦是炎性病變及膽脂瘤等病變的好發(fā)隱匿部位，同時(shí)研究認(rèn)為，咽鼓管上隱窩與上鼓室之間的氣體通道阻塞可能是膽脂瘤發(fā)病的一個(gè)重要因素[4]。所以，術(shù)中去除齒突骨質(zhì)或膜性閉鎖、徹底開(kāi)放咽鼓管上隱窩，使之與上鼓室相溝通，是防止術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)的重要手段。

幾十年來(lái)，耳手術(shù)顯微鏡經(jīng)過(guò)不斷地更新?lián)Q代，在耳科手術(shù)中發(fā)揮著非常重要的作用，其優(yōu)缺點(diǎn)顯而易見(jiàn)。傳統(tǒng)顯微鏡下觀察有深度感和雙目感，立體感較強(qiáng)，放大倍數(shù)可臨時(shí)調(diào)節(jié)，但術(shù)者僅能看到物鏡軸線(xiàn)正前方的結(jié)構(gòu)，有一定盲區(qū)，有時(shí)需要反復(fù)調(diào)整顯微鏡角度和患者頭部體位，對(duì)外耳道狹窄病例則不能完全窺及鼓膜全貌，耳內(nèi)鏡便彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，鼓室全貌幾乎都能窺及。但存在傳統(tǒng)顯微鏡下，特別是對(duì)于后鼓室、鐙骨及其周?chē)Y(jié)構(gòu)不能給予充分暴露，部分患者咽鼓管的暴露比較困難。耳內(nèi)鏡可以很好地彌補(bǔ)顯微鏡這一缺點(diǎn)。能很好地觀察中耳結(jié)構(gòu)，放大影像、多個(gè)角度觀察等，這樣可以做復(fù)雜耳科手術(shù)。盡管耳內(nèi)鏡有那么多優(yōu)點(diǎn)，但不能完全取代傳統(tǒng)，耳內(nèi)鏡仍有缺點(diǎn)比如：深度感覺(jué)沒(méi)有、單手操作、無(wú)血環(huán)境、不斷清理鏡面、要求培訓(xùn)、設(shè)備費(fèi)用增加等。

綜上所述，筆者認(rèn)為耳內(nèi)鏡在乳突根治手術(shù)中能窺見(jiàn)手術(shù)顯微鏡的“盲區(qū)”，是一種安全、實(shí)用及微創(chuàng)的技術(shù)，在徹底清除中耳隱匿性病變特別是完全清除膽脂瘤方面有重要使用價(jià)值，值得推廣。

[1]Yung MW.The use of rigid endoscopes in cholesteatoma surgery [J].J Laryngol Otol,1994,108(3):307-309.

[2]Nyrop M,Bonding P.Extensive cholesteatoma:Long-term results of three surgical techniques[J].J Laryngol Otol,1997,111(5):521-526.

[3]Thomassin JM,Korchia D,Doris JMD.Endoscopic-guided otosurgery in prevention of residual cholesteatomas[J].Laryngology,1993, 103(12):810-814.

[4]姜學(xué)鈞,魏宏權(quán),惠蓮,等.膽脂瘤中耳炎與咽鼓管上隱窩[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(7):491493.

R764.22

B

1671-8194（2015）02-0181-02