邵 杰 楊 柳 李 杰

（遼寧省沈陽(yáng)市婦女兒童保健中心，110032）

·婦幼保健·

妊娠合并急性壞死性胰腺炎致孕產(chǎn)婦死亡4例報(bào)告

邵 杰 楊 柳 李 杰

（遼寧省沈陽(yáng)市婦女兒童保健中心，110032）

目的 總結(jié)妊娠合并急性壞死性胰腺炎的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析4例妊娠合并急性壞死性胰腺炎致孕產(chǎn)婦死亡病例臨床表現(xiàn)和治療搶救經(jīng)過(guò)，分析死亡原因。結(jié)果 4例均由于妊娠中晚期，增大的子宮掩蓋，使胰腺炎的臨床表現(xiàn)不夠典型。故沒(méi)有引起患者的重視，而延誤就醫(yī)，導(dǎo)致孕婦死亡。結(jié)論 妊娠合并急性壞死性胰腺炎治療關(guān)鍵是把握手術(shù)時(shí)機(jī)，處理好胰腺炎手術(shù)與終止妊娠和繼續(xù)妊娠關(guān)系，確保母嬰安全。

妊娠；急性壞死性胰腺炎；孕產(chǎn)婦；死亡

R17

A

妊娠期急性壞死性胰腺炎對(duì)母子生命構(gòu)成威脅，為妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，沈陽(yáng)市近10 年發(fā)生4例妊娠合并急性胰腺炎致孕產(chǎn)婦死亡病例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，27歲，孕28周。因食入過(guò)量的油炸丸子后中上腹疼痛18 h并持續(xù)加重入外科。查體：體溫37.5℃、心率148次/min、血壓113/66 mm Hg、呼吸26次/min。心肺檢查無(wú)異常，上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛。輔助檢查：彩超提示胰腺周?chē)?jiàn)游離液體，深約0.5 cm，胰腺腫大，輪廓模糊。血淀粉酶375 U/L（正常＜115 U/L），尿淀粉酶54 709 U/L（正常＜500 U/L）；胎心170～184次/min，無(wú)早產(chǎn)征象?？紤]行手術(shù)治療終止妊娠，家屬要求保守治療，且不同意用“生長(zhǎng)抑素”治療以免對(duì)胎兒有影響。給予抗炎、抑酸、抑酶等對(duì)癥治療。入院第2天7時(shí)15分，患者病情出現(xiàn)迅速變化，呼吸32次/min、心率140次/min，血壓100～120/60～80 mm Hg?；颊咛幱谛菘饲捌?，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室（ICU），病情穩(wěn)定后，行開(kāi)腹探查術(shù)。開(kāi)腹后有大量灰褐色液體溢出，加上吸出約1 000 mL，胰腺?gòu)V泛壞死，胃壁及腸壁可見(jiàn)皂化斑；術(shù)中取出死嬰1個(gè)，胎盤(pán)胎膜完整取出；清除壞死組織、腹腔廣泛沖洗及放置引流管后關(guān)腹。術(shù)后患者一直處于昏迷狀態(tài)，病情仍持續(xù)惡化，于入院第3天14時(shí)30分搶救無(wú)效臨床死亡。死亡診斷：妊娠28周，急性重癥壞死性胰腺炎，多臟器衰竭。病理檢查報(bào)告：壞死性胰腺炎。

1.2 病例2 患者，23歲，孕29周+4。早餐進(jìn)食油煎餃子，約3 h后持續(xù)疼痛伴嘔吐一夜未緩解，第2天晨起加重，自覺(jué)氣短、口渴、口唇發(fā)紺、胎動(dòng)消失。18時(shí)以“妊娠7月余，持續(xù)腹痛進(jìn)行性加劇24 h”為主訴入外科。入院時(shí)查：體溫38.7℃，心率102次/min，呼吸22次/min，血壓100/50 mm Hg。心肺檢查無(wú)異常，全腹壓痛、反跳痛上腹顯著，墨菲氏征（+）。輔助檢查：彩超提示，右附件囊腫，胎死宮內(nèi)，腹腔積液，脂肪肝。血淀粉酶296 U/L（正常＜115 U/L），尿淀粉酶6 459 U/L（正常＜500 U/L）。診斷：急性壞死性胰腺炎、胎死宮內(nèi)、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、休克。予禁食、補(bǔ)液、抗炎、抑制胰酶分泌等治療，次日12時(shí)患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，19時(shí)婦產(chǎn)科在全麻下行死胎臀位牽引穿顱術(shù)，娩出一男死嬰。術(shù)后血壓120/75 mm Hg、心率160次/min。術(shù)后出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）且一直處于昏迷狀態(tài)，轉(zhuǎn)入ICU病房治療，給予各種支持治療，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。術(shù)后第4天血淀粉酶152 U/L（正常＜115U/L），術(shù)后第5天患者病情持續(xù)加重，下午2時(shí)離院，下午3時(shí)返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院途中死亡。

1.3 病例3 患者，27歲，雙胎妊娠，18周。持續(xù)上腹痛19 h，伴心悸、氣短，就診于急診科。查體：血壓測(cè)不清，心率170次/min，血氧飽和度95%，呼吸20次/min。意識(shí)清楚，劍突下及左側(cè)腹壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張。血淀粉酶：1 255 U/L（正常＜115 U/L）。急請(qǐng)內(nèi)外科會(huì)診，給予對(duì)癥治療。1 h后，患者神志不清，問(wèn)話不答，腹軟，無(wú)明顯肌緊張，血壓測(cè)不清，心率110次/min。行氣管插管，人工呼吸機(jī)維持通氣，給予腎上腺素1 mg、阿托品1 mg、多巴胺20 mg。2.5 h后，患者血壓94/56 mm Hg、心率49次/min、血氧飽和度98%。雙瞳等大正圓，雙瞳直徑3 mm，光反射弱。3 h后二死胎相繼娩出，繼續(xù)實(shí)施搶救。入院7小時(shí)30分臨床死亡。死亡診斷：急性重癥胰腺炎。

1.4 病例4 患者，39歲，孕23周。以“反復(fù)上腹痛半個(gè)月，加重1 d” 為主訴入外科。入院時(shí)查：體溫36.8℃，心率100次/min，呼吸18次/min，血壓111/75 mm Hg。墨菲氏征（-）。輔助檢查：彩超提示胰周包塊、脂肪肝、腹腔積液。診斷為：中期妊娠、泛發(fā)性腹膜炎、急性重癥胰腺炎？給予抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌等治療。入院后完善相關(guān)輔助檢查，急診行“剖宮取胎+胰腺被膜松解+壞死組織清除+沖洗引流術(shù)”術(shù)中剖娩一女死嬰。探查腹腔見(jiàn)大量乳糜樣滲出物，量約2 000 mL，洗凈后見(jiàn)上腹部小網(wǎng)膜囊腔飽滿，網(wǎng)膜內(nèi)可見(jiàn)大量鈣化斑，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，見(jiàn)胰腺邊界模糊，胰腺背膜張力大，沿胰腺上下緣分離胰腺被膜；打開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜，暴露胰頭后方，將胰頭體尾周?chē)荒ね耆山?，清除胰腺壞死組織。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU給予床旁血液灌流治療。檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，血淀粉酶1 489 U/L（正常40～129 U/L）；脂肪酶1 623.8 U/L（正常0～60 U/L），給予對(duì)癥支持治療。術(shù)后第5天，突發(fā)室顫，搶救無(wú)效死亡。死亡診斷：急性重癥胰腺炎。

2 討論

急性壞死性胰腺炎，是消化科的重癥急癥，妊娠可作為急性胰腺炎發(fā)病的因素之一， 妊娠合并急性胰腺炎臨床較少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率約為1/10 000～1/1 000[1]。妊娠合并急性胰腺炎多為輕癥；重癥約占10%～20%，具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，威脅母嬰健康[2]。

本組病例中2例有暴飲暴食病史，短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起乳頭水腫和括約肌痙攣，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液和膽汁排泄不暢引起急性胰腺炎。臨床表現(xiàn)為上腹疼痛持續(xù)加重。4例均由于妊娠中晚期，增大的子宮掩蓋，使胰腺炎的臨床表現(xiàn)不夠典型。沒(méi)有引起患者的重視，而延誤就醫(yī)。妊娠期受雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素及胰島素等多種激素共同影響，體內(nèi)物質(zhì)代謝可發(fā)生各種變化，加之妊娠過(guò)程中過(guò)量的高蛋白和高脂肪飲食，加重肝膽胰負(fù)擔(dān)誘發(fā)急性胰腺炎[3]。4例患者血淀粉酶都升高或同時(shí)伴脂肪酶升高，就醫(yī)時(shí)已出現(xiàn)胰周大量液體滲出、多臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)。

診斷重點(diǎn)：對(duì)妊娠期尤其肥胖、高脂血癥、膽石癥者， 出現(xiàn)不能用妊娠劇吐解釋的頻繁惡心、嘔吐，同時(shí)伴有發(fā)熱，腹膜刺激征時(shí)應(yīng)考慮胰腺炎的可能。常規(guī)查血尿淀粉酶及B超檢查有助明確診斷。

治療及預(yù)后：關(guān)于妊娠合并胰腺炎預(yù)后的研究很少，部分研究認(rèn)為，其預(yù)后與妊娠合并胰腺炎的并發(fā)癥相關(guān)，如彌漫性血管內(nèi)凝血、大量胸腔積液[4]。本文報(bào)告的患者有2例有高脂高蛋白飲食、1例高血脂病史、1例為無(wú)明顯誘因，在發(fā)病后受本人和家庭知識(shí)、態(tài)度等條件限制造成了死亡。分析以上病例，治療關(guān)鍵是把握手術(shù)時(shí)機(jī)， 處理好胰腺炎手術(shù)與終止妊娠和繼續(xù)妊娠關(guān)系。是否終止妊娠應(yīng)在保全母親生命的前提下，根據(jù)胎兒在宮內(nèi)的情況而定。如出現(xiàn)下列情況要適時(shí)終止妊娠：①足月妊娠合并急性胰腺炎者；②急性重癥胰腺炎病人經(jīng)24～48 h治療后，麻痹性腸梗阻加重，出現(xiàn)明顯的流產(chǎn)或早產(chǎn)征象，有宮內(nèi)死胎或胎兒畸形可能時(shí)應(yīng)及時(shí)終止妊娠。如一旦確診為急性出血性壞死性胰腺炎或高脂血癥性胰腺炎，應(yīng)盡早終止妊娠，因?yàn)檫@些疾病可能會(huì)增加孕婦和胎兒的死亡率[5]。

[1] Stimac D, Stimac T. Acute pancreatitis during pregnancy[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23(10): 839-844.

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[3] 程小堯，馬濤．妊娠晚期合并胰腺炎22例臨床分析[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(4)：303-306．

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[5] 孫英冬，王勇，周勇，等．妊娠合并重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)診治：附15例報(bào)告[J]．中國(guó)普通外科雜志，2014，23(3)：376-378．

1672-7185(2015)24-0014-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2015.24.005

（2015-10-20）