楊 柳，李樹茂

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

栗錦遷辨治肺脹五法*

楊 柳，李樹茂

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

肺脹為臨床難癥，屬中醫(yī)“脹病”。栗錦遷教授認為本病多為本虛標實，虛在心腎脾肺，實在肺中，多為痰濁、水飲、瘀血互結而成。并根據(jù)長期的臨床實踐總結出五種治法應用于本病的治療,取得了較好的效果。

肺脹/中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；栗錦遷；中醫(yī)師

肺脹是指多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導致肺氣脹滿，不能斂降的一類病證，屬中醫(yī)“脹病”。肺脹的發(fā)生多因先天稟賦不足或因喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺脹是內(nèi)科常見病、多發(fā)病。西醫(yī)學中慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、老年性肺氣腫等疾病可歸入肺脹。栗錦遷教授是第三批、第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，天津市衛(wèi)生局及全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師。栗錦遷教授[1],業(yè)醫(yī)五十余載，治學嚴謹，學驗俱豐，在內(nèi)科雜病治療方面，療效顯著，積累了豐富的臨床經(jīng)驗[2]，現(xiàn)將其在治療肺脹病方面的經(jīng)驗簡要整理如下：

1 辨證求因

栗師認為肺脹的發(fā)病基礎是久病肺虛，感受外邪乃是其加重因素。其病位在肺，繼而在脾腎，最后累及于心。其證多為本虛標實[3]，虛在心腎脾肺，實在肺臟，多為痰飲、水濕、寒凝、瘀血互結而成。具體而言，可分如下三種：

一為氣虛氣滯，咳喘日久，傷及肺氣，如果病程遷延反復發(fā)作，由肺累腎，于是肺不能夠主氣，以致發(fā)生氣滯，腎不納氣而出現(xiàn)氣郁，清氣難入，濁氣難出，逆于胸中，從而發(fā)生本病。二為水停痰凝，主要病因是肺腎的陽氣不足，水停成濕，聚濕生痰，上停于肺部而成為本病。三為正虛血瘀，患病日久，不僅損傷肺氣，而且因為氣虛無力運血，從而導致瘀血產(chǎn)生。

2 治驗五法

通過長期的臨床實踐，栗師總結出五種治法應用于本病的治療，并根據(jù)病情選擇單用或聯(lián)用各法。

2.1 益氣溫陽法

本病的發(fā)生當以正氣虛弱為本，痰瘀為標，痰飲[4]的產(chǎn)生是陽氣虛衰，不能運化水濕而生，氣虛鼓動無力而使血液運行受阻，外邪的入侵也與肺衛(wèi)不固有關，因而益氣溫陽，扶正固本應堅持始終，可選用生脈散、右歸丸等益氣溫陽之方劑治之。對于肺脹患者之呼吸肌疲勞，可重用紅景天、人參、山藥以提高膈肌收縮力，緩解膈肌疲勞。在痰熱壅肺或陽虛水停這兩個不同階段，處理好清熱化痰與溫腎健脾的關系尤為重要，二者不可有偏廢，而應互相照應，有所側重，力求做到清熱化痰不傷正，溫陽補脾不助邪。

2.2 活血祛瘀法

久患本病者易見口唇紫紺，咳喘嗜睡，皮下瘀斑或舌質青紫者，多伴有低氧血癥，高碳酸血癥，高脂血癥等血液流變學變化。中醫(yī)認為初病在氣，久病入血，及時應用活血化瘀藥如川芎、赤芍、丹參、紅花等，對改善微循環(huán)，改善血流變，擴張血管，改善心肺功能都有益處?！皻鉃檠畮洝?、“氣行則血行”，在活血化瘀的同時，尤其應加重益氣的黃芪、黨參等補氣藥，以達到益氣活血、理氣化瘀的目的。

2.3 清肺化痰法

本病的發(fā)病過程與痰濁有密切的關系，所以化痰是治療本病的重要環(huán)節(jié)[5]。首先分清痰的寒熱，偏寒者治宜辛散化痰理氣，可用半夏、細辛、干姜等；偏熱證治宜清肺化痰，可用瓜蔞、桑白皮、黃芩之類。對于胸悶咳痰不爽者，應選用以理氣化痰之半夏、陳皮、桔梗等為主的方劑，如二陳湯。對心悸、胸痛畏寒者可用薤白、桂枝為主藥的溫通化痰方，如瓜蔞薤白白酒湯。對寒飲阻肺可用苓桂術甘湯通陽化飲，健脾利濕。應該強調的是，在清稀的痰液中只要有黏稠的黃痰，就應定為熱痰，就應以清熱化痰為主，選小陷胸湯。由于化痰藥多為溫燥之品，易傷陰津，所以對氣陰兩虛，痰熱內(nèi)蘊者應注意化痰不傷陰，可選用沙參、浙貝母、款冬花、紫菀、百合等治療。由于肺與大腸相表里，肺氣壅塞往往造成腑氣不通，而腑氣不通又可進一步加重肺失肅降，所以通腑氣對于緩解癥狀和改善預后尤為重要。可分別選用通下、緩下、潤下之藥，如大黃、麻仁、桃仁、杏仁、肉蓯蓉、當歸、何首烏等。

2.4 利水消腫法

本病由于肺氣不足，失于宣肅，不能通調水道，脾氣虛衰不能運化水濕，腎氣不足失于開闔，不能主水，所以在不同的階段均有水液停留的表現(xiàn)，故宜利水消腫，可選用五苓散以化氣行水，也可使用葶藶子等以瀉肺利水，還可以選用益母草、澤蘭等活血利水。肺為水之上源，肺失肅降則水液不布，而葶藶子[6]瀉肺利水的效果明顯，且安全可靠，栗師習慣用量為15 g至30 g。

2.5 和解利濕法

某些肺脹患者急性發(fā)作期可表現(xiàn)為寒熱往來，以午后低熱為主，不思飲食，痰黃而黏，口干不欲飲，舌苔厚膩而黃，甚則罩有一層黏液，這時應考慮為濕熱阻滯，邪伏膜原，當以和解少陽[7]，燥濕清熱為主，可選用小柴胡湯合平胃散加減，宜重用柴胡?！办钚霸诨辉谇?，扶正在調不在補”。若濕熱偏重可選用達原飲加減，注意分清痰濕、濕熱孰輕孰重。

3 臨床體會

3.1 早期防治是關鍵

由于本病尤其是慢性肺源性心臟病的發(fā)生[8]，有較長的形成過程，所以對早期出現(xiàn)感冒、咳嗽等急性呼吸道疾病一定要盡早治療，徹底治療，防止疾病的進一步發(fā)展。在治療中要以清熱解毒，化痰平喘作為重點，可運用魚腥草、膽南星等化痰，或以宣化為主。只有在急性支氣管炎癥被控制的情況下，才能防止慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病的發(fā)生。

3.2 控制感染

慢性肺源性心臟病往往又會由病毒感染引發(fā)，由細菌感染加重而導致痰熱瘀血，病情逐步加重，所以當患者有上呼吸道感染時就應及時給予解表化痰之品，如杏蘇散、止嗽散等。對于咳吐黃痰、痰黏不易咯時，應予清熱化痰如清氣化痰丸。對于某些老年體弱患者還應注意加用一些具有補益作用的中藥如黃芪、沙參、貝母等。對胃納不佳、體質虛弱或惡心嘔吐者可加用香砂六君子湯，以健脾化痰。對呼吸衰竭，遷延不愈者，一方面要宣肺化痰，一方面要補腎納氣可用金水六君煎加減。

3.3 綜合療法，防病傳變

對于肺脹患者不論在急性發(fā)作期還是慢性緩解期都應予以辨證治療，全面提高患者自身的防病抗病能力，對于在急性期如痰熱壅肺，陽虛邪盛的患者均可在治療方中加用黃芪以扶正祛邪[9-11]，對于緩解期患者可加用金水寶膠囊或參芪沖劑以提高自身免疫力，在緩解期還可以考慮三伏貼[12]，以腹式呼吸鍛煉[13]提高肺活量等治療保健方法。同時應注意合理膳食，少食肥甘厚味，以免助濕生痰。

4 典型病案

患者，女76歲。主訴：反復發(fā)作咳喘十余年，近日因外感病情加重?，F(xiàn)病史：近日晨起咳嗽，痰多色黃質黏稠，不易咳出，時有咳血，動則喘促，下肢輕度浮腫，大便稍干，尿少色黃。在某院確診為間質性肺炎，經(jīng)抗感染治療效果不明顯。舌色淡紫，苔白膩稍黃。脈細數(shù)，時有促脈。西醫(yī)診斷：肺氣腫合并感染。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬痰熱內(nèi)阻，腎不納氣。治以清化痰熱為主，佐以補益脾腎。處方：半夏15 g，茯苓30 g，橘紅30 g，桔梗20 g，膽南星10 g，黃芩20 g，前胡15 g，三七6 g，紅參15 g，五味子20 g，山茱萸30 g，補骨脂25 g。 14劑，水煎服，每天1劑。二診：服14劑后痰色白，質清稀呈唾液狀，易咳出，但動則氣喘不減，治當補腎納氣為主，佐以健脾化痰。處方：紅參15 g，五味子20 g，山茱萸30 g，山藥30 g，補骨脂30 g，仙靈脾15 g，茯苓30 g，半夏15 g，紫菀20 g，款冬花20 g，三七6 g，赤芍20 g，川芎20 g，桂枝15 g。 7劑，水煎服，每1劑。并囑口服金水寶，每日做腹式呼吸，以調理之。

按語：患者系慢性支氣管炎患者，每當季節(jié)交替之時發(fā)作，已十余年，現(xiàn)確診為肺氣腫合并感染。經(jīng)口服清熱化痰中藥，以急則治其標，咳痰緩解后，以補腎益氣為主治其本，兼用金水寶肺腎雙補，以腹式呼吸加大肺活量。由于患者堅持用藥，近三四年來，咳嗽、動則喘、咳血等癥狀明顯減輕，感冒次數(shù)明顯減少，生活能夠自理，說明以補腎納氣、健脾化痰、扶正固本是治療慢性阻塞性肺病的大法。因脾主運化，若運化失職，或水濕困脾，濕聚成痰，腎為水臟，腎虛失于氣化則水飲內(nèi)停為痰[15]，又腎虛不能溫煦脾土，則脾虛濕聚為痰，故善治痰者當以補益脾腎為本，若脾腎功能正常，水濕運化循于常道，則舊痰可去，新痰不生，對于提高患者生活質量尤為重要，也再次證明“實喘治痰，虛喘治氣”實為經(jīng)驗之談。

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(編輯 張大明)

1001-6910(2015)10-0041-03 ·名師高徒·

R256.14

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.20

李樹茂，副主任醫(yī)師, lishumao@sohu.com

國家級名老中醫(yī)工作室學術傳承項目

2015-05-20